시장형 실거래가제도 운영 세부기준 변경사항 안내

시장형 실거래가제도 운영 세부기준 변경사항 안내

2010-11-08    황은범 (보험국)     조회: 408

보건복지부에서 2010년 10월 4일 게재한 시장형 실거래가제도 세부 운영기준 중 추가 변경된 사항을 아래와 같이 알려드리오니 참고하시기 바랍니다. 변경사항 1. 기존 계약의 부대조건에 따라 새로운 계약서를 쓰지 않고 계약사항을 일부 변경하는 경우, 기존 계약으로 봄(계약기간 연장은 제외, 운영기준 17페이지 3번 항목) 2) 제도 시행 전 연간 계약을 체결한 후, 제도 시행 후 계약을 연장하는 경우는 신규계약(시장형 실거래가제도 적용대상)으로 보되, '국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률'의 규정에 따라 공개경쟁입찰을 진행하면서 예가 조정의 어려움으로 인해 기존 계약의 부대조건에 따라 계약기간을 일부 연장하는 경우는 기존 계약으로 봄(운영기준 중 17페이지 4번 항목) 붙임 : 시장형 실거래가제도 세부 운영기준 중 일부 변경안

시장형실거래가제도_관련_세부기준(변경안)[1].hwp

 

시장형실거래가제도_관련_세부기준(변경안)[.hwp

 3.그러면 기존 계약 부대조건에 따라 새로운 계약서를 쓰지 않고 계약사항을 일부 변경하는 경우,
기존 계약으로 보는지요?
○ 계약기간을 연장하는 경우를 제외하고는 기존 계약으로 봅니다.
4.시장형 실거래가 제도시행 전에 연간 계약을 체결한 후, 2010.10월 이후 연장계약을 체결한 경우는
시장형 실거래가 적용대상이 되는지요?
○ 2010.10월 이후 계약기간이라는 중요한 내용이 변경되어 새로운 계약이 체결되었으므로
시장형 실거래가 적용대상입니다.
  - 단, 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률의 규정에 따라 공개경쟁입찰을 진행하면서
예가 조정의 어려움으로 인해 기존 계약의 부대조건에 따라 계약기간을 일부 연장하는 경우는
 기존 계약으로 봅니다.

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시장형 실거래가제도 관련 청구방법 안내
※ 시행일자 : 2010년 10월 1일부터
□ 요양급여비용 청구방법,심사청구서?명세서서식 및 작성요령
(고시 제2010-34호, ‘10.6.8)
? 요양급여비용 심사청구서 서식
- ‘청구구분’란 구분자(8) 신설
? 요양급여비용 명세서 서식
- ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란 신설
- ‘청구구분’란 구분자(8) 신설
- ‘변경일’, ‘금액‘ 및 ’요양급여비용총액’란 개정
- ‘본인일부부담금’란 개정(약국만 해당)
? 심사결과통보서, 정산심사내역서 등 요양기관통보 서식
- ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란 신설
? 의약품 구입내역목록표 신고 폐지(고시 제2010-62호, ‘10.8.16)
- 의약품 구입내역목록표(MEDPHA) 삭제(EDI), 의약품 구입내역목록표 파일 삭제(디스켓)
단, 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 신고는 현행유지
□ 요양급여비용 심사?지급업무 처리기준(고시 제2010-35호, ‘10.6.8)
? 서면 심사결과통보서 서식개정
‘청구 약제상한차액총액’ 및 ‘심사결정 약제상한차액총액’란 신설
□ 기본방안
○ 대상 명세서 : 행위별 진료내역 청구명세서(정신과정액 포함)
- 방문당수가, 정액수가, 포괄수가 적용 명세서 및 한방 명세서 제외
○ 청구매체 : 전산청구(EDI, 디스켓), 서면청구 모두 포함
○ 대상 약제 : 요양기관 원내에서 직접조제?투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제
.              (단, 보험등재약만 해당)
○ 대상 보험자종별 : 건강보험, 의료급여
※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외
▶ 1) 적용대상 관련 q&a
1.시장형 실거래가 적용대상(약제상한차액 지급) 기준은 무엇인지요?
○ 2010.10.1일 이후 요양기관에서 최초로 구입계약을 체결하여 구입한 보험등재약제입니다.
- 계약으로 구입한 경우는 계약일자를 기준으로 적용하고 계약없이 구입한 경우는 구입일자를 기준으로
적용합니다.
2.시장형 실거래가 제도시행 전에 연간 계약을 체결한 이후, 상한금액 변동 등으로 인해 2010.10월 이후에
새로운 계약을 한 경우에는 시장형 실거래가 적용대상이 되는지요?
○ 2010.10월 이후 의약품 구입단가라는 중요한 내용이 변경되어 새로운 계약이 체결되었으므로 시장형 실거래
가 적용대상입니다.
- 단, 의약품 상한금액 변경 시 기존계약의 부대조건에 따라 새로운 계약서를 쓰지 않고 계약단가를 조정
하는 경우 기존 계약으로 봅니다.
3.그러면 기존 계약 부대조건에 따라 새로운 계약서를 쓰지 않고 계약사항을 일부 변경하는 경우,
기존 계약으로 보는지요?
○ 계약기간을 연장하는 경우를 제외하고는 기존 계약으로 봅니다.
적용대상입니다.
4.시장형 실거래가 제도시행 전에 연간 계약을 체결한 후, 2010.10월 이후 연장계약을 체결한 경우는
시장형 실거래가 적용대상이 되는지요?
○ 2010.10월 이후 계약기간이라는 중요한 내용이 변경되어 새로운 계약이 체결되었으므로 시장형 실거래가
적용대상입니다.
- 단, 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률의 규정에 따라 공개경쟁입찰을 진행하면서 예가 조정의
어려움으로 인해 기존 계약의 부대조건에 따라 계약기간을 일부 연장하는 경우는 기존 계약으로 봅니다
5.입찰계약만을 계약으로 인한 구매로 보는지요?
○ 입찰계약, 수의계약 등 계약 유형을 가리지 않고 인정합니다.
- 반드시 계약서를 작성한 구매만을 의미하는 것은 아니지만, 향후 구입금액에 대한 소명 시 입증자료가
될 만한 것이 있어야 분란의 소지를 줄일 수 있습니다.
6.계약으로 구입한 경우 계약일자는 어떤 것인가요?
○ 의약품 구입계약을 체결하여 계약서를 작성한 일자입니다.
7.계약일자, 2010.10월 이후 신규계약 여부 등은 어떻게 확인하나요?
○ 추후 요양기관 및 의약품 공급자로부터 ①계약서 또는 ②계약체결일자.계약기간.계약당사자.계약의약품
(코드, 명칭, 단가).계약변경 관련 단서조항 등을 제출받아 확인할 예정입니다.
▶ 2) 청구명세서 서식개정 관련
1.2010년 10월 1일 이후에는 신서식으로만 청구하여야 하나요?
○ 신.구서식 모두 사용가능합니다.
○ 단, 구서식으로 청구한 경우에는 필요 시 차후 약제상한차액을 추가청구하여야 합니다.
2.2010년 10월 1일 이전 진료분도 신서식으로 청구가능한가요?
○ 신서식으로도 청구가 가능합니다.
- 이 경우 반드시 수진자요양급여비용총액을 기재하여야 합니다. 미기재 시 심사가 불가능하여 반송처리
됩니다.
3.의료급여 정신과정액 명세서의 경우에는 약제상한차액 지급대상이 아님에도 약제상한차액관련 사항을 작성
하여야 하는지요?
○ 방문당수가, 정액수가, 포괄수가 적용 명세서 및 한방명세서는 약제상한차액이 지급되지 않습니다.
의료급여 정신과정액명세서 역시 약제상한차액이 지급되지는 않습니다.
다만, 명세서 작성 시 진료내역에 행위에 대한 내역란 약제상한차액과 약제상한차액총액은 기재하셔야
합니다.
▶ 3) 약제상한차액 산정 관련
1.약제상한차액을 산정할 수 있는 약제 범위는?
○ 「약제급여목록 및 급여상한금액표」에 등재된 의약품 중 한약제제를 제외한 의약품만 해당됩니다.
※ 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약은 해당 안 됨
2.원내에서 직접조제?투약한 모든 보험등재약에 대해서는 약제상한차액을 청구할 수 있나요?
○ 청구할 수 있습니다. (○)
3.한약제제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?
○ 청구할 수 없습니다. (×)
4.CT(MRI 또는 PET) 검사시 사용하는 조영제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?
○ 청구할 수 있습니다. (○)
5.요양기관 원내에서 전액본인부담 약제를 직접조제?투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?
○ 청구할 수 없습니다. (×)
6.비급여 약제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?
○ 청구할 수 없습니다. (×)
7.보훈환자에게 100/100본인부담이나 비급여약제를 원내직접조제?투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수
있나요?
○ 청구할 수 없습니다. (×)
8.방문당수가, 정액수가, 포괄수가를 적용하는 경우에도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?
○ 청구할 수 없습니다. (×)
9.약제의 줄번호단위별 약제상한차액 산출방법은?
○ 약제의 상한가와 구입단가와의 차액을 먼저 계산한 후 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지
계산)에 “1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수”로 산출한 금액으로 산정하여야 합니다.
(원미만 4사5입)
10.약제의 줄번호단위별로 산출한 약제상한차액이 0.5원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?
○ 청구할 수 없습니다. (×)
11.약제상한차액총액이 10원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?
○ 청구할 수 없습니다. (×)
12.입원기간 중에 약제의 청구단가는 동일하나 상한가가 변경고시된 경우에는 약제내역을 구분하여야 하나요?
○ 약제의 상한가가 변경시에는 산출한 약제상한차액이 달라지므로 줄번호를 구분하여 작성하고 ‘변경일자’
를 반드시 기재하여야 합니다.
13.요양급여비용총액에서 계산착오가 발생한 경우에는 어떻게 되나요?
○ 약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합한 금액이 요양급여비용총액과 다른 경우에는 심사가
불가능하여 반송처리됩니다.
14.현재, 입원 중인 환자를 부득이하게 타 요양기관에 진료를 의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 원내처방이
발생한 경우 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역을 의뢰한 요양기관에서 일괄청구하고 있음.
이때, 발생한 약제상한차액은 어느 요양기관에서 받아야 하나요?
○ 진료를 의뢰받은 요양기관의 약제로 인해 발생된 약제상한차액이므로 진료를 의뢰받은 요양기관에서
받아야 합니다.
※ 진료비 상호 정산 시 약제상한차액을 포함하여 정산하여야 합니다.
15.서면 청구명세서의 ‘특수장비총액’ 기재 시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로
기재하나요?
○ 약제상한차액을 포함하지 않습니다.
16.서면 청구명세서의 ‘투약료총액 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?
○ 약제상한차액을 포함하지 않습니다.
▶ 4) 약제상한차액 추가청구 관련
1 추가청구 구분자 ‘8’은 어떤 경우에 해당되나요?
○ 당초 청구한 명세서에서 약제상한차액만 누락되어 추가청구하는 경우에 해당됩니다.
2 당초 청구한 명세서에서 약제상한차액과 수가, 치료재료 등이  함께 누락된 경우에도 추가청구 구분자
‘8’을 기재하여도 되나요?
○ 추가청구 구분자 ‘2’로 기재하고 1장의 명세서에 약제상한차액과 누락된 진료내역을 함께 작성합니다.
▶ 5) 본인부담액 산정 관련
1약제상한차액이 포함된 요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하나요?
○ 약제상한차액을 제외한 수진자요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하면 됩니다.
※ 관련근거: 국민건강보험법시행령 제22조제1항
- 약제에 대한 본인부담액은 상한금액 범위내에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용
으로 보아 산정함
2의원에서 65세 이상 환자의 요양급여비용총액이 15,000원을 초과하나 수진자요양급여비용총액이 15,000원
이하인 경우 본인부담액은?
○ 정액 1,500원을 부담하면 됩니다.
3약국에서 처방조제를 받는 경우  65세 이상 환자의 요양급여비용총액이 10,000원을 초과하나 수진자요양
급여비용총액이 10,000원 이하인 경우 본인부담액은?
○ 정액 1,200원을 부담하면 됩니다.
4의약분업예외환자가 병원급 이상 요양기관의 외래에서 원내조제 시 약가총액에 대한 본인부담률을 30%
적용하는 경우(특정기호 : F003 기재) 약가총액은 약제상한차액까지 포함하나요?
○ 약제상한차액은 포함하지 않습니다.
※「3.투약료」항의 약가금액만 해당됨
5진료비(약제비) 계산서?영수증의 진료비(약제비)는 어떤 기준으로 작성해야 하나요?
○ 수진자요양급여비용총액을 기준으로 작성하시면 됩니다.
▶ 6) 의약품 구입금액 산정관련
구입내역 신고가 폐지되었다면 요양기관에서 가중평균가격 산정 등 구입약가에 대한 관리를 하지 않아도
되는지요?
○ 그렇지 않습니다. 구입내역 신고가 폐지된 것일 뿐, “약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준”
에 따라 분기별 가중평균가격을 구입약가로 산정하여 청구단가로 사용하셔야 하므로 의약품 구입약가에
대한 관리는 계속하여 자체적으로 하셔야 합니다.
2약제에 대한 청구단가는 어떻게 산정하는지요?
○ 분기별로 구입한 약제에 대한 구입총액을 구입총량으로 나누어 산출된 가중평균가격으로 산정합니다.
이 가중평균가격이 다음분기 둘째달 초일부터 3개월간 청구단가가 되는 것입니다. (기존과 동일)
3분기별 가중평균가격(구입단가)이 원미만 발생하는 경우는 어떻게 하는지요?
○ 원단위 미만에서 사사오입하여 단가를 산정하되, 1원 미만인 경우 1원으로 산정하시면 됩니다.
4구입수량이 소수점 이하가 발생하는 경우는 어떻게 하는지요?
○ 소수점 이하 셋째자리에서 사사오입하여 소수 둘째자리까지 반영합니다. (기존과 동일)
5해당분기에 구입이 없었던 의약품은 어떻게 청구해야 하는지요?
○ 해당 약제 구입이 발생한 마지막 분기의 가중평균가격으로 청구하시면 됩니다. (기존과 동일)
6이전 구입분의 재고량이 얼마 남지 않아 추가로 구입하고, 이전 구입분의 재고량이 소진된 시점으로
구입단가변경이 가능한지요?
○ 상한금액 인상이나 반품 등의 사유로 재고량이 없어서 새로 구입한 경우에만 구입단가 변경이 가능하고,
변경된 구입단가는 새로운 구매가 이루어진 날부터 적용됩니다.
- 재고량이 있는데 추가로 구입이 이루어진 경우에는 구입단가 변경을 하실 수 없고, 가중평균가격을
적용하셔야 합니다. (기존과 동일)
7기존에 사용하던 약제인데, 예를 들어 2010.10.14일 신규로 계약하고 구입한 경우에는 어떻게 청구하나요?
○ 기존 구입한 약제의 재고량을 모두 소진한 후에 해당 구입단가로 청구하시면 됩니다.
- 해당 구입단가는 가중평균가격 생성 전(2011.1.30)까지 적용되며 2010.10.14일 이후 구입한 약제의
거래내역으로 2010. 4분기 가중평균가격을 생성합니다.
- 상한금액보다 낮은 단가로 구입한 경우에는 약제상한차액[(상한금액-구입단가)×70%]을 추가로
청구할 수 있습니다.
8기존의 규정에 의한 의약품구입내역은 어느 시기의 구입분까지 신고해야 하는지요?
○ 2010.2분기(4,5,6월) 구입분까지 신고하시면 됩니다.
- 최초 구입약제 등 구입단가 변경된 경우는 2010. 9월 구입분까지 신고하셔야 합니다.
9. 2010.10월 이후 구입(계약)이 발생하지 않은 약제는 어떻게 청구하는지요?
○ 기존에 산출된 가중평균가격으로 청구하시면 됩니다. 다만, 이 경우 약제상한차액은 청구하실 수 없습니다.
10. 처음 구입하는 약제라 가중평균가격이 없는 경우는 어떻게 하는지요?
○ 가중평균가 적용 전까지 최초구입한 단가로 청구하시면 됩니다. (기존과 동일)
11. 상한금액이 인상되어 구입단가가 변경된 경우에는 어떻게 하는지요?
○ 상한금액 인상 전 구입분의 재고량이 없어 상한금액 인상 후 새로 구입한 경우 구입시점부터 해당
구입단가로 청구하시면 됩니다. (기존과 동일)
12. 청구프로그램에서 가중평균가격을 산출하는 프로그램이 지원되지 않는 경우는 어떻게 해야 하는지요?
○ 청구프로그램과 연계하여 프로그램을 구현하는 것이 가장 효과적이나, 만일 업체의 프로그램 지원이
불가능한 경우를 대비하여 심평원 홈페이지에 구입내역을 입력하고, 가중평균가격을 산출하여 엑셀로 다운
받는 기능을 제공합니다.
- 그간 제공해 오던 PMB 프로그램으로도 가중평균가격 산출이 가능합니다.
13. 상한금액이 인하되어 가중평균가격이 상한금액을 초과한 경우에는 어떻게 청구하는지요?
○ 가중평균가격이 상한금액을 초과한 경우에는 상한금액이 가중평균가격이 됩니다.

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