중증화상환자 등록제 관련 질의․응답

작 성 자	유소영	작 성 일	2010년 06월 30일 [17:10]
제    목	[공지]중증화상환자 등록제 시행 관련 질의응답 수정 자료 안내
첨    부	100630중증화상산정특례_적용방안_질의응답.hwp 32 KB
내    용	1. 관련근거 : 가. 보건복지부 고시 2010-46호(2010.6.29)                   나. 대병협 보험 2010-283호(2010.6.25) 2. 위 근거와 관련, 2010. 7. 1부터 시행되는 중증화상환자 산정특례 적용에 대한 질의응답 사항 중 추가 및 변경사항을 반영한 질의응답 자료를 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.  붙임 : 질의응답 수정자료 1부.   끝.

 

 

 

□ 관련 규정 및 근거

 「국민건강보험법」제41조

 「국민건강보험법 시행령」제22조제1항 [별표2]

 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(고시)

 

□ 추진배경

 급성기 치료 및 피부재건술 등 고액의 진료비를 부담하여야 하는 중증화상환자의 본인부담률을 인하하여 의료비 부담을 경감

* ’09년 건강보험 보장성확대 관련 전문가 조사결과 : 중증화상이 질환별 접근에서 1위

 

□ 산정특례 적용방안

 (산정특례 적용 및 등록대상) 국민건강보험공단에 등록한 중증화상환자로서 고시에서 정한 상병으로 진료를 받은 경우

 

- 고시에서 정한 중증화상으로 ’10.7.1 이전부터 계속해서 화상관련 치료를 받고 있으면 산정특례 적용대상으로 건강보험공단에 등록할 수 있음

 (산정특례 범위) 중증화상 치료 및 화상으로 인해 발생하는 합병증 포함

 (시행일) 2010년 7월 1일

 (산정특례 기간) 중증화상환자 등록일*로부터 1년

시기	산정특례 기간
’10.7.1이전부터 고시에서 정한 중증화상진료를 받고 있는 경우	’10.7.1.을 등록일로 하여 여 1년간 적용
등록 유예기간(’10.7.1~10.31) 중 최초 진단․치료가 이루어진 경우	30일을 경과하더라도 최초 진단일을 등록일로 하여 1년간 적용
’10.11.1이후 최초진단일로부터 30일 이내 등록하는 경우	최초 진단일을 등록일로 하여 1년간 적용
’10.11.1이후 최초진단일로부터 30일 이후 등록하는 경우	등록한 날을 등록일로 하여 1년간 적용

 중증화상의 범위

 

- 화상의 깊이와 체표면적을 동시에 파악하여 판단

 

- 체표면적이 좁은 국소부위는 깊이만 적용, 체표면적을 측정하기 곤란한 흡입화상, 내부장기화상은 깊이․면적불문하고 적용

* ‘중증화상’에 대한 정해진 세부 기준은 없음. 화상학회․전문의 등 의견 수렴을 통해 중증화상 범위 설정

 

<중증화상 세부적용 내용>

적용대상	적용코드
	깊 이	체 표 면 적
▪ 2도 이상이면서체표면적 20%이상인 경우	-T20.2 머리 및 목 2도 화상 -T21.2 몸통의 2도 화상 -T22.2 어깨팔의 2도 화상 -T23.2 손목 및 손의 2도 화상 -T24.2 엉덩이 및 다리의 2도 화상 -T25.2 발목 및 발의 2도 화상 -T30.2 상세불명의 2도 화상	T31.2〜T31.9 (신체표면의 20%이상)
▪ 3도 이상인 경우체표면적 10%이상인 경우	-T20.3 머리 및 목 3도 화상 -T21.3 몸통의 3도 화상 -T22.3 어깨팔의 3도 화상 -T23.3 손목 및 손의 3도 화상 -T24.3 엉덩이 및 다리의 3도 화상 -T25.3 발목 및 발의 3도화상 -T30.3 상세불명의 3도화상	T31.1〜T31.9 (신체표면의 10%이상)
▪기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부․수부․족부․성기 및 회음부․ 눈 및 각막 등 안구화상이 2도 이상인 경우	-T20.2〜20.3 머리 및 목 2․3도 화상 -T21.2～21.3 몸통의 2․3도 화상 (몸통 중 성기 및 회음부만 해당) -T23.2〜23.3 손목 및 손의 2․3도 화상 -T25.2〜25.3 발목 및 발의 2․3도화상 -T26.0〜26.4 눈 및 부속기 화상
▪흡입화상, 내부장기화상인 경우(깊이 및 체표면적 불문)	-T27.1〜27.3 호흡기도의 화상 -T28.1〜28.3 기타 내부기관의 화상

 

 등록절차

 

- 구비서류 : 담당의사가 자필 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 1부

 

- 신청방법

 

▪환자 또는 대리인이 공단에 등록 신청(방문, 팩스, 우편)

 

▪요양기관이 대행하여 EDI 신청 가능('10.11.1.이후 가능)

※ 팩스 접수의 경우 신분증 사본 첨부

 

- 등록여부 확인절차

 

▪’10.7.8.까지 : 전원 등으로 등록여부 확인이 필요한 경우 요양기관에서 신청접수한 공단지사 및 공단본부로 확인

 

▪’10.7.9.이후 : 건강보험공단 요양기관 정보마당 산정특례 자격확인에서 등록여부 확인가능

 

□ 중증화상 등록제 시행관련 협조사항

 

 (요양기관) 대상자 등록을 위한 ‘건강보험 산정특례 등록신청서(양면)’ 서식 비치

- 계속 진료 중인 환자의 경우 유예기간동안 등록이 이루어질 수 있도록 협조

 

 (공단․요양기관) 중증화상환자에 대한 등록신청 적극 홍보 및 환자 편의제공

 

- 유예기간 중 불이익을 받는 사례가 없도록 적극 홍보하여 민원 발생 최소화

<참고> 중증화상환자 등록제 관련 질의․응답

 

Q1.

중증화상환자의 산정특례대상은?

 

 국민건강보험공단에 등록한 중증화상환자(의료급여대상자 포함)로서 고시에서 정한 상병으로 진료받은 경우

※ 고시에서 정한 중증화상으로 ’10.7.1 이전부터 계속해서 화상관련 치료를 받고 있는 자는 최초 진단자료를 근거로 등록할 수 있음

※ 의료급여대상자에 대한 자세한 사항은 추후 별도 안내 예정(문의 : 기초의료보장과 ☎ 02-2023-8257)

 

Q2.

중증화상환자의 등록기간 및 추가 등록 적용기준은?

 

 등록 후 특례적용기간은 확진일 또는 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 상병으로 해당진료를 받은 경우 적용함.

 

- 1년을 경과하여 추가적인 반흔구축성형술 및 식피술, 국소피판술 등의 화상진료가 지속되는 경우에는 진료담당의사의 의학적 판단하에 6개월 재등록 신청이 가능함. 이 경우 종료 시점으로부터 1개월 이내에 추가 등록하여야 종료시점부터 연장 적용함

 

Q3.

중증화상환자 산정특례 적용시기 및 등록일 산정방법은?

 

 적용시기 : '10. 7. 1.

※ '10. 7. 1. ～ '10.10.31.까지는 EDI 신청 불가

 

 고시에서 정한 중증화상(깊이 및 체표면적)으로 최초진단일(진단․확진일) 부터 적용함.

예시) A병원에서 입원 중에 중증화상 진단 후 B 병원으로 전원한 경우 최초진단시 상병코드에 따라 적용함. (A병원 중증화상 진단일부터 적용)

❍ 등록유예기간('10. 7. 1～10. 31) 중에는 등록여부와 상관없이 등록환자로 간주하여 적용하나 유예기간 종료 후에는 등록자에 한하여 특례대상임.

 

- ’10. 7. 1이전부터 고시에서 정한 중증화상관련 치료를 계속받고 있는 자가 등록하는 경우 : ’10. 7. 1일부터 적용

 

- 등록유예기간 중 최초 진단․치료가 이루어진 경우 : 30일을 경과하더라고 최초 진단일(확진일)로부터

 

- ‘10. 11. 1이후에는 확진일로부터 30일 이내 등록시 최초진단(확진)일을 등록일로 하고 30일 이후 등록시에는 등록일부터 적용(다만, 입원기간내에 신청하는 경우에는 30일을 경과하더라도 최초진단․확진일을 등록일로 함)

 

Q4.

[별표3]의 구분 3) “기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부, 눈 및 각막 등 안구화상”의 특례 적용방법은 ?

 

❍ 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부는 체표면적 불문, 깊이기준으로 2도 이상인 경우와 눈 및 각막 등 안구화상인 경우에 적용함.

 

❍ 다만, 의사의 의학적 판단에 의하여 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 미치는 경우에 한하여 적용함

 

※ (예시1) 수부, 족부 등의 화상인 경우 기능이나 일상생활에 지장을 주지 않는 경우에는 특례대상에서 제외

 

※ (예시2) 안구화상의 경우 눈꺼풀이 감기지 않아 수면 등 일상생활에 지장이 있는 경우 특례대상

 

※ (예시3) 안면부화상으로 저작곤란이 있어 일상생활에 지장이 있는 경우 특례대상

 

Q5.

[별표3의 구분3]의 안면부, 수부, 족부의 범위는 어디인가?

 

❍ 안면부 : 귀바퀴를 포함하여 얼굴 안쪽으로부터 목을 제외한 턱밑 부위까지를 포함 ※기 행정해석(보험급여과-87호, ‘09.1.08)내용과 동일

❍ 수부 : 손 및 손목

❍ 족부 : 발 및 발목

 

Q6.

청구시, 중증화상환자의 상병 적용기준?

 

❍ 고시에서 정한 상병코드를 주상병으로 중증화상관련 진료가 이루어진 경우로서 중증도(깊이 및 체표면적) 조건이 모두 해당되어야 하며, 중증화상코드는 화상으로 최초 진단(확진)시 상병코드를 적용함

 

❍ 깊이는 주상병으로, 체표면적은 부상병으로 기재함.

 

- 화상범위가 여러 부위인 경우에는 화상범위가 넓거나 중요도가 높은 상병순으로 기재함.

 

※ 예시1) 체표면적 20% 이상이면서 2도 이상인 경우

→ 상병코드 : T20.2(주상병) and T31.2(부상병)

 

※ 예시2) 몸통이 2도 이상이면서(T21.2) 체표면적 18% + 어깨팔이 2도 이상이면서(T22.2) 체표면적 9% , 흡입화상

→상병코드 : T21.2(주상병) and T31.2(부상병) (체표면적 총 27%)

T22.2, T26.2

❍ 회복단계 중에도 등록기간 중에는 최초진단시 상병[주상병(깊이), 부상병(체표면적) 및 해당 특정기호]을 기재함

 

 

Q7.

중증화상환자의 등록시와 급여청구시 적용코드 및 특정기호 기재에 있어서 차이점이 있는지?

 

❍ (등록시) 2개 이상의 상병코드 및 특정기호가 있을 경우에도 대표적인 상병코드 및 특정기호만 기재하고 등록

 

❍ (청구시) 최초 진료시(등록시) 환자 상태가 특정기호 2개 이상에 해당되는 경우

- (특정기호) 최초 진료시(등록시) 환자상태 특정기호를 모두 기재

※ (예) 최초 진단시 머리포함 상반신이 2도이상이면서 20%이상에 해당되고 흡입화상인 경우에는 V247, V249, V250을 모두 기재

 

- (상병코드) 화상범위가 넓거나 중요도가 높은 상병을 주상병으로 적으며, 회복단계에 따라 실제 진료가 이루어지는 상병코드는 부상병으로 기재

※ (예) 최초 등록시 T21.2(2도이상) & T31.2(체표면적 20%)로 등록하였으나, 이후 치료과정 중 1도이상 체표면적 15%, 10% 등으로 변하는 경우 청구시 기재사항

→ 최초 등록사항을 주상병으로 하고 그 이후 변화된 적용코드를 부상병으로 청구

 

 

Q8.

중증화상환자‘건강보험 산정특례 등록신청서’작성요령은?

 

❍ 진단방법 ① ～ ④에 해당되는 경우 해당항목에 체크(⑤는 체크하지 않아도 됨)하고 확진서명

  ❍ 진단방법 ① ～ ④에 해당되지 않는 경우 ⑤에 체크하고 산정특례대상으로 등록해야 하는 진단하는 사유 기재

□ 기타 산정특례질환
□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학적/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 ☑ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
	※ 산정특례대상으로 등록해야 하는 진단사유 기재

 

Q9.

중증화상환자의 등록 및 등록번호 부여체계, 급여비용 청구시 등록번호 기재 방법은?

 

❍ 신청서 접수 후 산정특례 등록자프로그램에 따라 전산에 등록하는 것으로 별도의 등록증을 교부하지 않음

 

❍ 산정특례 등록 통보 방법 : E-mail, SMS(문자서비스)

※ 2가지 모두 없는 경우 연락 가능한 전화번호 기재 또는 공단으로 전화 확인

 

❍ 산정특례 등록여부 확인(’10.7.9이후) : 건강보험공단 요양기관 정보마당 산정특례 자격확인에서 등록여부 확인가능

※ '10.7.8까지는 유선으로 신청 접수한 공단지사 및 공단본부(02-3270-9386)로 확인

❍ 등록번호 부여체계

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―

구분

발행연도

일련번호

➡ 구분코드 : 암(01), 희귀․난치성질환자(05), 중증화상(09)

 

❍ 급여청구시 등록번호 기재 : 등록 유예기간('10.7.1.~10.30) 중에는 등록번호 미기재시에도 청구 가능하나,

 

- 유예기간에 최초 진단․치료가 발생한 환자, 계속 진행중인 환자는 유예기간에 등록을 할 수 있도록 요양기관의 협조요청

 

Q10.

입원중인 환자의 제도 시행일 전․후 본인부담률 적용방법은?

 

❍ 제도 시행일 이전부터 중증 화상진료로 입원 중이었던 환자의 경우 제도 시행일 이전은 종전 부담률로, '10.7. 1.부터는 5%로 적용(전․후로 분리청구)

 

- 입원중인 환자의 최초 진단시 상병코드를 기준으로 적용

※ DRG의 입원진료분의 경우 입원개시일이 ‘10.7.1일 이후인 경우 적용

 

Q11.

중증화상환자의 합병증의 범주는?

 

❍ 고시에서 정한 중증화상코드를 주상병으로 진료하면서 관련된 직접적인 합병증을 포함하며, 청구시 상병기재원칙에 의하되 중증화상코드가 반드시 기재되어야 함.

※ '10.7.1이전부터 계속 진료중인 환자의 제도시행일(7.1) 이후 발생한 재활치료, 반흔 제거, 관절구축도 포함됨

 

Q12.

중증화상진료시 타상병진료분 적용여부?

 

❍ 입원중 동일 진료과목의사(외래의 경우 동일진료의사)에게 해당상병과 동시에 진료받은 경우 특례대상이며, 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구대상임.

 

Q13.

타상병진료시 부수적으로 중증화상진료가 수반되는 경우?

 

❍ 타 상병진료가 주로 이루어지면서 부수적으로 중증 화상진료가 이루어지는 경우에는 중증화상 진료분에 한하여 본인부담률 5% 적용(분리청구)

 

 

Q14.

중증화상환자 특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법은?

 

❍ 청구소멸시효기간 (3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처치(암등록환자, 희귀난치성질환자와 동일)

 

Q15.

고가특수의료장비 촬영시 적용여부는?

 

❍ 중증화상 관련 진료로 인한 CT 등 고가특수의료장비 촬영시 특례적용대상임.

 

Q16.

가정간호 산정특례 적용여부?

 

❍ 중증화상 관련진료로 인한 가정간호시 특례적용대상임.