등록 종료에 따른 암환자 산정특례 운용방안 안내

작 성 자	유소영	작 성 일	2010년 08월 02일 [16:35]
제    목	[보험2010-340호]등록 종료에 따른 암환자 산정특례 운용방안 안내
첨    부	보험2010-340호_등록종료암환자산정특례운용방안안내_시행_20100802.hwp 74 KB 100730등록기간종료에따른암환자산정특례운용방안.hwp 64 KB
내    용	1. 관련근거 : 보건복지부 보험급여과-1511호(2010.7.30) 2. 위 근거와 관련, 보건복지부는 2005년 9월부터 암환자로 국민건강보험공단에 등록한 환자에 대해 5년간 본인일부부담을 경감하는 「본인일부부담금 산정특례 제도」를 시행하고 있습니다.  3. 이와 관련하여 오는 8월 31일부터 5년 등록이 만료되는 환자는 본인일부부담 산정특례 적용이 원칙적으로 종료되며, 붙임의 등록기준에 해당하는 환자들은 등록종료 1개월전부터 등록이 가능함을 알려왔기에 안내하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.  붙임 : 시행문 및 등록기간 종료에 따른 암환자 산정특례 운용방안.   끝.

 

 

 

등록기간 종료에 따른 암환자 산정특례 운용방안

Ⅰ. 암환자 산정특례 개요

 

 (지원내용) 암으로 확진을 받아 등록한 암환자가 5년간 암 상병으로 진료를 받은 경우 본인부담 5%만 적용

 

 (지원범위) 외래․입원진료(질병군 입원진료, CT․MRI․PET 및 약국포함)와 관련 합병증까지 5%적용

 

- 암 및 합병증 진료는 산정특례 적용대상이나, 암과 전혀 관련성없는 타 상병 진료는 산정특례 대상이 아님

 

- 다만, 암과 관련없는 타상병의 경우에도 동일의사(외래)․동일진료과목(입원)에서 암과 동시에 진료를 받은 경우에는 별도 구분이 어려워 산정특례 대상으로 적용함

 (미등록 암환자 지원) 암 진료시에 20% 적용,

추적검사를 위한 고가의료장비비용은 제외, 합병증만 치료할 경우 제외

 

Ⅱ. 5년 만료자 등록대상 및 방법

 (등록종료) 등록한지 5년이 만료되면, 산정특례 적용은 자동 종료

 (등록기준) 5년이 종료된 시점에서

①잔존암, 전이암이 있거나 ②추가로 재발이 확인되는 경우

③ 수술, 항암․호르몬․방사선 치료나 항암제를 계속하여 복용 중인 경우

※ 암학회, 외과학회, 내과학회 의견수렴을 거쳐 등록기준을 마련함

 (신청기간) 5년 만료되기 1달 전부터 신청 가능

※ 8월 31일 종료자는 8월 1일부터 신청가능

 (등록절차)

 

- 구비서류 : 담당의사가 자필 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 1부

 

- 신청방법 : 환자 또는 대리인이 공단에 등록 신청(방문, 팩스, 우편), 요양기관이 대행하여 EDI 신청 가능

 

 (등록일 산정방법)

 - 종료 전에 등록을 신청한 자는 만료일의 익일을 등록일로 산정

 - 계속 치료 중이거나 항암제를 복용 중인자가 만료일 이후 신청한 경우 신청일을 등록일로 산정

 - 만료일 이후, 추적검사 중 암 재발을 확인하는 경우는 확진받은 날부터 등록일로 산정

 

Ⅲ. 협조사항

 

 (공단) ’05년 등록 암환자에게 산정특례 적용기간․자동종료 됨을 안내, 종료이후 기준에 따라 등록이 가능함을 안내․홍보 필요

 

 (요양기관) 암환자 본인일부부담 산정특례 신청이 원활하게 이루어질 수 있도록 협조

등록기간이 종료된 환자의 암환자 등록 관련 질의․응답

 

Q1.

5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?

 

 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.

 

- 등록기간이 종료 이후에는 전체요양급여비용의 30~60%(외래), 20%(입원)를 본인일부부담 하여야 합니다.

 

 다만, 5년 종료시점에 암 조직이 있거나(잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인된 경우), 방사선․항암치료 호르몬을 받고 있는 자는 새롭게 등록신청을 하여 산정특례 적용을 받으면 됩니다.

 

Q2.

종료일 이후에만 신청 가능한가요?

 

 종료 1개월 전부터 신청이 가능합니다.

 

Q3.

종료 이후 신청한 암환자는 산정특례 적용기간은 몇 년입니까?

 

 등록일로부터 5년입니다.

 

Q4.

암 조직이 소멸되어 치료, 항암제 복용은 하지 않고 계속 추적검사 중이면 등록이 가능한가요?

 

 암환자 산정특례제도는 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다.

 

 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 항암제․방사선․항암치료 호르몬을 받고 있지 않고 재발․전이여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우는 제외됩니다. 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에도 제외됩니다.

 

Q5.

재신청자의‘건강보험 산정특례 등록신청서’작성요령은?

 

❍ ‘건강보험 산정특례 등록신청서’ 작성․제출하시고

 

- 진단방법 ① ～ ⑥에 해당되는 경우 해당항목에 체크하고 확진서명하시면 됩니다.

 

- 재검사를 시행하지 않아도, 항암제․방사선치료․항암치료 호르몬 치료중인 대상자는 ⑦번 기타에 체크한 후 ‘항암제 치료중’, ‘방사선 치료중’, ‘항암치료 호르몬 치료 중’으로 기재하시면 됩니다.

□ 암

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )

 

Q6.

등록이 종료되기 1개월 이내에 신청한 환자는 등록여부를 어떻게 확인하나요?

 

❍ 산정특례 등록 통보 방법 : E-mail, SMS(문자서비스)

 

❍ 산정특례 등록여부 확인 : 건강보험공단 요양기관 정보마당 산정특례 자격확인에 서 등록여부 확인가능

※ 종료일까지 기 등록번호로 보여줌. 종료에 따라 신청한 자는 ‘종료 후 신청 등록완료’라는 문구로 확인 가능

 

❍ 등록번호 부여체계 : 새로운 등록번호 생성

 

Q7.

기 등록된 자로 입원중인 환자가 등록종료 1달 이내에 신청한 경우 요양기관에서 등록번호 기재방법은?

 

❍ 기 등록자가 2010.8.27~9.5일까지 입원 기간 중 ’10.8.29일 등록기준에 부합하여 새로 등록하였다면

 

- 등록번호를 부여받은 대상자는 입원 청구시 새 등록번호를 기재하여 청구하시면 됩니다.

 

Q8.

5년 종료된 대상자의 경우 미등록암환자(V027)로 청구할 수 있는가?

 

❍ 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됨

❍기존과 동일하게 암으로 확진되었으나 등록신청이 안된 대상자에 한해 V027 청구

* 재발․전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사하는 경우와

  암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에는 제외

 

Q9.

종료이후 등록시 적용례 등

 

❍ 두경부 양성종양으로 잔여종양이 있는 상태에서 항암치료법이 크기․변화 등을 관찰 중인 경우 ⇒ 암 조직이 남아있는 상태로 등록대상

 

❍ 혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발없이 외래에서 follow up하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우 ⇒ 암조직은 없고 항암치료가 아닌 경우로 등록대상에서 제외

 

❍ 종료이전 항암치료 완료 이후 면역저하 등으로 발생한 Neutropenia 등의 경우 ⇒ 합병증 관련 치료는 등록대상에서 제외

 

❍ 호르몬치료의 경우 적극적인 항암치료인 유방암 호르몬치료는 등록대상이지만, 갑상선 전절체후 호르몬치료는 등록대상이 아님

 

10.

그 외 적용 기준

 

❍ 상기 질의․응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 산정특례환자의 적용기준과 동일함