고시2009-216호 2009.12.1적용

 

(제2009-216호)개정고시문.hwp

 

보건복지가족부 고시 제2009 - 216호

 

 

국민건강보험법 시행령 제24조제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제2항 내지 제4항, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항․제3항에 의한 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”(보건복지부 고시 제2009-198호, 2009. 10. 30)를 다음과 같이 개정․고시합니다.

 

2009년 11월 30일

보건복지가족부장관

 

 

 

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정

 

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 별지와 같이 개정 고시한다.

 

부 칙

 

이 고시는 2009년 12월 1일부터 시행한다. 다만, 제3편 요양병원 급여목록 및 상대가치점수는 2010년 4월 1일부터 시행한다.

[별지]

 

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정

 

제1편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수

 

분류번호	코드	분 류	점수
		[감염증 혈청 검사]
나-478	CZ392	A군 연쇄상구균 신속동정검사 Rapid Identification Test for Group A Streptococcus	70.31

제2부 제2장 검사료 제1절 검체 검사료 중 분류항목 ‘나-478 A군 연쇄상구균 신속동정검사’를 다음과 같이 신설한다.

 

 

제2부 제2장 검사료 제3절 기능 검사료 중 분류항목 ‘나-630-1 소음환경하 어음인지력 검사’ 외 1항목을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류	점수
		[평형 및 청각 기능검사]
나-630-1	F6301	소음환경하 어음인지력 검사 Hearing In Noise Test	167.83
		[생식, 임신 및 분만]
나-730-1	E7301	정자정밀형태검사 Sperm Strict Morphology Test 주 : 1. 정자의 형태를 엄격한 기준(Kruger Criteria 등)에 따라 현미경으로 정밀하게 관찰 및 분석한 경우에 산정한다. 2. 정액검사는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.	157.29

 

 

제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료 중 분류항목 ‘자-131-2 내시경적 냉동치료 [기관(지) 및 폐 종양]’을 다음과 같이 신설하고, ‘자397 전립선 온열요법’ 중 ‘주 2’를 삭제한다.

분류번호	코드	분 류	점수
		[기관, 기관지 및 폐]
자-131-2	O1318	내시경적 냉동치료 [기관(지) 및 폐 종양] Endoscopic Cryotherapy [Tracheal, Bronchial, Lung Tumor]	2,828.57

 

 

제2부 제10장 치과 처치․수술료 제2절 수술 후 처치, 치주조직의 처치 등 중 분류항목 ‘차-39 치면열구전색술[1치당]’을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류	점수
차-39	U2390	치면열구전색술 [1치당] Fissure Sealing 주: 1. 재료대(전색제 비용 포함), 러버댐 장착료 및 재도포비용은 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 2. 만8세 미만의 소아에 대하여 소정점수의 30%를 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 3으로 기재)	305.58

 

 

 

 

제2부 제14장 한방 시술(施術) 및 처치료(處置料) 제1절 시술료(施術料) 중 분류항목 ‘하-70-가’외 2항목을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류	점수
하-70	40700 40701 40702	온냉경락요법 주: 1. 요양기관의 침구실 등에서 한의사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다. 2. 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다. 3. 가, 나, 다 각 항목을 동시에 실시한 경우에는 한 가지만 산정한다. 가. 경피경근온열요법 나. 경피적외선조사요법 다. 경피경근한냉요법	10.32

 

 

제3부 행위 비급여 목록 제2장 검사료 제1절 검체검사료 중 분류항목 '노-214 항뮬러관호르몬 [불임, 폐경]‘을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류
		[내분비 검사]
노-214	CZ214	항뮬러관호르몬 [불임, 폐경] Anti-Mullerian Hormone

 

 

제3부 행위 비급여 목록 제2장 검사료 중 ‘노-392 A군 연쇄상구균 신속동정검사’는 삭제한다.

 

 

제3부 행위 비급여 목록 제14장 한방 시술 및 처치료 중 제1절 시술료(施術料) 중 분류항목 '허-2 한방물리요법’ 을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코 드	분 류
		제1절 시술료(施術料)
허-2	49020	한방물리요법 (경피경근온열요법, 경피적외선조사요법 및 경피경근한냉요법 은 제외)

 

 

 

제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수

 

제3부 질병군 분류번호 결정요령 중 [별표9]를 다음과 같이 추가한다.

 

 

[별표 9] 외과계 시술

 

3. 처치 및 수술

코드	분류번호	분 류
O1318	자-131-2	내시경적 냉동치료 [기관(지) 및 폐 종양]

 

 

제3편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수

 

제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 4. 라.의 ‘(2),(3),(4)’ 및 마.의 ‘(2),(3),(4),(5)’를 다음과 같이 하고, ‘사’ 및 ‘아’를 신설한다.

 

라. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제

 

(2) 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수(환자 수 대 의사 수의 비)에 따라 의사인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 5등급으로 구분하며, 1등급에 해당하는 요양병원은 내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과 전문의 수가 50% 이상인 경우와 50% 미만인 경우로 구분한다.

(가) 1등급 - 35:1이하인 경우

(나) 2등급 - 35:1 초과 40:1 이하인 경우

(다) 3등급 - 40:1 초과 50:1 이하인 경우

(라) 4등급 - 50:1 초과 60:1 이하인 경우

(마) 5등급 - 60:1 초과인 경우

(3) 환자 수는 낮 병동 입원 환자를 포함한 요양병원 입원환자 전체를 말하며, 다만, 중환자실 입원환자는 제외한다.

 

(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.

 

(가) 1등급

․ 전문의 수가 50% 이상인 경우 : 요양병원 입원료 소정점수의 20% 가산 (기본코드 네 번째 자리에 9로 기재)

․ 전문의 수가 50% 미만인 경우 : 요양병원 입원료 소정점수의 10% 가산(기본코드 네 번째 자리에 1로 기재)

(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 네 번째 자리에 0으로 기재)

(다) 3등급 : 요양병원입원료 소정점수의 15% 감산(기본코드 네 번째 자리에 3으로 기재)

(라) 4등급 : 요양병원입원료 소정점수의 30% 감산(기본코드 네 번째 자리에 4로 기재)

(마) 5등급 : 요양병원입원료 소정점수의 50% 감산(기본코드 네 번째 자리에 5로 기재)

 

마. 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제

 

(2) 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수(환자수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 8등급으로 구분한다.

 

(가) 1등급 - 4.5:1 미만인 경우

(나) 2등급 - 4.5:1 이상 5:1 미만인 경우

(다) 3등급 - 5:1 이상 5.5:1 미만인 경우

(라) 4등급 - 5.5:1 이상 6:1 미만인 경우

(마) 5등급 - 6:1 이상 6.5:1 미만인 경우

(바) 6등급 - 6.5:1이상 7.5:1 미만인 경우

(사) 7등급 - 7.5:1 이상 9:1 미만인 경우

(아) 8등급 - 9:1이상인 경우

 

(3) 환자 수는 낮 병동 입원 환자를 포함한 요양병원 입원환자 전체를 말하며, 다만, 중환자실 입원환자는 제외한다.

 

(4) 간호인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.

 

(가) 1등급 : 요양병원 입원료 소정점수의 60% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)

(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 50% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 2로 기재)

(다) 3등급 : 요양병원입원료 소정점수의 35% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 3으로 기재)

(라) 4등급 : 요양병원입원료 소정점수의 20% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 4로 기재)

(마) 5등급 : 요양병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 다섯 번째 자리에 0으로 기재)

(바) 6등급 : 요양병원입원료 소정점수의 20% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 6으로 기재)

(사) 7등급 : 요양병원입원료 소정점수의 35% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 7로 기재)

(아) 8등급 : 요양병원입원료 소정점수의 50% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 8로 기재)

(자) 다만, 환자 수 대 간호사 수의 비가 18:1을 초과하는 경우 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원은 요양병원 입원료 소정점수의 15%를 감산한 점수로 산정하며, 6등급 내지 8등급에 해당하는 요양병원은 해당등급 감산율에 10%를 추가 감산하여 산정한다.(기본코드 세번째 자리 6으로 기재. 다만, 정액수가 요-1 내지 요-7 가~라에 대해서는 기본코드 3번째 자리를 5,6,7,0으로 구분한다.)

(차) 6등급에 해당하는 요양병원 중「소득세법」시행규칙 제7조 제4호에 의한 의료취약지역에 소재한 요양병원은 (바) 및 (자)의 규정에도 불구하고 입원료 소정점수의 5% 감산을 적용한다.(기본코드 네 번째 자리에 8로 기재, ‘12.12.31까지 적용)

 

(5) 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상인 경우는 1일당 2,000원을 별도 산정한다.

(코드는 의과 AB001, 한방 15001)

 

사. 필요인력 확보에 따른 별도 보상제

 

(1) 직전분기 당해 요양기관에 약사가 상근하고, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우, 일당 1,710원을 별도 산정한다. 다만, 약사는 환자수가 200명 미만인 경우, 약사가 주 16시간 이상 근무한 경우에도 산정할 수 있다.(코드는 의과 AB002, 한방 15002)

 

(2) 필요인력의 경우, 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실, 임상병리실, 방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여 산정할 수 있다.

 

아. 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 환류

위 ‘라∼사’의 규정에도 불구하고 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가 영역이 전체 하위 20%이하에 해당하는 요양병원은 평가 결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘라’ 및 ‘마’의 입원료 가산과 ‘사’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다.(단, 동 규정은 2011년 평가 결과 발표분부터 적용한다.)

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