고형암의 병기결정와 치료

 

고형암의 병기결정와 치료

강남성모병원 종양내과 강진형

어떤 암 종의 경우 암을 조기에 발견하는 것이 치료결과에 영향을 미칠 수 있으며, 암이 발견될 때 의사는 그것이 어떤 형태인지와 얼마나 빠르게 자라는지를 결정하게 된다. 또한 암 세포가 암 근처의 정상조직을 침범하거나 체내의 다른 부분으로 퍼져나갔는지(전이)를 결정한다.

생검 (biopsy)  암의 존재를 진단하기 위해서 의사는 현미경 하에서 병소 조직의 샘플을 관찰해야 한다. 초기증상, Pap test, 유방특수 x-선사진, PSA 검사, 대변 잠혈검사 등이 암의 존재 가능성을 시사할 경우 의사는 반드시 조직 생검을 실시해야 하며, 이는 현미경적 검사를 위해 조직의 작은 조각을 외과적으로 절제하는 것을 말한다.(예. 백혈병의 경우 약간의 혈액샘플을 위와 같은 목적으로 이용) 현미경 검사를 통하여 의사는 종양이 실제로 존재하는지, 만약 존재한다면 그것이 악성인지 양성인지를 알려주게 된다.

현미경 검사에서 암세포의 모양  종양조직의 암세포는 현미경 검사에서 특징적인 모양을 보인다. 의사가 관찰하게 되는 특징은 분열하는 세포의 수적 증가, 다양한 핵의 크기와 모양, 세포 크기와 모양의 변화, 특징적인 세포 모양의 소실, 정상 조직 배열의 소실, 불확실한 종양의 경계 등이다.

 

암의 등급 (tumor grading) 현미경 검사는 암의 성질과 치료에 대한 반응에 관한 정보를 제공한다. 비정상적인 세포가 많이 출현하고 분열하는 세포수가 많은 종양은 정상적인 모습을 보이는 세포를 가지는 암에 비해 보다 빠른 속도로 증식하며, 다른 장기로 보다 빈번하게 퍼지고, 치료에 대한 반응이 떨어지는 경향을 보인다. 의사들은 현미경 검사에서 모양의 차이에 근거하여 대부분의 암에서 등급(grade)을 결정한다. 이러한 등급체계에서는 낮은 등급 (grade I, II)의 종양이 높은 등급(grade III, IV)의 종양에 비해 세포의 비정상적인 모습이 적은 종양임을 의미한다.

암의 병기결정 (Tumor staging)  암이 진단된 후 의사는 얼마나 병이 진행했는지를 결정하기 위하여 다음 세가지 질문을 가지게 된다.

1. 종양의 크기는 얼마나 크며, 주위조직에 얼마나 침습하였는가?

2. 암세포가 주위 림프절을 침범하였는가?

3. 암이 인체 내 다른 부분으로 퍼져있는가(전이)?

이런 질문에 대한 대답을 바탕으로 암의 병기가 결정된다. 환자가 생존할 수 있는 기회는 암이 낮은 병기에서 발견되었을 때 더 나아진다.

대 장 암

1. 진 단

대장암이 의심되면 1)수지직장검사(digital rectal examination), 2)대변잠혈검사, 3)대장내시경검사, 그리고 3)의심되는 병소부위의 생검이 일차적으로 실시되어야 한다. 외과적 절제전에는 정확한 병 진행 상태를 알기 위해 병기 결정이 필요한데 1)흉부 x-선, 2)복부 및 골반 CT scan, 3)혈액검사, 4)간.신장기능검사, 5)소변검사, 6)혈중 CEA(Carcinoembryonic antigen)를 측정하여야 다.

그 외에 satunomab 펩타이드, CEA 항체를 이용한 Immunoscintigraphy라는 새로운 영상진단이 재발한 대장암 환자의 병 진행정도를 파악하는데 도움이 될 수 있다.

1) 병리소견

선암  대장암의 대부분(90-95%)을 차지한다. 입방상피와 원주상피(cuboidal & columnar epithelium)로 구성되고 다양한 정도의 분화를 보이며 점액을 가진다. 점액성 선암(mucinous adenocarcinoma)은 세포내에 점액을 다량 포함하는 특징을 가진 조직학적 변형이다. 복막으로 진행하는 특성이 있으며, 대장암의 10%에 해당하고 비교적 나이가 젊은 환자에서 흔히 관찰된다. signet ring cell carcinoma는 대장암의 1%를 차지하는 드문 조직학적 변형이다. 세포질 내에 점액 성분이 다량 포함되어 세포질이 핵을 한쪽으로 밀어내는 모양이 관찰되고, 점막하층을 침범하여 일반적인 검사방법으로는 진단이 어렵다.

기타 종양  편평상피암, 소세포암, carcinoid 종양, 선암-편평상피암, 미분화암 등이 대장과 직장에서 발생할 수 있으며, 드물게 육종, 악성림프종이 발생한다.   

2) 전이와 병 진행

대장암은 주변으로 성장하여 국소적인 침습을 하며, 림프관, 혈액, 복막, 신경주위를 통하여 전이한다. 대장암의 약 25%는 이미 장벽을 침범한 상태에서 진단되며, 직장암의 50-70%는 직장벽을 관통한 상태로 발견되고 이중 50-60%에서 림프절 전이를 동반한다. 림프절 외에 가장 흔하게 침범 되는 장기는 간이며, 복부 외 장기로는 폐가 흔하고 혈행성 전파에 의해 뼈, 신장, 부신 등으로 전이한다.

3) 병기와 예후

종양의 장벽내 침습 깊이, 침범된 주변 림프절 숫자, 그리고 원격전이 유무에 의해 결정되는 TNM 분류체계가 Duke's 분류기준과 함께 사용되고 있다(Table 1).

Table 1.  TNM staging of colorectal cancer

TNM          Primary         Lymph node        Distant           Modified

Stage         tumor a            metastasis b        metastasis c       Astler-Coller

Stage 0        Tis                N0                M0

Stage I         T1                 N0                M0               A

                T2                N0                 M0              B1

Stage II         T3                N0                M0               B2

T4                N0                M0               B3

Stage III        AnyT              N1                M0               C

AnyT              N2                M0  

Stage IV        AnyT            AnyN               MI               D

a Tis = carcinoma in situ; T1 = tumor invades submucosa; T2 = tumor invades muscularis propria; T3 = tumor invades through the muscularis propria into the subserosa or into nonperitoneal pericolic or perirectal tissues; T4 = tumor perforates the visceral peritoneum or directly invades other organs or structures

b N0 = no regional lymph node metastasis; NI = metastases in one to three pericolic or perirectal lymph nodes; N2 = metastases in four or more pericolic or perirectal lymph nodes

c  M0 = no distant metastasis; M1 = distant metastasis

d C1 = T2 N1, T2 N2   C2 = T3 N1, T3 N2   C3 = T4 N1, T4 N2

병리학적 병기는 대장암의 외과적 절제후 가장 중요한 단일 예후인자이다. 초기단계 I, II기 암의 예후는 전반적으로 양호하지만, 진행암 III, IV기의 예후는 불량하다. 장벽에만 국한된 III기(<N2, N+)환자는 비교적 생존기간이 길기 때문에 I기 환자의 생존기간과 비슷하다. 조직학적 등급이 생존기간과 관련이 있어 1, 2, 3 등급의 5년 생존률은 각각 56-100%, 33-80%, 11-58% 이다. 그외에 다른 예후인자는 나이, 수술전 CEA치, 성별, 증상과 기간, 원발부위, 조직학적 형태, 장폐색 또는 천공, 신경, 혈관, 림프관 침습, DNA 배수성(ploidy), S phase fraction(S 주기 분률) 등이 알려져 있지만, 원발병소의 크기는 생존기간에 영향을 미치지 않는다. 최근 thymidylate synthase(TS)의 발현은 생존기간에 대한 독자적인 예후인자로 평가되고 있으며, TS의 활성도가 높을 수록 생존기간이 짧다. 염색체 18q의 allelic loss(대립유전자 소실)가 있는 II기 대장암 환자의 예후는 III기 환자의 예후와 비슷할 정도로 불량한 한편, 18q allelic loss가 없는 경우는 I기 환자의 생존률과 비슷하다.        

2. 치료

대장암에서 가장 중요한 치료는 원발병소의 외과적 절제이며, 약 75%가 절제 가능한 진행상태에서 발견된다. 수술후 보조적인 항암치료, 면역치료, 방사선치료는 암의 위치(대장 vs 직장)와 병 진행 정도에 따라 결정된다.

1) 수술.

대장암  1차 치료는 종양, 주변장간막, 림프절을 포함하는 대장절편의 외과적 적출이다. 절제 형태는 종양의 해부학적 위치에 따라 결정되며, 우측, 좌측, 횡행결장의 결장반절제술(hemicolectomy)은 가장 흔히 선택되는 외과적 치료이다. 절제할 대장의 길이는 주로 광범위한 장간막 림프절 절제(mesenteric nodal clearance)에 의해 좌우된다.

직장암  원위부의 외과적 절제면은 최소한 종양과 2cm 이상의 거리를 두어야 하며, 직장을 둘러싸고 있는 장간막(mesorectum)을 포함하는 림프절을 절제해야 한다.

Mesorectal excision(TME)   예리한 박리기술이 필요하며, 후면에서는 presacral fascia를 따라 mesorectal dissection이 이루어지고, 전면에서는 여자의 경우 질벽의 후면, 남자는 Denonvillier's fascia를 따라 박리가 진행되어 양쪽 모두 대장암의 전벽이 있는 상태에서 절제된다.

Sphincter-sparing approaches  항문괄약근의 기능을 보존하기 위하여 새로운 기술(circular stapling devices)과 외과적 기술[대장-항문 문합술, 인공장루(pouch)]이 필요하다. 종양이 항문으로부터 6-15cm 사이에 존재할 경우 low anterior resection과 end-to-end anastomosis가 실시된다.

Abdomino-perineal resection   항문과 괄약근을 제거하고 영구적인 colostomy(인공항문형성)를 만드는 방법이다. 항문으로부터 2-5cm사이에 존재하는 종양의 경우 직장 전체를 절제하며, anoderm과 항문괄약근을 보존하고 대장-항문 문합을 실시한다.

Laparoscopic colonic resection (복강경 대장절제)  이 시술의 장점은 입원기간의 단축, 수술후 장폐색(ileus) 감소이며, 단점은 불완전절제의 가능성, 긴 수술시간, 복부장기 촉지 불가능, 그리고 수술과 관련된 기술적 문제점 등이다.

치료실패  대장암과 직장암은 완치적 절제 후 치료실패의 유형과 병 경과에서 차이가 있다. 직장암에서 재발의 주요원인은 국소치료 실패이며, 대장암은 복막과 간 외에 다른 곳으로 원격전이가 빈번한 반면, 국소치료 실패는 드물다. 그러므로, 방사선치료와 같은 국소치료는 직장암에서 중요한 역할을 하지만 대장암에서는 통상적으로 사용되지 않는다.

2) 항암치료

수술전 항암치료(neoadjuvant therapy)

항문괄약근을 보존하기 위하여 수술전(neoadjuvant) 방사선치료 또는 방사선-항암제 동시치료가 시도된다. 원발 병소의 크기를 상당 수준 줄일 수 있으므로 많은 환자에서 괄약근 보존술이 가능하며, 방사선치료를 수술전에 시도함으로써 장기적인 후유증이 감소될 수 있다.

대장암 수술후 보조치료

높은 절제율에도 불구하고 대장암 환자의 50%는 전이질환으로 사망하는데 그 일차적 원인은 수술당시 불명확하였던 잔존암 때문이며, 바로 이런 상태의 환자들이 전신적 항암치료의 대상이 되어야 한다. 

5-FU+Levamizole  III기 대장암에서 수술 후 재발을 줄이고 무병생존기간과 생존기간을 향상시키는 등 항암효과가 입증된 최초의 보조항암요법이다. 수술후 28일째 시작하여 48주동안 매주 5-FU를 450mg/m2/일 5일간 정맥주사 한다. levamizole은 50mg을 매일 3회, 주 3일, 1년간 경구투여한다. 최근 levamizole이 progressive multifocal leukoencephalopathy와 관련이 있음이 보고되면서, 5-FU+leucovorin 병용투여로 대체되고 있다.

5-FU+Leucovorin Mayo Clinic에서 개발된 저용량 leucovorin 투여법은 leucovorin (20mg/m2)투여 직후 5-FU(425mg/m2)를 5일 연속 정맥주사하고, 6개월동안 4주마다 반복한다. II, III기 대장암에서 병 재발, 사망률 감소, 생존기간의 연장이 보고되었으며, 현재 가장 널리 사용되는 보조항암치료법이다.

방사선치료  대장의 후복강면에 위치한 T3N(+)와 T4 (Duke's B2 또는 C3) 종양은 수술 후 약 30%가 국소재발하기 때문에 방사선치료를 신중히 고려해야 한다. 후향적 연구결과는 방사선치료후 국소치료효과가 향상되었음을 보여주고 있으며, 특히 수술 절제면 암세포 양성인 경우에는 반드시 필요하다.

직장암 수술후 보조치료

직장암의 25-50%에서 국소재발 또는 원격전이를 경험하며 림프절 침습과 대장벽을 깊이 침습한 경우가 국소치료 실패의 중요한 원인이다. 직장암 I기는 국소재발률이 5-10%, II기는 25-30%지만 III기의 경우 골반내 재발이 50% 이상으로 증가하며, 연부조직, 골, 심부 림프절 등 인접기관의 침습을 동반한다. 대장암에 비해 원격전이가 적은 반면, 국소재발이 빈번하기 때문에 Pelvic exenteration(AP)과 같은 적극적인 절제, 천골 절제, 광범위한 연부조직과 골반바닥 절제 등이 실시되어야 하며, 골반바닥 재건술, 요로전환술(urinary diversion), 질 재건술 등이 기능회복을 위해 필요하다. 

방사선치료  수술후 방사선치료는 II, III기 직장암 환자에서 국소재발을 줄인다는 사실이 입증되었지만 무병생존기간과 전체 생존기간에는 영향을 미치지 못했다.

방사선-항암제 동시치료  NCCTG와 GTTSG의 임상연구에서 수술후 방사선-항암제 동시치료(chemo-radiation)는 방사선 단독치료에 비해 우수한 항암효과가 입증되어 II, III기 직장암에서 표준치료법으로 인정되고 있다. 5-FU와 병용할 경우는 45-55cGy의 방사선량이 추천된다. 방사선 치료와 동시에 투여 되는 5-FU의 경우 일시주사(bolus iv)방법이 지속적 정맥주사(protracted venous infusion)방법에 비해 3년 생존률 (68% vs 76%)과 무병생존률(56% vs 67%)이 낮았다. 효과적인 약물의 병용, 최적 투여방법, 방사선과 항암제의 투여 순서 등이 결정되어야 할 문제로 남아있다.

수술전 vs 수술후 항암제-방사선치료  T3, T4 환자에서 수술전 항암제-방사선치료는 외과적 절제율을 높이고 수술 후 방사선 치료보다 합병증의 빈도가 낮기 때문에 보다 좋은 결과를 가져올 수 있다. 현재 두 가지 방법중 어떤 치료법이 낫겠느냐를 결정하기 위해 임상시험이 진행중이다.

진행성 대장암의 치료

수술후 국소재발은 절제부위의 문합부와 인접한 후복강 림프절(paraaortic, paracaval LN)에서 흔하다. 대개 문합부 재발은 치료가 가능한 반면, 국소 또는 후복강 림프절 재발은 예후가 불량하고 전신적 질환으로 취급된다.

전이병소의 절제 (metastasectomy)  간과 폐가 가장 흔한 전이장소다. 간 전이병변의 절제후 완치율은 5-30% 정도이며, 전이병소의 숫자와 병 진행정도에 좌우된다. I, II기 대장암에서는 단일 전이병소의 절제시 5년 생존률이 25-30%이다.

항암치료 

5-FU  1957년 Heidelberger에 의해 최초로 합성된 이후 대장암에서 가장 중요한 항암제이다. 5-FU를 단독투여 할 경우 반응률은 10-15%이고, 외래에서 5-FU를 지속적으로 주사하기 위해 venous access devices와 이동식 주입펌프(portable infusion pump)가 개발되었다. 5-FU는 대개 750-1,000mg/m2/d를 5일간 주사하며 지속적 정맥주사(protracted intravenous infusion)의 경우 200-400mg/m2/d를 12주동안 주사한다. 5-FU의 독성은 급속주사와 지속주사에 따라 달라지는데, 급속주사는 심각한 골수독성을 유발하는 반면, 지속주사의 용량제한 독성은 점막염과 설사이다. 5-FU 지속주사시 palmar-plantar erythrodysethesia (수족증후군, hand-foot syndrome) 부작용이 보고되고 있다. 5-FU를 지속주입 할 경우 부작용 빈도는 상당히 낮아지며, 메타분석 결과 비교적 우수한 반응률과 생존기간의 향상을 확인되었다.

5-FU의 biochemical modulation Leucovorin을 5-FU와 병용투여시 folate와 5-fluorodeoxyuridine은 안전한 형태의 tertiary thymidylate synthase(TS) complex를 형성하여 강력한 항암효과를 나타낸다. 5-FU와 leucovorin의 병용은 5-FU 단독투여에 비해 높은 반응률과 생존기간 연장을 보인다. 아직까지 leucovorin의 최적 용량에는 의견이 일치되지 않았지만, 2가지 투여스케쥴이 FDA의 승인을 얻었다.

저용량  leucovorin   20mg/m2/d a  5-FU  425mg/m2/d

고용량  leucovorin  200mg/m2/d a  5-FU  370mg/m2/d

두 가지 스케쥴은 4주, 8주, 그리고 매 5주마다 반복되며 이 두 가지 사이에 생존기간의 차이는 없다.

Irinotecan  새로운 topoisomerase 억제제로 표준치료 후 재발 또는 진행하는 전이성 대장암에서 우수한 항암효과를 보여주었다. 1차 5-FU 항암치료후 재발 또는 진행한 대장암을 대상으로 irinotecan, 5-FU, 대증요법을 비교한 2개의 임상연구에서 각각 27%, 41%까지 생존기간을 연장시켰다. 5-FU 투여중 암이 진행하였던 환자에서 irinotecan을 투여하였을 때 15-20%의 반응률을 보임으로써 5-FU에 불응한 대장암 환자에서 2차 치료제로서 FDA의 승인을 받았다. 가장 흔히 사용되는 용량 및 투여 스케쥴은 4주 동안 매주 125mg/m2을 정맥주사하고, 2주 휴약하거나(미국), 유럽에서는 350mg/m2을 매 3주마다 주사한다. 주요 부작용은 설사와 호중구 감소이다.

 

전이성 대장암 

1차 치료로서 5-FU+leucovorin+irinotecan과 5-FU+leucovorin을 비교한 2개의 임상연구로부터 3가지 약물 병용시 반응률(35-40%)과 질환 진행까지의 기간(7개월)이 증가하였고 아울러 생존기간의 연장이 보고되었다. 이 결과를 근거로 2000년 3월 전이성 대장암의 1차 치료로서 3가지 약물의 병용투여가 FDA의 승인을 받았다.

간동맥내 FUDR 주사  효과적인 이동식 주입펌프가 개발되면서 간동맥을 통해 직접 고농도의 FUDR을 주입할 수 있게 되었으며, 전신적 치료보다는 높은 반응률을 얻을 수 있게 되었다. 하지만 간동맥내 항암주사는 비용이 많이 들고, 위십이장 궤양, 간염, 경화성 담관염등의 합병증이 병발할 수 있다.

새로운 항암제  TS(thymidylate synthase) 억제제, 경구용 fluorinated pyrimidine, 새로운 platinum 유도체, 분자표적 항암제들이 있다.

Raltitrexed (Tomudex)  강력한 선택적 TS(thymidylate synthase) 억제제이며, polyglutamated 형태로 상당기간 세포내에 존재하기 때문에 21일 간격으로 1번씩만 투여하기 때문에 투여스케쥴이 간편하다.

경구용 fluorinated pyrimidines  체내에서 5-FU로 대사되어 항암효과를 나타내고 2가지 약물이 현재 국내에서 사용되고 있다.

UFT  Uracil과 Tegafur의 합성화합물로 경구용 leucovorin과 병용투여한다.

Capecitabine(Xeloda)  

2개의 경구용 fluorinated pyrimidines과 5-FU+leucovorin을 비교한 3상 임상시험의 중간결과는 반응률과 생존기간면에서 비슷한 항암효능을 보인다. 5-FU 주사에 비해 경구용 fluorinated pyrimidines의 장점은 복용의 간편하고, 독성(과립구 감소와 점막염)이 경미하다는 점이다. 하지만 capecitabine에 의해 발생하는 중증 수족증후군(hand-foot syndrome)은 용량감량의 원인이 된다.

Oxaliplatin  새로운 diaminocyclohexane platinum 화합물로서 5-FU에 불응한 대장암에서 단독투여때는 10%의 반응률, 5-FU와 병용때는 45%의 높은 반응률을 보였다. 또한, 1차치료로서 oxaliplatin을 단독투여할 경우 27%, 5-FU와 병용할 경우 57%의 높은 반응률을 보였다. 가장 흔하게 관찰되는 독성은 오심/구토, 신경성 말초신경병이다.

새로운 약물 

현재 여러가지 분자표적 항암제가 임상시험중이다. 그 예로서 VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) 수용체 억제제 SU5416, EGFR(Epidermal Growth Factor receptor) 단일클론항체 C225, EGFR tyrosine kinase inhibitor Iressa(ZD1839), Tarceva(OSI-771), 선택적 Cox-2 inhibitor Celecoxib, HER2/neu 단일클론항체 Herceptin 등이 임상개발 후기 단계에 있으며 현재 많이 사용되고 있는 항암제와 병용투여 될 것으로 전망된다.

폐 암

증상의 원인을 찾기 위해 환자의 병력, 흡연력, 환경적 직업적 물질에 노출 여부, 암의 가족력을 평가해야 한다. 또한 신체 검진을 시행하고 흉부 X-선이나 다른 검사들을 받도록 한다. 이 결과 폐암이 의심되면 객담 세포진 검사를 실시하고,  폐암의 존재를 확인하기 위해 폐의 조직을 검사해야 한다. 생검조직은 암이 있는지 없는지를 보여주며, 폐 조직을 얻기 위해서 다양한 방법이 사용된다.

1.기관지경 검사: 호흡기 통로를 직접 보기 위해 기관지경을 입이나 코를 통해 기관으로 넣고, 이 관을 통해 기관지 내벽 세포나 작은 조직 검체를 얻는다.

2.세침 흡입: 가는 바늘을 가슴을 통해 종양조직에 삽입하여 조직 검체를 떼어낸다.

3.흉강 천자: 바늘을 사용하여 폐를 둘러싸고 있는 늑막액 검체를 얻어 암세포를 확인한다.

4.개흉술: 폐암 진단을 위해 때로는 가슴을 절개하는 수술이 필요하다.

폐암의 단계를 알기 위한 검사

폐암으로 진단되면 폐암의 단계 또는 정도(병기)를 확인해야 한다. 병기 조사는 암이 펴져 있는지 알아내거나 만일 퍼져 있다면 몸의 어느 부분에 있는지를 알아내기 위해 시행된다. 폐암은 종종 뇌나 뼈로 퍼지기 때문에 폐암의 단계를 정확히 확인하는 것이 치료 계획을 세우는데 결정적인 근거가 된다. 폐암이 퍼져 있는지를 알아보는 검사는 다음과 같다:

1. CT scan (컴퓨터 단층 촬영) X-선 기계에 연결된 컴퓨터가 몸 안의 일정 부위에 대한 일련의 상세한 영상을 제공한다.

2․ MRI(자기 공명 영상) 컴퓨터에 연결된 강력한 자기가 몸 안의 일정 부위에 대한 상세한 영상을 만들어낸다.

3․ 방사성 동위 원소 조영술 암이 간과 같은 다른 기관에 퍼져 있는지를 볼 수 있습니다(예. Gallium 스캔). 약한 방사능 물질을 삼키거나 주사로 투여 합니다. 스캐너가 특정 기관의 방사능 정도를 측정하고 기록하여 비정상 부위를 찾아낸다.  

4․ 뼈 동위 원소 촬영 뼈 조영 촬영은 일종의 핵의학스캔으로 암이 뼈에 퍼졌는지를 알아낼 수 있다. 적은 양의 방사능 물질을 정맥으로 주사하면 혈류를 타고 이동하여 비정상적인 뼈의 증식이 있는 곳으로 모이게 되고, 스캐너가 이 부위의 방사능 정도를 측정하고 엑스선 필름에 기록한다.

5․ 종격동경 검사/종격동 절개술 종격동경 검사는 목에 작은 절개를 내어 스코프를 넣고 암이 종격동 림프절에 퍼져있는지를 보여준다. 종격동 절개술은 가슴을 절개 하며 두 가지 검사 모두 조직 검체를 얻기 위해 사용할 수 있다. 

6. PET 스캔. 폐종괴, 림프절, 다른 장기로의 전이 유무를 평가하는데 매우 유용한 검사로서 점차 그 사용 영역이 확대되고 있다. 종격동 림프절 전이를 확인하는데 있어 CT 스캔과 PET 스캔을 병행할 경우 종격동을 절개해서 직접 보는 것만큼 정확도가 높다.

폐암의 병기분류

비소세포 폐암의 병기 (AJCC 암분류 책자, 6th Edition 2002')

Primary Tumor(T) 

Tx Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the presence of malignant cells in sputum or bronchial washings but not visualized by imaging or bronchoscopy

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor 3 cm or less in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus* (ie, not in the main bronchus)

T2 Tumor with any of the following features of size or extent:More than 3 cm in greatest dimensionInvolves main bronchus, 2 cm or more distal to the carinaInvades the visceral pleuraAssociated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region but dose not involve the entire lung  

T3 Tumor of any size that directly invades any of the following: chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the main bronchus less than 2cm distal to the carina, but without involvement of the carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung

T4 Tumor of any size that invades any of the following:mediastinum, heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, carina; or separate tumor nodules in the same lobe; or tumor with malignant pleural effusion.

Regional LN(N) 

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis to ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes, and intrapulmonary nodes including involvment by direct extension of the primary tumor

N2 Metastasis to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)

N3 Metastasis to contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s)

Distant Mets(M) 

Mx Presence of distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis present

Stage  TNM subset

0 Carcinoma in situ

IA T1N0M0

IB T2N0M0

IIA T1N1M0

IIB T2N1M0, T3N0M0

IIIA T3N1M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0

IIIB AnyT N3 M0,  T4 AnyN M0

IV Any T any N M1

비소세포 폐암의 진행 단계에 따른 5년 생존률

Stage                 5-year survival rate(%)

I                            60-80

II                           25-50

IIIA                        

T3N0-1M0                25-40

T1-3N2M0                10-30

IIIB                           <5

IV                            <5

소세포 폐암의 병기

- 제한형 질환 (Limited-stage disease) (30%)

한쪽 흉곽내에 국한되어 있고 국소림프절 침범(종격동, 반대측 폐문, 동측 쇄골상부 림프절 포함, 경부 및 액와 림프절 제외)

- 진행형 질환 (Extensive-stage disease) (70%))

종양이 흉곽 밖으로 진행한 상태.

심압진(cardiac tamponade), 악성흉막삼출액, 양측 폐실질 침범.

폐암의 치료

폐암의 종류(비소세포 폐암 혹은 소세포 폐암), 종양의 크기, 위치와 정도, 환자의 전반적인 건강 상태 등의 여러 가지 요인에 따라 치료 방법이 다르다. 다양한 치료법과 치료법의 적절한 병행이 폐암을 억제하거나 증상을 줄이고 삶의 질을 향상하기 위해 사용되고 있다.

1. 외과적 수술

폐암을 제거하는 것이다. 수술의 종류는 폐에서 종양의 위치에 따라 달라진다. 폐의 작은 부분만 제거하는 수술은 분절(segmentectomy) 또는 쐐기 절제술(wedge resection)이라고 부르며, 폐의 한 엽 전체를 제거하는 경우는 엽 절제술(lobectomy)라고 한다. 전폐엽절제술은 폐 한 쪽 전체를 제거하는 것이다. 어떤 종양은 그 크기와 위치 때문에 수술로 제거할 수 없고 어떤 환자들은 다른 의학적 이유(폐기능 저하등 수술시 위험도가 높은 경우) 때문에 수술을 받을 수 없다.

2.항암 화학 요법

항암제를 투여하여 몸 안의 암 세포들을 제거하는 방법이다. 폐에서 암을 제거한 후에도 암 세포가 인접 조직이나 몸 안의 다른 곳에 여전히 존재할 수 있다. 항암 화학 요법은 암 증식을 억제하거나 증상을 완화시키기 위해서 사용될 수도 있다. 대부분의 항암제는 정맥으로 직접 주입하거나 카테터라는 큰 정맥에 삽입하여 필요한 기간동안 유지하는 얇은 관을 이용하여 주입한다. 일부 항암제는 알약의 형태로 경구로도 복용이 가능하다.

3.방사선 요법

방사선 치료는 암 세포를 죽이는 고 에너지 선을 이용하며, 제한된 부위에만 보내져 그 부위의 암 세포에만 영향을 준다. 방사선 치료는 수술 전에 종양의 크기를 줄이기 위해 혹은 수술 후 수술 부위 주변에 남아있는 모든 암 세포를 파괴하기 위해 사용된다.(수술 전/후 방사선 치료). 수술 대신 1차치료로서 항암화학요법과 함께 방사선 치료를 사용할 경우도 있다.(근치적 방사선 치료). 한편, 방사선 치료는 호흡 곤란, 심한 통증, 객혈, 신경 마비와 같은 증상을 완화하기 위해 사용된다.(고식적 방사선 치료). 폐암의 치료를 위한 방사선은 대부분 기계에서 나오지만(체외 조사) 종양에 직접 혹은 가까운 곳에 삽입한 임플란트(방사능 물질의 작은 용기)로 부터 나올 수도 있다(체내 조사). 한편, 응급으로 방사선 치료가 필요한 경우는 뇌 전이, 척추신경압박, 무게를 지탱하는 뼈의 용해성 전이병변, 증상을 동반하는 국소병변(신경마비, 기도폐쇄, 객혈)등이 해당된다.

4․ 광역학 치료

일종의 레이저 치료로서 특정 화학 물질을 혈류에 주입하여 몸 전체의 세포에 흡수시키는 것이다. 이 화학 물질은 정상 세포에서는 빨리 제거 되지만 암 세포에서는 더 오래 남아 있게 되어 암 세포를 향해 조사된 레이저 광선이 화학 물질을 흥분 시키고 이 물질을 흡수한 암 세포를 파괴 한다. 광역학 치료는 폐암의 증상을 줄이기 위해 사용된다. 광역학 치료는 폐암의 일반적 치료가 적절치 않은 환자에서 아주 작은 크기의 종양을 치료하기 위해 사용될 수 있습니다.

 

비소세포 폐암의 치료

치료방법의 선택은 종양의 크기, 위치와 정도에 따라 달라진다. 수술은 비소세포 폐암의 치료에서 완치를 위한 방법이며 병기가 1, 2, 3A기인 경우 수술을 받을 수 있지만 다른 의학적 이유로 수술이 불가능한 경우 완치를 목표로 방사선치료를 시도하기도 한다. 또한, 3A기 중 N2 환자는 병기를 낮출 목적으로 수술전 유도항암요법을 실시한 후 폐절제를 실시하는 경우도 있지만 생존률 향상 측면에서 결정적인 근거가 충분치 않아 임상연구로서 시도되고 있다. 3B, 4기 폐암의 경우는 암 진행속도를 늦추고 증상을 조절하기 위해 방사선 치료 또는 항암화학요법을 선택한다. 국소 증상을 완화를 목적으로 방사선 치료를 실시하며 악성 삼출액이 고인 경우 흉강 내에 관을 꽂아 배액한다. 항암화학요법은 환자의 건강상태가 양호할 경우 신중히 고려하여 결정된다.

소세포 폐암의 치료

소세포 폐암은 급속히 전신적으로 퍼져 나가기 때문에 진단을 받았을 때는 이미  전이된 경우가 흔하다. 몸 전체에 존재하는 암세포에 접근하기 위해서 항암화학요법을 사용한다. Limited disease의 경우 항암화학요법과 방사선치료를 병용하며, Extensive disease에서는 항암화학요법을 실시한다. 항암치료 후 완전반응을 보일 때는 뇌에서 암이 발견되지 않더라도 뇌 방사선 치료를 받게 되는데 이 치료를 예방적 전뇌 조사(PCI, prophylactic cranial irradiation)라고 하며 뇌에 종양이 전이되는 것을 예방하기 위해 시행된다. 전신상태가 불량한 환자에서는 폐 종양과 뇌와 같이 다른 부위에 있는 종양을 목표로 한 고식적 방사선 치료를 실시하기도 한다.

위  암

          

위에서 발생하는 종양의 90-95%는 위 선암이며, 나머지는 악성림프종, 평활근육종, 양성종양이 차지한다.

병리와 병인

장형(intestinal type)과 미만형(diffuse type) 두 가지 형태로 나눠진다. 장형은 궤양을 동반하며 원위부에서 발생하고, 흔히 암전구병소가 선행한다. 미만형은 발병연령이 젊고 분문부에서 발생한다. 암세포가 광범위하게 위벽을 침윤하여 위주름이 소실되고 내강이 좁아지는 'linitis plastica' 형태로 나타나고 예후가 불량하다.

분화정도, 위벽 침윤, 림프절 침범, 종양내 signet-ring 세포 유무는 중요한 병리조직적 특징이다. 조기위암은 비교적 예후가 양호하며, 림프절 침범 여부와 관계없이 표재성 병변을 가진다.

위암의 TNM 병기분류

종양 

T1: 종양이 점막(mucosa)이나 점막하(submucosa)에 국한된 경우

T2: 종양이 고유근(muscularlis propria)까지 침습한 경우

T3: 종양이 주위 구조는 침범치 않고, 장막까지 침범한 경우

T4: 종양이 장막을 지나서 주위 구조까지 침범한 경우

림프절 

N0: 림프절 침범이 없는 경우

N1: 소만 또는 대만을 따라 종양에서 3cm내 국소림프절을 침범한 경우

N2: 원발종양으로부터 3cm 바깥에 국소림프절을 침범한 경우

N3: 외과적 절제가 불가능한 복강내 림프절을 침범한 경우

원격전이 

M1: 원격전이가 있는 경우

M0: 원격전이가 없는 경우   

 

진단 

1. 상부 위장관 투시검사(upper gastrointestinal barium contrast studies)

불규칙한 위주름과 기저를 가진 궤양 및 주변 종괴가 관찰된다.

2. 위 내시경검사(gastrofiberscopy)와 조직생검

궤양이 x-선 검사에서 발견되었을 때 실시하며, 정확도는 95-99%이다. 위암은 점막궤양(mucosal ulceration), 용종(polyp), 종괴(mass)의 형태로 관찰된다.

3. 전산화단층촬영

위암으로 진단되면 흉부, 복부 및 골반 전산화단층촬영을 실시하여 원발암의 범위, 림프절 종대, 주변 조직이나 장기 침범, 간 전이를 진단하여 병기결정을 한다.    

4. 내시경 초음파 검사(endoscopic ultrasound)

암 병소의 위벽 침습 깊이와 국소 림프절 침범을 보다 자세하고 정확히 확인하여 복부 전산화 단층촬영에 대해 보완적인 정보를 제공한다.

5. 전신 골스캔(whole body bone scan)

뼈 통증이 있거나 alkaline phosphatase가 상승한 환자에서 실시하지만, 병기 결정을 위한 검사에 포함되기도 한다.

치료 

수술 

원격전이가 없을 경우 위암을 완치할 수 있는 유일한 치료법은 암 종괴와 주위 림프절의  완전절제이다. 하지만, 완전절제율이 낮고(25-30%), 진행성 병기(II기, IIIa, IIIb)에서 수술후 재발율이 높다. 재발의 양상은 국소재발(복강내) 40-80%, 복강 전이 20-40%이다. 

구미에서는 새로 진단된 환자의 30-50%, 수술이 선택된 환자의 50-60%에서 완치적 절제가 가능하다. 일본의 경우는 무증상으로 검진받아 진단된 환자의 85-95%에서 가능하다.

원위부에 암이 국한되어 존재할 경우에는 위아전절제(subtotal gastrectomy)와 간 문부 및 췌장 두부주위 림프절 절제를 실시한다. 근위부 위암의 경우는 적당한 변연을 확보하기 위해 위전절제(total gastrectomy)와 국소 림프절 절제를 실시하며, 동시에 원위부 췌장 절제(distal pancreatectomy)와 비장 절제(splenectomy)를 실시한다. 과다한 위 출혈이나 폐색이 있을 경우 제한적인 위절제를 실시한다. 

항암화학요법 

단일항암요법에 사용하는 항암제는 5-fluorouracil, doxorubicin, mitomycin-C, cisplatin 등이 있으며 반응률은 대개 20-30% 정도이다. 이들 항암제를 병용투여 할 경우 반응률은 35-50%로 증가하지만 생존기간이 연장되는지는 확실치 않다. 근치적 절제후 보조항암요법역시 생존기간 연장에 도움이 되는지는 확실치 않다. 방사선 조사의 경우 치료효과가 확실치 않고, 출혈, 통증, 폐색의 경우 증상을 완화시킬 목적으로 실시한다. 방사선치료와 항암치료의 병용 또는 수술시 방사선치료는 임상연구 차원에서 시도되고 있다. 유전자 치료나 면역 치료 역시 동물모델을 이용하여 연구차원에서 시도되고 있다.  

향후 치료의 목표는 완전절제율을 높이고 수술 후 재발을 방지하는 것이다. 이를 위해서는 새로운 치료 전략을 개발해야 한다: 1) 수술후 보조항암요법 (Adjuvant Chemotherapy, 화학요법±방사선치료?), 2) 수술직후 복강내 항암요법 (Intraperitoneal Chmotherapy), 3)항암-면역요법 (Chemo-Immunotherapy), 4) 수술전 유도항암요법 (Neoadjuvant Chemotherapy).

1. 수술후 보조항암요법

완치적 절제(potentially curative resection)를 받은 환자를 대상으로 실시하며, 수술 후 재발률을 감소시키고, 생존률을 증가시키는 것이 목적이다. 즉, 모든 육안적 병소를 제거하고, 원격 전이병소의 증거가 없으며, 절제면에서 암세포의 증거가 없는 환자가 대상이 된다. 대개 수술직후(일본) 또는 수술 후 4-6주 후(미국)에 치료를 시작한다.

수술이 유일한 표준치료법이며 수술 후 보조항암요법을 일률적으로 실시하는 것은 올바른 치료방법이 아니다. 수술 후 보조항암요법은 선택된 고위험군 환자에서 임상연구 차원에서 실시하는 것이 옳다.

2. 복강내 항암요법

약물동력학적 잇점을 이용하여 항암제를 복강내에 직접 투여하여, 고농도의 항암제로 재발의 원인이 되는 현미경적 암 병소를 공격하는 치료법이다. 현재로서는 수술 후 복강내 항암치료가 재발률을 감소시키거나 생존률을 향상시킨다는 증거가 없으므로 임상연구의 차원에서 실시하여야 한다.

3. 수술 전 유도항암요법

목적 및 장점은: 1)전신에 잔존하는 현미경적 전이 병소를 초기에 공격, 2) 원발병소의 병기를 낮춤으로 완전 절제의 가능성을 높인다, 3) 항암치료에 반응한 환자에서 동일한 항암요법을 수술 후에 적용  단점은: 1) 국소치료의 실시 시기를 지연, 2) 암세포의 내성 발생 가능성 유도, 3) 수술 전후 유병률/사망률 증가의 가능성 

현재까지의 임상연구 결과는 치료에 의한 부작용은 수용할 만하며, 수술 전.후  유병률과 사망률을 증가시키지는 않는다. 초기 임상시험 결과는 긍정적이나 결정적인 3상 임상연구가 필요하다. 현재, 수술전 유도 항암요법과 수술 후 복강내 항암요법을 병용하는 방법이 시험중이다.

4. 진행성 위암의 항암화학요법

  임상연구결과 보조요법과 비교하여 생존기간을 연장시키는 것으로 보고되고 있다.     

   FAM (5-FU, adriamycin, mitomycin-C)

   FAMTX (5-FU, adriamcin, methotrexate)

   EAP (etoposide, adriamycin, cisplatin)

   ECF (etoposide, adriamycin, cisplatin)

   5-FU Protracted Infusion  

       Cisplatin+5-FU ; 41-56%

       Cisplatin+5-FU+ Epirubicin ; 56-71%

   5-FU/Cisplatin/Paclitaxel

   Taxotere, Irinotecan, Vinorelbine, Gemcitabine, Oxaliplatin, SKI 2053R

   Eniluracil/5-FU, Capecitabine, UFT-E

5. 진행위암에서의 항암화학요법의 비교시험

                FAMTX            FAM

반응률              41%                9%

생존기간            44주s              29주

(EORTC)  

                 FP        F       FAM

반응률             51%      26%      25%

생존기간           37주      31주      29주

(김노경 등, Cancer 71:3813-3818, 1993)

위암 치료에서 중점을 두어야 할 내용은: 1) 영양에 대한 관심(jejunal enteral feedings, total parenteral nutrition), 2) 대사이상에 대한 교정 3) 세균성 복막염과 위 내용물 흡인으로 인한 감염에 대한 처치. 위 또는 장 폐색에 대해 내시경적 레이저 치료나 보조물 삽입(stent insertion)이 시도되고 있다.

예후 

전체 위암환자의 5년 생존률은 10% 미만이며, 근치적 절제를 받은 환자의 1/3만이 5년후에도 생존한다. 예후인자는 해부학적 위치, 국소 림프절 침범, 위벽 침습 정도, 암세포의 DNA aneuploidy이다.  'linitis plastica'나 침윤성 병변은 용종형태나 돌출성 종괴 형태 보다 예후가 불량하다.