장기요양 급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준고시2008-64호

 

보건복지가족부 고시 제2008 - 64호

노인장기요양보험법 시행규칙 제30조제5항 및 제31조제4항의 규정에 따라 “장기요양 급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준”을 다음과 같이 제정·고시합니다.

2008년  6월 30일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

장기요양 급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준

제 1 장  총  칙

제1조(목적) 이 기준은 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조제5항 및 제31조제4항에 따라 장기요양급여비용의 청구방법, 청구서식·작성요령, 심사지급통보서의 서식 및 장기요양급여비용의 심사·지급에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(청구인) 장기요양급여비용 청구인은 당해 장기요양기관의 장(대표자)이 된다.

제3조(정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률의 준용) 장기요양기관이 장기요양급여비용을 전자문서교환방식(노인장기요양보험포탈 또는 국가복지정보시스템, 이하 생략한다)으로 청구하는 경우 전자문서 내용의 추정 등은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」의 관련규정을 준용한다.

제4조(작성방법) 전자문서교환방식 및 전산매체로 장기요양급여비용을 청구하는 경우 이 처리기준에서 정하지 않은 세부 작성요령은 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)의 이사장이 정할 수 있다.

제 2 장 장기요양급여비용 청구방법

제5조(장기요양급여비용 청구) ① 장기요양기관은 전자문서교환방식 또는 전산매체 중 한 가지의 방법을 선택하여 장기요양급여비용을 청구하여야 한다.

  ② 장기요양기관이 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구 전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 신청서를 공단에 제출하여야 한다.

  ③ 장기요양기관은 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 변경서를 공단에 제출하여야 한다.

  

제6조(장기요양급여비용 청구서 등의 제출) 장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 별지 제2호서식의 장기요양급여비용 청구서(이하 “청구서”라 한다)와 별지 제3호서식 내지 별지 제8호서식의 장기요양급여비용 청구명세서(이하 “청구명세서”라 한다)를 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출한다.

  

제7조(자료의 전송 및 자료제출 시기 등) ① 장기요양기관은 전자문서교환방식으로 장기요양 급여비용을 청구할 때에는 전송한 전자문서가 공단에 접수되었는지 여부를 확인하여야 한다. 이 경우 접수일은 청구서가 공단에 도달한 날로 한다.

  ② 전자문서교환방식으로 장기요양 급여비용을 청구하는 장기요양기관이 청구내역을 소명하기 위하여 장기요양급여제공기록지 등 기타 필요한 자료를 공단에 제출하고자 할 때에는 팩스 등을 이용할 수 있다. 이 경우 제출 자료는 장기요양급여비용 청구 전에 공단에 도달되어야 한다.

제8조(장기요양급여비용 청구 ) ① 전자문서교환방식 또는 전산매체로 장기요양 급여비용을 청구할 경우에는 급여 제공일이 속한 달의 다음 달 초일부터 월별로 청구한다.

  ② 수급자가 월을 초과하여 계속하여 시설에 입소 중인 경우에도 월 단위로 분할 청구하여야 한다. 

  ③ 제1항에도 불구하고 보건복지가족부장관이 정하는 경우에는 급여제공일이 속한 달에 청구 할 수 있다.

제9조(청구서와 청구명세서의 구분) ① 청구서와 청구명세서는 장기요양급여의 종류 및 수급자 별로 각각 구분하여 청구한다.

  ② 동일한 장기요양기관에서 여러 종류의 재가급여를 실시하는 경우에도 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 기타 재가급여를 각각 구분하여 청구한다.

제10조(청구명세서 구분 및 작성방법) ① 동일 수급자에 대한 청구명세서는 제8조제2항 및 제9조제2항에 따라 월별로 통합하여 작성한다.

  ② 수급자의 장기요양등급 및 본인일부부담율 등이 변동된 경우에는 청구명세서를 각각 작성하되, 동일 수급자의 청구명세서는 연이어 기재한다.

 

제11조(청구서와 청구명세서의 보관) 청구인은 청구서와 청구명세서의 사본을 「노인장기요양보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제43조에서 정한 바에 따라 보관한다.

      

제12조(접수) 공단은 제5조에 따라 청구서 등이 접수된 경우에는 지체 없이 별지 제9호서식에 따른 접수증을 장기요양기관에 발급하여야 한다.

제3장 청구서 및 청구명세서 작성요령

제13조(단수계산) 「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제64조 및 「국고금관리법」 제47조제1항의 규정에 따라 청구서와 청구명세서에 기재하는 금액 중 장기요양급여비용 총액, 본인일부부담금 및 청구액에 10원 미만의 단수가 있을 때에는 그 단수는 계산하지 아니한다.

제14조(한글 전용) 청구서 및 청구명세서 등 장기요양급여비용 청구에 필요한 서류의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 정확하게 기재한다. 다만, 전문용어 등 특수한 용어가 필요한 경우에는 영문 또는 한문으로 표기할 수 있다.

제15조(수급자 성명 및 주민등록번호 등) 청구명세서 작성 시 장기요양인정서와 주민등록상의 성명 및 주민등록번호가 서로 다른 경우에는 장기요양인정서에 기재되어 있는 성명 및 주민등록번호를 기재하되, “참고란”에 그 사실을 표기한다.

제16조(서비스코드) 장기요양급여비용 청구 시 사용하는 급여종류별 서비스코드는 제4조에 따라 공단의 이사장이 정하는 세부 작성요령에 의한다. 다만, 복지용구품목코드는 법 제39조제1항에 따라 보건복지가족부장관이 고시한 우수제품지정번호를 기재한다.

제17조(청구서 및 청구명세서 작성요령) 장기요양급여비용을 청구할 경우 청구서 및 청구명세서의 기재요령은 〔별첨 1〕의  “청구서 및 청구명세서 작성요령”과 같다.

제4장 장기요양급여비용 심사 및 지급업무 처리기준

제18조(청구서 등의 반려 및 보완) ① 공단은 장기요양기관으로부터 제출받은 청구서와 청구명세서의 기재사항 중 장기요양급여비용 심사에 필요한 필수사항을 누락하였거나 착오기재 등(이하 “청구오류”라 한다)으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있다. 이 경우 공단은 별지 제9호서식에 따른 반송증을 장기요양기관에 발급하여야 한다.

  ② 제1항에 따라 공단으로부터 청구서와 청구명세서를 반려받은 장기요양기관은 청구오류 사항을 보완하여 다시 청구하여야 한다.

제19조(심사관련 보완자료의 요청) ① 공단은 제6조에 따라 장기요양기관으로부터 제출받은 자료만으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 장기요양급여제공기록지 및 장기요양급여비용명세서 사본 등 장기요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 장기요양기관에 요청할 수 있다.

  ② 제1항에 따라 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 공단은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.

  ③ 제1항 및 제2항에 따라 보완자료의 제출을 요청받은 장기요양기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간은 장기요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 산입하지 아니한다.

제20조(심사관련 현지확인 절차 등) 규칙 제31조제1항에 따라 공단의 소속직원이 심사를 수행함에 있어 현지를 방문하여 확인하는 경우에는 별지 제10호서식에 의한 장기요양 급여비용 현지확인 통보서와 공단의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 제시하여야 한다.

제21조(장기요양급여비용의 수급사실 확인) 공단은 청구명세서와 제19조에 따라 제출받은 장기요양급여제공기록지 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과 장기요양급여비용의 수급사실 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 수급자 또는 그 보호자에 대하여 장기요양 급여제공 사실을 확인할 수 있다. 

제22조(심사내역의 확인) 공단의 이사장은 장기요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 제23조의 규정에 의한 장기요양급여비용의 심사지급 후 공단 소속직원으로 하여금 심사내역에 대하여 확인을 하게 할 수 있다.

제23조(장기요양급여비용 심사지급결정의 통보) ① 공단은 장기요양 급여비용의 심사를 한 경우에는 별지 제11호서식 및 제12호서식에 따른 장기요양급여비용 심사·지급통보서에 다음 각 호의 사항을 기재하여 장기요양기관에 통보하여야 한다. 다만, 심사결정 조정내역의 설명이 필요한 경우에는 사유별 세부내역을 장기요양기관에 함께 통보하여야 한다.

  1. 장기요양급여비용 청구서에 관한사항

  2. 장기요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호

  3. 장기요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다)

  4. 장기요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 사유별 조정내역 및 심사결정사항

  5. 장기요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류 중일 경우 그 내역

  6. 장기요양급여를 받은 자의 수급자격이 없을 경우 그 내역

  ② 공단은 규칙 제31조제1항에 따른 현지 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 장기요양기관에 통보하여야 한다.

  ③ 공단이 장기요양기관에 지급할 장기요양급여비용은 법 제64조 및 「국고금관리법」제47조제1항의 규정에 따라 청구명세서 별로 단수처리 한다.

  ④ 공단은 장기요양급여비용의 심사결과 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 장기요양기관에 통보하여야 한다.

  1. 규칙 제31조제3항의 규정에 의하여 이미 납부한 본인일부부담금이 규칙 제31조제2항에 따라 통보된 금액보다 과다한 경우에는 장기요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제한 경우

  2. 「소득세법」 및 「지방세법」이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우

  3. 기타 장기요양급여비용의 차감이 있는 경우 

  ⑤ 공단은 제22조에 따라 장기요양 급여비용의 심사지급 후 심사내역에 대한 확인 결과 정산사유가 발생한 경우 등에는 별지 제13호서식 및 별지 제14호서식에 따른 정산심사 결정통보서를 장기요양기관에 통보하여야 한다.

제24조(세부 운영요령) 장기요양급여비용의 심사․지급업무처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 공단의 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

부     칙

 이 고시는 2008년 7월 1일부터 시행한다.

4[1].장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준(보건복지가족부고시 제2008-64호, '08.6.30).hwp

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