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Ⅰ. 개요(introduction) |
뇌졸중(stroke)은 뇌혈관이 파열되거나 폐쇄되어 결과적으로 국소 뇌조직의 기능 이상을 가져오는 뇌혈관 질환의 일종으로 뇌혈관의 이상에 의해 뇌경색(cerebral infarction)이나 뇌출혈(cerebral hemorrhage)에 의해 갑자기 사망에 이르게 하거나 신체적, 정신적 장애를 일으키게 하는 심각한 신경계 질환이다. 뇌졸중은 일반적으로는 흔히 중풍으로 알려져 있으며, 악성종양 및 심장질환과 함께 성인에 있어서 중요한 사망 원인의 하나이다.(1-4)
뇌졸중은 허혈성 뇌졸중(ischemic stroke)과 출혈성 뇌졸중(hemorrhagic stroke)으로 나눌 수 있는데, 허혈성 뇌졸중은 뇌의 일부에 혈류가 차단되거나 부족하게 되어 뇌조직으로의 산소와 영양공급이 충분치 못할 때 발생되며, 출혈성 뇌졸중은 뇌의 혈관이 파열되어 뇌속에서 출혈이 일어나 발생하게 된다. 뇌졸중의 기전으로는 뇌혈관의 혈전(thrombosis), 전색증(embolism)과 출혈(hemorrhage) 등을 들 수 있으며, 고혈압, 심장질환, 당뇨병, 동정맥기형(vascular malformation), 동맥류(aneurysm) 등도 뇌졸중의 발생에 기인한다. 뇌졸중의 정도와 회복은 손상부위와 손상 뇌반구의 위치, 경색의 크기와 측지 순환(collateral circulation)과 연령에 따르게 된다.(1-3)
이번 호에서는 이렇게 사망원인으로서 차지하는 비율이 높은 뇌졸중의 병인과 위험인자, 그리고 그 예방법과 치료방법 등에 관하여 살펴보기로 하겠다.
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Ⅱ. 병인 (etiology) |
뇌졸중의 여러 증상을 대표하는 허혈성 뇌졸중(약 85%)은 두개 안팎을 둘허싼 대뇌동맥의 색전증 또는 혈전에 의한 폐색에 기인하며, 뇌졸중의 여러 증상 중 약 15% 정도를 차지하는 뇌출혈은 두개내 동맥의 파열, 선천성 동맥류(congenital aneurysm) 또는 혈관기형(vascular malformation)으로 인해 발생한다. 허혈성 뇌졸중은 혈전성 뇌졸중(thrombotic stroke)과 색전성 뇌졸중(embolic stroke) 두가지로 나눌 수 있는데, 이 중 혈전성 뇌졸중은 동맥경화에 의해 형성된 혈전 때문이고, 색전성 뇌졸중은 동맥경화의 파편, 뇌혈관내의 혈전물질 또는 심근경색 등으로 인해 발생된다. 또 다른 뇌졸중의 종류인 음와뇌졸중(lacunar stroke)은 lenticulostriate 혈관과 같은 뇌 깊숙히 침투되어 있는 소혈관과 뇌에 많이 퍼져 있는 기저동맥의 폐색으로 인해 발생한다. 이 중 동맥경화증과 심근색전증은 허혈성 뇌졸중을 대표하는 원인질환이며, 그 외 드물게 과응고상태(hypercoagulable strokes), 혈관염(vasculitis), 동맥해리(atrial dissection), 약물, 감염의 경과 등도 뇌졸중의 원인에 속한다. 아래 <표. 1>에 뇌졸중의 원인이 되는 질환이 분류되어 있다.(1,3)
<표. 1> 뇌졸중을 유발할 수 있는 질환(3)
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질환 |
예 |
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뇌혈관병변(cerebrovascular lesions) |
·동맥경화증(atherosclerosis) ·동맥해리(atrial dissection) ·혈관염(vasculitis)--면역매개성, 감염성, 약물유도에 의한 혈관염 ·섬유성근 이형성증(fibromuscular dysplasia) ·편두통(migraine) ·Moyamoya syndrome |
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위험성 높은 심질환 (high-risk cardiac disorders) |
·동맥섬유화(atrial fibrillation) ·심근경색(myocardial infarction) ·심근장애(cardiomyopathies) ·류마티스성 승모판 협착증 (rheumatic mitral stenosis) ·심내막염(endocarditis) ·심장내 종양(intracardiac tumors) --(ex.)동맥점액종(atrial myxoma) |
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과응고상태(hypercoagulable states) |
·응고인자 결핍(coagulation factor deficiencies) ·과점도증후군(hyperviscosity syndromes) ·겸상세포질환(sickle cell disease) |
뇌졸중으로 인한 사망은 전세계적으로 년간 4천 5백만명이고, 50만명이 새로운 뇌졸중이 생기거나 재발을 하게 된다. 뇌졸중이 생긴 경우에 생존할 확률이 1950년도에는 12.2%였으나, 의료 기술의 발달과 뇌졸중에 대한 인식이 높아져서 1991년도에는 72.8%로 높아져서 생존률이 높아지고 있지만 뇌졸중에 의한 후유증으로 상당수가 정상적인 생활을 하지 못하고 있다. 모든 질병의 치료와 마찬가지로 가장 이상적인 뇌졸중의 치료는 예방이기l 때문에, 위험인자가 많은 사람에 있어서 뇌졸중을 일으키기 쉬운 인자를 찾아내어 교정해 주어야 한다. 여러 뇌졸중의 위험 인자가 알려져 있지만 특히 뇌졸중을 일으키는 주요한 질환인 고혈압, 심장병, 고지혈증, 나이, 이전의 뇌졸중 병력, 일과성 뇌허혈 발작, 흡연 및 당뇨병 등을 중심으로 간략하게 열거하겠다.(1,2,5)
1. 고혈압(Hypertension)
뇌출혈과 뇌경색의 가장 큰 위험 인자로서 수축기 및 확장기 혈압의 정도와 뇌졸중의 유발 정도가 상관이 있으며 특히 수축기 혈압과의 관련성이 더 크다. 고혈압 환자에서는 뇌졸중이 정상인에 비해서 5배 가량 더 많이 발생한다. 최근에는 적절한 고혈압 조절로 인해서 뇌졸중에 의한 사망률의 감소에 큰 역할을 하고 있다.
2. 고지혈증(Hyperlipidaemia)
혈중의 총 콜레스테롤 양과 저밀도 지방단백이 증가하게 되면 동맥경화증이 촉진되고 고밀도 지방단백이 높아지면 동맥경화증이 억제된다. 고지혈증이 있는 경우에는 뇌졸중이 잘 발생하게 된다. 그러나 지질이 낮다고 반드시 좋은 것은 아니며, 오히려 콜레스테롤치가 매우 낮은 사람에서는 뇌출혈이나 지주막하출혈과 같은 출혈성 뇌졸중이 생길 위험이 높다.
3. 심장병
심장판막증, 부정맥, 심방세동(atrial fibrillation), 심근경색증, 울혈성 심부전 등과 같이 심장 기능에 이상이 있는 질병을 가진 환자인 경우는 정상인에 비해서 뇌졸중에 대한 위험률이 2배정도 높다. 또한 뇌졸중 자체가 허혈성 심근경색증 등과 같은 심장병의 중요한 위험인자로 알려져 있고 상당수의 뇌졸중 환자가 뇌졸중 자체보다는 심장병으로 사망한다. 뇌졸중이 있는 경우는 심장에 대한 검사를 철저히 하여야 하고, 심장병이 있는 경우는 뇌졸중의 예방에 관심을 기울려야 한다.
4. 나이
년간 발생하는 뇌졸중의 약 28%가 65세 이하에서 발생한다. 나이가 들수록 뇌졸중의 위험률이 높아지며, 70대는 50대에 비하여 발병 빈도가 4배정도 높다.
5. 경구용 피임약(Oral contraceptives) 복용
경구용 피임약을 복용하는 경우에 위험도가 4-13배정도로 증가한다. 특히 흡연을 같이하는 경우는 위험정도가 배가(倍加)한다.
6. 일과성 뇌허혈 발작(Transient ischemic attacks)
일과성 뇌허혈 발작(Transient ischemic attacks)이 있다는 것은 이미 허혈성 뇌졸중이 있다는 것을 시사한다. 일과성 뇌허혈 발작이 있었던 환자는 앞으로 뇌허혈 발작, 완전 뇌졸중 및 심근경색증을 앓을 위험이 높다. 나이가 65-75세의 일반인인 경우에 뇌졸중이 일어날 확률이 매년 1%라면, 일과성 뇌허혈 발작이 있었던 경우는 5-8%로 높아지며, 일과성 뇌허혈 발병후 1년이내에 뇌졸중이 생길 확률이 가장 높다.
7. 이전의 뇌졸중 병력
뇌졸중에 걸린 사람의 경우에 재발할 위험률이 10-20배 정도로 높아진다. 그러나 위험인자를 잘 관리하면 뇌졸중의 재발을 줄일 수 있다.
8. 흡연
나이, 고혈압의 유무 및 그 외의 심혈관질환의 유무와는 상관없이 흡연 자체가 뇌졸중의 위험인자가 된다. 또한 흡연은 뇌졸중 뿐만 아니라 동맥경화증의 중요한 위험인자가 된다. 흡연은 특히 65세 이상의 성인에서 더 큰 뇌졸중의 위험인자로 작용하며, 15-45세 사이의 젊은 성인에서 또한 흡연자가 비흡연자에 비해서 뇌경색이 1.6배나 더 잘 생긴다. 그리고 흡연력이 길면 길수록 그 위험 정도가 더 높아지나, 만약 흡연자가 담배를 끊으면 2년내에 뇌졸중에 대한 위험도가 상당히 감소하고, 5년째는 담배를 피지 않는 사람과 같아진다.
9. 당뇨병
당뇨병은 뇌졸중의 중요 위험인자중에 하나인 고혈압을 직접 그리고 간접적으로 일으키며, 또한 그 자체로 뇌졸중의 위험 인자로 작용하는데, 이 경우 당뇨병 환자는 정상인에 비하여 뇌졸중의 빈도가 2배 정도 높다.
10. 음주
과다한 음주는 출혈성 뇌졸중, 특히 지주막하 출혈과 연관성이 있다. 소량의 음주는 뇌졸중의 위험 정도를 줄인다는 보고도 있다.
그 외에 비만, 고뇨산혈증 등이 위험인자로 논의되고 있으나 그 연관성은 확실하게 밝혀져 있지 않으며, 위험인자 중 고혈압, 심장병, 일과성 뇌허혈 발작, 흡연, 음주, 고지혈증, 경구용 피임약 복용, 비만 등은 치료나 교정이 가능함으로, 이들 위험인자가 있는 지를 알아보고 치료를 하면 뇌졸중과 그로 인한 사망 및 후유증 등을 줄일 수 있다.
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Ⅲ. 병태생리 (Pathophysiology) |
대부분의 뇌졸중이 허혈성 뇌경색이나 부적절한 혈액이행에 원인이 있고, 그 외 약 15% 정도는 두 개강내 출혈에 의해 발생된다고 앞에서도 언급을 하였으나, 아직까지 뇌졸중의 병태생리학적 작용기전에 대해서는 많은 논쟁의 여지를 가지고 있다.
아래의 <그림. 1>은 중심뇌동맥에 의해 공급받은 뇌영역의 그림이고, <그림. 2>는 뇌졸중의 해부학적인 기초설명을 한 것으로, 이 도면들을 참고해 뇌졸중의 병태생리를 이해하면 좋을 듯 하다.(1)
그림. 1 중심뇌동맥(middle cerebral artery)의 분포와 가지동맥을 보여주는 뇌반구의 측면도면 < 이 그림의 상위분류와 하위분류로 나뉘는 중심뇌동맥의 분기점을 주목하기 바란다. >
그림. 2 뇌간(brain stem), 소뇌(cerebellum), 하위우측전두엽(inferior right frontal lobe)과 측두엽(temporal lobe)의 횡단도면
< 이 그림은 추골뇌저동맥계(vertebrobasilar arterial system)의 기본가지들을 도식화한 것이다. 경색의 크기와 위치의 가장 큰 변이성은 뇌저동맥이나 추골동맥 또는 거기에 침투되어 있는 가지동맥이 해부학적 위치 변화나 측지순환(collateral circulation)의 변화로 인해 폐색이 일어났을 때 발생하게 된다. 그러므로 뇌졸중 증상은 보통 비정형적으로, 불완전하게, 그리고 두가지 이상의 증상이 함께 나타나게 된다. >
앞에서도 언급했듯이 뇌졸중은 뇌혈관이 폐쇄되는 허혈성 뇌졸중(뇌경색)과 뇌혈관이 파열되는 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)으로 구분할 수 있는데, 허혈성 뇌졸중의 경우에는 혈관 동맥경화증으로 인한 뇌동맥의 혈전이나 색전과 심장질환 등에 의한 심인성 색전이 주된 원인이며, 뇌출혈의 경우는 고혈압에 의한 원발성 뇌출혈과 동정맥 기형이나 동맥류에 의한 지주막하 출혈이 중요한 원인이라고 할 수 있다. 뇌졸중의 가장 중요한 원인인 뇌 동맥경화증은 혈관벽의 미세한 손상에서부터 생기는데, 이 혈관내벽의 미세한 손상은 고혈압, 콜레스테롤 또는 흡연에 의해 일어난다. 혈관벽에 미세한 손상이 생기면 이곳에 콜레스테롤이 모이게 되고, 근육세포와 결합조직세포가 점차 증가하여 혈관의 다른 부위보다 불룩하게 솟는데, 이를 죽종이라 하며, 다른 부위에 비해 탄력성이 적은 죽종은 스트레스, 운동, 혈관내벽의 기능이상과 함께 catecholamines의 증가와 혈소판 응집 등에 의해 쉽게 파열되어, thromboxane A2 (TXA2), serotonin, adenosine diphosphate (ADP)의 축적으로 혈전을 형성하게 된다. 죽종 구성 성분은 혈전 형성에 영향이 크며, 약화된 섬유질과 지질성분이 많은 죽종일수록 파열과 혈전 형성이 일어나기 쉽다. 혈전은 죽종이 손상되어 표면에 생긴 궤양에 혈액속의 혈소판, 적혈구, 백혈구 등이 엉겨붙어서 핏덩이를 형성함으로써 이뤄지게 되는데, 혈전은 조금씩 부스러져서 떨어져 나가기도 하고, 떨어져나간 부위에 다시 피가 엉켜붙어서 더 크게 되기도 한다. 이렇듯 혈전이 점차 커져서 여기를 통과하는 혈류의 양이 줄어들면 뇌에 영향을 미치게 되나, 뇌 동맥경화증으로 별다른 증세없이 지내는 경우가 많은데, 갑작스럽게 혈압이 떨어지거나 탈수가 되면 뇌혈류가 감소하여 허혈성 뇌졸중 증세가 나타난다. 간혹 땀을 많이 흘린 후에 뇌졸중이 발생하기도 하는데, 이 경우는 탈수에 의한 뇌혈류 감소로 혈전이 점차 커져서 혈관을 완전히 막아버린 경우로, 이 경우를 혈전성 뇌경색(뇌혈전증)이라 한다. 혈전성 뇌경색은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등에 의하여 동맥경화증이 초래되어, 혈관이 좁아지고 혈관의 안벽에 피가 엉겨 붙게 되어 혈액의 공급이 원활하지 않아 뇌세포로 가는 산소 및 영양공급이 부족하여 뇌기능의 장애가 초래된 경우이다. 이와 달리 부서진 혈관조직들이 혈류를 타고 흘러가다가 작은 혈관을 막아서 뇌경색을 일으키는 경우를 색전성 뇌경색(뇌색전증)이라 하는데, 이는 심장판막증 또는 심방세동 등의 질환에 의하여 심장 내의 혈류에 이상이 생겨 혈액의 일부가 심장 내에 부분적으로 정체해 있거나 응고되어 피찌꺼기가 생겼다가, 이것이 떨어져나가 뇌혈관을 막게 되어 발생한다.
젊은 연령에서 일어나는 뇌졸중의 가장 흔한 원인은 심장질환, 선천성 심장병, 심장판막증, 심장부정맥 등이 있으며 심장내의 혈류가 원활하지 못해 생긴 찌꺼기들이 동맥을 타고 가서 뇌혈관을 막아 색전성 뇌경색이 된다. 어린이의 경우는 선천성 뇌혈관기형, 혈액질환, 심한 감염성질환 또는 탈수에 의해 허혈성 뇌졸중이 나타날 수 있는데, 이는 노인에서 나타나는 뇌졸중과는 원인이 다르다.
뇌출혈의 경우에는 고혈압으로 인해 뇌혈관내의 압력이 높아져서 혈관의 벽이 견디지 못하고 터지는 원발성 뇌출혈과, 혈관벽 일부가 약해져서 그 약한 부분의 벽이 늘어나 꽈리모양으로 불거져 나온 상태인 뇌동맥류가 어떤 계기에 의해 터져서 발생하는 지주막하 출혈, 그리고 뇌동정맥 기형이 선천적으로 존재해 동맥의 높은 압력이 정맥으로 직접 전달되어 발생하는 뇌출혈로 나눈다. 뇌출혈은 또한 아미로이드성 혈관병증, 헤로인이나 코캐인 같은 마약의 복용, 혈전용해제의 복용, 출혈성 종양, 혈관기형등에 의해서도 발생되는데, 아미로이드성 혈관병증은 혈관벽에 아미로이드라는 물질이 생겨 혈관병증이 나타나면, 이로인해 혈관이 막혀 뇌경색이 발생하거나, 파열되어 뇌출혈이 생긴다.(1-3,6)
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Ⅳ. 임상적 증상(clinical Presentation) 및 진단(diagnosis) |
뇌졸중에 의해 뇌의 손상이 오면 신체의 일부 또는 전부에 여러 기능장애가 온다. 이러한 기능장애가 뇌졸중의 증세로 나타나는데, 그 증세는 대부분의 경우에 갑작스럽게 일어나며, 또한 신체의 어느 한쪽(오른쪽 또는 왼쪽)에만 나타나는 것도 중요한 특징이다. 증세 중 흔히 나타나는 것으로 한쪽 팔, 다리 힘의 약화, 한쪽 팔, 다리 또는 얼굴 및 몸통 부위의 감각이 둔해지거나 저린 증상, 말이 어둔해지는 증상 및 시력장애 등이 있다. 뇌는 대동맥에서 분지된 좌, 우의 경동맥과 추골 기저동맥에 의하여 혈액공급을 받으며, 뇌의 부위에 따라 분포하는 혈관과 그 역할이 다르기 때문에 어느 혈관에 병변이 있는지에 따라 나타날 수 있는 임상증상도 매우 다양하다. 그리고 이러한 증세의 정도 또한 뇌졸중이 얼마나 심하게 발생하느냐에 따라 다르다. 어떤 때는 이상하다고 느껴질 정도로 약하게 나타날 수도 있고, 심한 경우에는 누구나 쉽게 알 수 있을 만큼 마비나 감각이상이 나타난다. 때에 따라서는 처음에는 증세가 약하게 나타났다가 시간이 경과되면서 점차 심하게 되는 경우도 있는데, 이런 경우를 진행성 뇌졸중이라고 부른다. 이러한 진행성 증세를 제외하고는 여러 가지 뇌졸중 증세는 허혈성 뇌졸중이나 출혈성 뇌졸중에서 공통적으로 나타난다. 한편 노인 연령에서 빙빙 도는 듯한 심한 어지러움증과 구역질 및 구토가 갑자기 나타날 수 있는데, 이때는 뇌 중에서도 뇌간이라는 생명유지와 가장 관계깊은 부위에 허혈성 뇌졸중이 발생했을 가능성이 높으므로, 노인에서 갑자기 심한 어지러움증이 나타나면 뇌졸중을 의심해야 한다.(2,3)
아래에 각각의 질환별 임상증상과 진단을 좀더 자세히 설명해 나가겠다.
1. 죽상혈관질환(Atherothrombotic disease)(1,2)
뇌졸중은 주로 갑자기 나타나거나, 수시간에서 수일에 걸쳐 간헐적인 증상을 보이는데, 어떤 경우는 부분적인 뇌졸중이 몇시간동안 계속되다가 신체부위의 완전한 마비 증상으로 진행되기도 한다. 덧붙여 흥미로운 사실은 혈전성 뇌졸중의 60% 정도가 자고 있거나 일어나서 쉬고 있는 동안 발생한다는 점이다.
뇌혈전은 뇌색전이나 뇌출혈에 비해 임상양상이 다양한데, 내부 경동맥이나 middle 뇌동맥과 관련된 뇌혈전인 경우는 반신불수(hemiplegia), 실명, 언어장애 등의 국소적 증상이 나타나고, 척추뇌저계(vertebrobasilar system)와 관련된 경우는 어지럼증, 복시(diplopia), 지각마비(numbness), 시력손실, 구어장애(dysarthria)와 같은 증상이 발생하게 된다. 보통 이런 증상은 짧게 나타나고, 10분 이내에 해소되는 경향을 띤다.
진단은 환자의 임상증상과 실험실적 조사를 통해 이뤄지는데, 실험실적 진단에는 뇌동맥조영법(cerebral arteriography test)과 뇌전산화단층촬영(computerised tomography, CT)이나 핵자기공명영상법(MRI), 방사능 뇌 scan, X-rays, 뇌전도(electroencephalogram), 심전도(ECG), 디지탈혈관조영사진상(digital angiogram), 그리고 요추천자(lumbar puncture, LP) 등과 같은 이미지 테스트가 이용되어진다.
이 중 동맥경색이나 동맥협착 여부를 조사하는데는 동맥조영법(arteriogram)이 사용되는데 이 과정에서 신경위험요소가 발생할 수 있으므로, 뇌혈관질환 진단이 명백하게 밝혀지지 못했거나 경동맥 일과성뇌허혈발작(transient ischemic attacks, TIA) 환자와 같이 혈관수술이 가능한 경우에만 사용함이 좋다. 이러한 동맥조영법의 위험요소 때문에 이미지 촬영법이 뇌졸중 발병 이후에 행해지는 가장 일반적인 테스트이다.
뇌혈전에 있어서 CT scan은 뇌경색이 일어난 첫 48시간 동안은 비록 정상적인 모습을 보이기는 하나, 보통 경색이 일어난 부위에서 희박함과 저밀도 현상을 보이게 되고, MRI는 발병 1시간 내에는 피질 표면의 작은 경색까지도 검색이 가능한 방법으로 CT나 PET(position emission tomography)와는 달리 비관혈적(noninvasive)인 이미지법으로, X-rays나 동위원소가 요구되지 않으며, 자기장을 사용하기 때문에 CT scan보다 조금 더 시간이 많이 소요된다. 그리고 방사능 뇌 scan은 CT scan과 비교해서 더 빠른 결과를 보여주므로 유용하나, X-rays는 현재 별로 유용하게 사용되지 못하고 있으며, 뇌전도나 LP 또한 효용성에 한계를 가지고 있다.
디지털 혈관조영사진상은 최근에 도입된 진단 도구로서, 좀더 정확한 결과를 제공해준다.
그 외 새로운 진단방법으로 초음파심음향법(echocardiography), 제논혈류법(xenon blood flow), MRI 혈관조영법(angiography), 그리고 양전자방출 동위원소를 주입한 후 활동생리 이미지를 제공받을 수 있는 양성자 방출 단충촬영법(positron emisson tomography, PET) 등이 개발되어 뇌졸중의 진단을 보다 명확하게 하는데 일조를 하게 되었다.
2. 뇌색전(Cerebral embolism) / 심근색전(Cardiogenic embolism)(1)
뇌색전에서는 현기증이 전구증상으로 나타날 수 있다. 발작은 갑작스러운 마비로 시작되며, 뇌에 경색이 나타나면 기억상실이나 정신적 혼매, 한쪽시력장애, 반측안면마비, 반신마비, 반측지각장애, 실어증, 의식장애, 구음장애, 감정장애 등이 갑자기 일어나게 된다. 사망률은 30-40% 정도이다.
심근뇌색전이 의심되는 경우는 좌심실혈전(left ventricular thrombi)과 심실의 승모판밸브 기능이상 여부를 조사하기 위해 2-D echo(two-dimensional echocardiography)를 사용하거나, 좌심실 기능이상을 조사하는 M-mode echo를 사용하게 된다. 그리고 ECG도 심방세동(atrial fibrillation, AF)과 같은 율동이상(dysrhythmia)을 검사하는데 사용하며, MRI와 CT도 최근 심근색전을 검사하는데 유용하게 사용되고 있다.
3. 두개강내 출혈(Intracranial hemorrhage)(1)
뇌출혈의 경우에는 첫 증상으로 주로 갑자기 쓰러지면서 첫 마디가 '어지럽다', '머리가 아프다'고 호소하며, 그 후에는 잘 토한다. 그와 동시에 몸의 반신이 말을 듣지 않음을 발견하게 된다. 의식은 보통 수분에서 수시간 동안 서서히 나빠지며 환자의 혼수상태가 깊어지면 때려도 반응이 없게 되며, 호흡은 요란하게 몰아쉬고 거칠어지며 빨라지게 된다. 발병 직후 깊은 혼수상태에 도달하면 대개 24시간 내에 사망하는 수가 많고, 의식이 양호하여 질문에 반응이 있으면 생종할 확률이 높다. 출혈이 소량이면 실신하는 일은 없고, 손발에 힘이 없거나 입이 돌아가고 말이 어둔해 지기도 한다. 우리나라의 경우 뇌졸중 환자의 대부분이 뇌출혈이다.
뇌실질내 출혈 부위에 따라서는 다음과 같은 특징을 보일 수 있다.
1) 시상출혈 - 반신 감각마비, 혼수
2) 피각출혈 - 반신 운동마비, 혼수
3) 소뇌출혈 - 두통, 구토, 어지로움증, 보행장애, 차츰 심해지는 혼수
4) 뇌교출혈 - 급격한 혼수, 양측성 마비, 뇌신경 장애
5) 대뇌반구출혈 - 부위에 따라 다양한 증상 또는 아무런 증상이 없을 수 있다.
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Ⅴ. 치료 (therapeutic management)(1-4,6) |
뇌졸중 환자의 관리로는 뇌경색 및 뇌출혈 자체와 심폐기능의 관리, 뇌졸중시 동반되어 발생하는 뇌압상승을 조절하는 것이다. 자율기능(vegetative function)을 유지시키기 위해서는 폐기능 및 심혈관 기능을 유지시키고 필요한 영양소 및 전해질을 공급하며 배뇨 및 배변기능을 도와주어야 한다. 뇌조직은 한번 경색으로 인하여 괴사에 빠지면 어떤 치료방법(약물치료, 외과적 수술, 물리치료 등)에도 회복될 수 없기 때문에 뇌졸중의 초기에 허혈 상태에 있지만 회생가능한 뇌조직에 대한 치료를 결정하는 것이 가장 중요한 점이다. 따라서 뇌졸중 치료에 있어 우선되어야 할 것으로 뇌졸중을 일으킬 수 있는 위험인자의 제거가 중요하며, 그 다음으로 일단 허혈상태에 빠져있는 회생가능한 뇌조직에 대한 치료가 있는데, 이러한 방법으로 항응고제, 혈전용해제, 항혈소판제제 및 허혈진행 차단제제, 기타 생활요법 등을 들 수 있다.
뇌혈관질환의 종류에 따라서 약간의 차이가 있으나, 여기서는 제일 빈도가 높은 뇌경색증을 중심으로 그 치료에 대해서 개괄적으로 알아보기로 하겠다. 뇌혈관질환 치료의 가장 중요한 근간은 뇌혈관질환에 대한 예방치료이며, 크게 뇌혈관질환이 생길 가능성이 있는 환자에서 뇌졸중이 생기지 않도록 하는 일차예방과 뇌졸중이 생긴 환자에서 재발을 방지하는 이차예방으로 나눌 수 있다.
일차예방치료는 치료가 가능한 고혈압, 심장질환, 심방세동, 당뇨병, 흡연, 과도한 음주, 고지혈증 등의 위험인자를 가진 환자에서 이들 인자를 잘 교정하고, 뇌졸중에 대한 예방약물 투여를 함으로써 뇌졸중이 발생하지 않도록 한다. 적절한 고혈압 치료, 금연, 심방세동의 치료 및 과도한 음주를 삼가면 뇌졸중을 예방할 수 있다.
만일 뇌졸중이 생기면 치료는 발병 후 시기에 따라서 급성기와 안정기 이후로 크게 나눌 수 있다.
1. 급성기 치료
급성기 뇌혈관질환의 치료 목표는 우선 생명을 구하고, 심혈관질환의 진행을 방지하며 불구의 가능성을 최대한 줄이는 것이며 뇌혈관질환 자체에 대한 약물치료 및 여러 가지 증상에 따른 대증치료가 있다.
급성기에는 뇌조직의 손상에 수반하여 뇌부종이 생기며 특히 발병 3-5일 정도에 가장 심해지고 이것으로 인하여 뇌헤르니아(hernia)가 생겨서 사망할 수 있으므로 전문적인 치료가 요구된다. 약 1/3에서 뇌졸중 발병 후에 특히 첫 3일 내에 뇌경색증 자체가 악화되거나, 폐렴과 심부정맥혈전증 등으로 인하여 사망할 수 있으며, 심장혈관의 이상도 많은 부분을 차지한다. 의식장애, 연하곤란 등으로 인한 흡인성 폐렴, 심장 이상 및 다른 내과적인 합병증을 잘 치료하면 급성기의 사망을 많이 줄일 수 있다. 급성기 및 안정기 이후에 생기는 합병증은 <표.2>에 예시를 해 놓았다.
<표.2> 뇌졸중으로 발생할 수 있는 합병증
◆ 심혈관과 호흡기 ⇒ 심부정맥, 혈압 불안정, 고혈압, 심부전 ⇒ 만성 폐쇄성 호흡기 질환, 폐색전, 신경성 폐부종, 폐렴 ◆ 영양 및 대사성 이상 ⇒ 영양부실, 체중감소, 전해질 및 미네랄 대사 이상 ⇒ 염분 및 수분 이상: 저나트륨혈증 ◆ 배설 이상 ⇒ 뇨실금, 연축성 방광, 뇨저류 ⇒ 장: 변비, 실금 ◆ 거동 장애 ⇒ 욕창성 궤양, 구축 ⇒ 정맥성 혈전색전증, 폐색전증, 무기폐 ◆ 신경학적 이상 ⇒ 경련, 뇌압상승, 의식장애, 인지기능장애 |
급성기에 사용하는 약제로는 혈전 용해제, 항응고제인 헤파린, 칼슘길항제 등이 있다.
혈전용해제는 심근경색증 환자 및 폐색성 뇌졸중 환자에서 조기(특히 발병후 6시간에서 12시간 이내)에 사용하면 폐쇄된 혈관을 재관통시켜서 혈류를 개선시킴으로써 신경학적인 증상을 현저히 개선할 수 있는 장점이 있다. 뇌경색의 정도가 심하거나 고령인 경우에는 합병증으로 출혈을 일으킬 수가 있다. 주사제인 헤파린은 진행성 뇌경색, 진행성 뇌간경색이나 심장에서 생긴 뇌색전증의 치료에 주로 사용되며 특히 진행성 뇌간경색은 치료하지 않으면 생명이 위험해질 수 있으므로 정확한 진단과 적절한 시기에 치료가 중요하다.
2. 안정기 치료
급성기가 지난 후 안정상태(발병후 2 내지 3주후)에 들어가면 심혈관질환의 위험인자들을 적절히 치료하여 심혈관질환의 발병을 예방하고, 예방약제를 투여하여 뇌졸중의 재발을 방지하는 것이 이차예방의 목표이다.
안정기에 들어간 이후에 재발방지에는 혈소판 응집억제제, 항응고제 등의 약제가 사용된다. 혈소판 응집억제제는 현재 뇌경색증 예방에서 가장 널리 쓰이는 약물로써 aspirin, ticlopidine 등의 약물이 사용된다. 이들은 혈관 내의 혈소판의 기능을 억제하거나 방해함으로써 색전이나 혈전이 생기는 것을 예방한다. 항응고제로 현재 사용되고 있는 약물로는 heparin, wafarin, low molecular weight heparin(LMWH)을 들 수 있으며, 더 이상 혈전증이 확산되는 것을 막기 위해 효율적인 항응고치료를 신속하게 실시하는 것이 필수적이다.
위에서 대략적인 치료방법을 언급했는데, 이제부터는 약물치료를 중심으로 항응고제, 혈전용해제, 항혈소판제제 각각의 사용에 대한 내용과 기타 생활요법에 대해서 세부적으로 살펴 보겠다.
1) 항응고제(anticoagulation therapy)
항응고제는 심장 판막증이나 심방세동이 있는 환자의 심장 내에서 피가 응고되는 것을 막아주고, 떨어져 나가 다른 부위에서 색전증이 일어나는 것을 막음으로써 뇌졸중을 예방한다. 현재 주로 사용되고 있는 항응고제는 heparin, warfarin, low molecular weight heparin (LMWH)이며, 그 외 경구용 항응고제인 coumarin은 심장질환으로 인한 뇌색전증 환자나 혈소판 응집억제제에 치료반응이 나쁘거나 뇌동맥에 동맥경화증이 심한 경우에 이용되지만, 혈액응고검사를 정기적으로 해야 하는 단점이 있다. 여기서는 많이 사용되는 항응고제를 중심으로 설명해 나가겠다.
a. Heparin
항응고제 치료로 추천되는 heparin은 loading dose를 투여한 후 유지주입법(maintenance infusion)으로 투여한다. 신속하고 적절한 혈중농도를 유지하기 위하여 heparin은 초기 70-100 U/kg으로 loading dose를 투여한 후 15-25 U/kg/hr으로 infusion을 투여하는 것이 보편적으로 추천되고 있다. 혈전의 완화는 약 7일 정도 걸리므로 전에는 heparin을 약 7-10일 정도 투여하고 wafarin을 약 5일째에 투여하여 왔으나, heparin을 5일간 사용하고 warfarin을 첫날 투여한 경우 혈전증 재발율이나 부작용 발현에 차이가 없었으므로 요즘은 heparin을 5-10일간 투여하고 wafarin을 heparin 투여 첫날 혹은 될 수 있는데로 빨리 투여하는 치료 방법이 추천된다. Heparin의 부작용으로는 출혈, 혈소판 감소증, 골다공증 등이 있다.
b. Low-Molecular Weight Heparins(LMWH)
LMWH는 unfractionated heparin에 비해 여러 가지 장점을 갖고 있다. LMWH의 반감기가 더 길며, 용량에 따른 항응고 반응이 일정한 편이며, 실험실적 모니터링이 필요치 않다. 치료 결과로서는 unfractionated heparin과 비슷한 결과를 나타내고 있으나 아직 보편적으로 사용되기에는 좀 더 많은 연구가 필요하다. 그러나 기대되는 치료방법임에 틀림없다.
c. Wafarin
이미 언급한 바와 같이 wafarin은 heparin을 투여하기 시작한 첫날 시작하는 것이 좋다. Wafarin과 heparin의 치료기간을 overlap 하는 것은 wafarin의 작용이 발현하는데 걸리는 시간이 wafarin의 반감기뿐만 아니라 항응고 인자들의 반감기에 의존하기 때문이다. Wafarin의 목표는 적절한 prothrombin time(PT)이나 INR(international normalized ratio)을 유지하는 것인데, 목표나 치료기간은 질환에 따라 약간씩 다르다. Wafarin은 다른 약물과 상호작용이 빈번한 약물이므로 이를 철저히 검토할 필요가 있다. 그리고 약물에 대한 복약상담이 매우 중요한 약물이다.
2) 혈전용해제(thrombolytic therapy)(9)
혈전용해제는 혈전을 녹여 폐쇄된 혈관을 소통시킨다. 뇌세포는 일정시간 이상 산소와 영양분을 공급받지 못하면 다시 살아날 수 없기 때문에 6시간 이내에 병원에 도착한 혈전에 의한 뇌경색인 경우 혈전용해제의 투여를 고려할 수 있다. 혈전용해제는 이미 형성된 혈전을 녹일 수는 없으나 더 이상의 혈전 형성을 억제시키는 약제이다. 허혈성 뇌졸중이 발생한 후 점차 악화되어 가거나 재발할 염려가 많은 경우나 심장의 이상으로 발생된 후 점차 악화되어 가거나 재발할 염려가 많은 경우나 심장의 이상으로 발생된 경우에 사용한다.
사용되는 혈전용해제로는 streptokinase, urokinase, tissue plasminogen activator(tPA) 등이 있다. 약물의 용량은 <표. 3>에 요약해 놓았다.
<표. 3> 혈전용해제
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Streptokinase |
Urokinase |
t-PA |
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반감기 (분) |
12-18 |
15-20 |
2-6 |
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Loading dose |
250,000 U |
4400 U/kg |
100 mg |
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유지 용량 |
100,000 U/h |
4400 U/kg/h |
None |
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치료기간 |
24-72 시간 |
12 시간 |
None |
3) 항혈소판제제(antiplatelet therapy)
항혈소판제제는 오랫동안 뇌혈관질환에 사용되어 온 치료제로서, 혈액내 혈소판응집의 변화를 초래해서 그 결과 동맥혈관내 혈전 형성을 차단하는 작용기전을 가진다. 사용되는 약물이 여러 종류 있지만, 그 중 aspirin과 triclopidine이 현재 임상적 효과를 나타내는 약물로 상용되고 있다.(1)
a. Aspirin
Acetylsalicylic acid(ASA, aspirin)은 일과성 뇌허혈 발작(TIAs)과 뇌졸중의 예방에 널리 사용되고 있지만, 현재 여러 연구를 통해 제시된 적정 용량에 관한 의견은 조금씩 차이를 보이고, 아직도 논란 중이다. 또한 aspirin의 항혈소판 효과와 항혈전 효과 사이의 관계가 명확히 구분되어지지 못한 실정이다. Aspirin은 cyclo-oxygenase를 비가역적으로 불활성화 시켜 혈소판으로부터 혈관작용 물질인 thromboxane A2(TXA2)의 생성을 억제함으로써 혈소판 응집을 억제한다. 또한 aspirin은 혈관벽의 cyclo-oxygenase의 활성을 차단해서 prostaglandins(PGI2)의 생성도 억제함으로써 혈소판 응집을 억제하게 된다.(7)
TIAs와 뇌졸중을 예방하는 aspirin의 최적용량은 아직 알려지지 않았지만 40-80 mg/d의 저용량에서 부작용없이 thromboxane 합성을 효과적으로 억제한다고 보고되고 있다.(8)
Aspirin은 수시간 내에 체내에서 배설되나, 혈소판에 대한 작용은 불가역성이어서 그 혈소판이 생존하는 동안 지속된다. 따라서 aspirin의 보통용량을 투여하였을 때 그 항혈전작용은 약물투여 중지 후 수일간이나 지속된다. 특히 소량에서 항혈전작용이 현저하여 임상적으로 소량요법이 추천되고 있다. 임상적으로 인공 심장판막 환자에 warfarin과 aspirin을 병용함으로써 혈전-색전 합병증 발생을 감소시킨다는 보고도 있다.
b. Ticlopidine
Ticlopidine은 유일하게 adenosine diphosphate pathway를 억제함으로써 항혈소판 작용을 하는 최근에 승인을 받은 약물로서, 이러한 효과는 혈소판막의 변성을 가져와서 막-섬유소생성 상호작용(membrane-fibrinogenic interaction)을 방해하고 그 결과 혈소판 당단백 IIb/IIIa 수용체를 차단하게 된다.
Ticlopidine의 치료범위는 아직 더 많은 평가가 요구되어지는 실정이지만, aspirin 치료에 효과를 나타내지 않는 환자에 있어서 aspirin 대체약물로 1회 250 mg씩 두차례로 나눠 하루 500 mg을 복용하도록 추천되어진다. 이 약물은 digoxin, theophylline, 그리고 제산제와 약물상호작용을 일으킬 수 있으므로, 주의깊게 모니터링을 해야한다.(1)
c. Sulfinpyrazone
Sulfinpyrazone도 aspirin과 같이 cyclooxygenase를 억제함으로써 항혈소판작용을 나타내는데, 앞에서도 언급했듯이 aspirin은 비가역적인 반응인 반면, 이 약물의 억제작용은 가역적이라는 차이점이 있다. Sulfinpyrazone의 대사물 또한 cyclooxygenase를 억제하는 효과를 가지고 있다.(1)
이상에서와 같이 여러 가지 치료약제가 있지만 무엇보다도 위험인자의 조절과 생활속에서 실천해야할 생활요법을 잘 실행하면서 뇌졸중을 효과적으로 예방하는 것이 가장 중요한 치료이다. 뇌졸중 예방 생활요법으로는 먼저 겨울철 추운 곳에서 오랜 시간을 있거나 갑자기 추운 곳으로 나오는 것을 피해야 하는데, 이는 추우면 혈관이 수축하여 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉽기 때문이다. 특히 고혈압이나 비만인 고령자는 화장실, 목욕탕 등 급격한 기온변화나 혈압변화를 가져오는 곳에서 특별한 주의를 해야 한다. 또한 과로를 피하고, 충분한 수면을 취하며, 일상생활에서 스트레스 해소를 잘 해야 한다. 그리고 규칙적인 운동을 하고, 고혈압 예방을 위해 염분의 과다 섭취에 주의하며, 동맥경화 예방식사법을 실행하는 것이 뇌졸중을 예방하는데 효과적이다. 뇌경색증이 재발하는 경우는 발병후 첫 30일에 그 위험도가 가장 높으며, 발병후 5년내는 약 4명중 1명이 재발한다고 한다. 재발성이 높은 경우는 고혈압, 심장질환, 당뇨병이 있거나 흡연을 계속하는 경우이며, 여러 위험인자율을 가지고 있을수록 그 위험도는 더 높아진다.
뇌출혈의 경우에는 출혈의 정도, 환자의 여러 가지 제반상태에 따라서 수술을 하거나 약물치료 및 대증치료를 한다. 의식장애가 심할 때에는 기관지삽관을 통해 질식을 막고 산소마스크를 씌운다. 뇌동맥류, 뇌동맥기형이 원인으로 지주막 출혈이 일어난 경우는 재출혈 방지를 위해 수술한다. 고혈압으로 일어난 뇌졸중은 뇌혈종에 걸리는 수가 있으므로 경우에 따라 혈종 제거수술을 하기도 한다.
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Ⅵ. 예후 (prognosis) |
뇌졸중의 경과에 영향을 미치는 요인들은 뇌졸중 발생의 위험인자들과 크게 다르지 않다. 고령, 고혈압, 심장질환, 당뇨병, 고지혈증 등이 가능한 요인들로 알려져 있으며 특히 고혈압은 고령과 함께 사망률에 영향을 미치는 가장 중요한 위험인자라 할 수 있다. 심장질환(심부전증, 심전도상 나타난 좌심부전, 관상동맥질환)과 뇌졸중이 함께 발병한 경우도 생존율을 떨어뜨리며, 설명되지는 않았지만 여자가 일반적으로 남자보다 예후가 더 좋다고 알려져 있다. 또한 추골기저 동맥의 일과성 뇌허혈 발작이 경동맥 일과성 뇌허혈 발작보다 예후가 좋은 것으로 알려져 있는데, 이는 측부순환에 의한 것으로 추정된다. 첫 4주내의 사망률은 혈전성 뇌경색의 경우 10-25%, 색전성 뇌경색의 경우 25-30%로 보고되고 있다. 뇌경색 후 5년간의 누적사망률은 40-50% 정도로 알려져 있고 급성기 후 첫 수개월간이 가장 높은 것으로 보고되고 있다. 뇌졸중의 종류, 병변의 위치와 크기도 중요한 요인으로 작용하며 연령은 일반적으로 65세를 기준으로 나이가 많을수록 그 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다. 특히 강조하고 싶은 것은 치료 시기가 뇌졸중의 예후에 큰 영향을 미치므로 되도록이면 빨리 치료가 시작되어야 한다. 많은 환자들이 뇌졸중 발생 후 너무 늦게 병원에 찾아가는 경우가 많은데 이미 발생한 뇌허혈이 시간이 경과되어 완전히 뇌경색으로 진행되었을 경우 손상받은 뇌신경을 되살린다는 것은 이론적으로나 실제적으로도 불가능하다.
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Ⅶ. 결론 (conclusion) |
모든 질병의 치료에서와 마찬가지로 가장 이상적인 뇌졸중의 치료는 예방이라고 할 수 있겠다. 뇌졸중의 예방을 위하여 알아야 할 중요한 사항은 뇌졸중에 대한 위험인자를 규명하는 것이며, 이에 따라 효과적인 약물 및 수술요법을 시행함으로써 뇌졸중의 발생을 감소시키는 것이다. 앞에서도 언급했듯이 여러가지 위험인자가 알려져 있지만 특히 고혈압, 심장병, 고령, 이전의 뇌졸중 병력, 일과성 뇌허혈 발작, 흡연 및 당뇨병이 뇌졸중을 일으키는 주요한 질환이다.(3-5)
먼저 혈압조절이 가장 중요하므로 최고혈압 뿐만 아니라 최저혈압에도 주의를 기울여야 하며, 심장병, 당뇨병, 그리고 고지혈증 치료에도 유의해야 한다. 특히 뇌졸중의 과거력이 있는 환자의 경우는 예방을 더욱 철저하게 해야 한다. 하루에 많은 양의 담배를 피우는 사람은 뇌졸중의 위험도가 더 높기 때문에 흡연자는 될 수 있는한 담배를 끊고, 또한 폭음을 하지 않도록 해야 한다. 그리고 마지막으로 뇌졸중 예방을 위해서 생활요법을 꾸준히 실천해 나가면서 적절한 운동과 식이요법을 통해 비만해지지 않도록 주의를 기울이는 것 또한 중요하다.
References
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4. Bath PMW. The medical management of stroke. Int J Clin Pract 1997; 51(8):504-510
5. Kelley RE. Stroke prevention and intervention: New options for improved outcomes. Postgraduate Medicine: Stroke management 1998; 103(2):43-62
6. Reid J. Stroke. The Practitioner 1991; 235:570-574
7. Jaffe EA & Weksler BB. Recovery of endothelial cell prostacyclin production after inhibition by low doses of aspirin. J Clin Invest 1979; 63:532-535
8. Weksler BB, Pett SB, Alsonso D et al. Differential inhibition by aspirin of vascular and platelet prostaglandin synthesis in atherosclerotic patients. N Engl J Med 1983; 308:800-805
9. Markel A. The potential role of thrombolytic therapy in venous thrombosis. Arch Intern Med 1992;152:1265