부정맥치료2

● 인공(삽입형) 심박조율기

운동시 호흡곤란이나 현기증이 나고 심한 경우 실신을 하는 동기능부전증후군이나 방실전도장애인 부정서맥 환자의 치료에 사용됩니다. 실신 등을 유발하는 서맥성부정맥 환자에게 시술되는 인공 심박조율기는 상대정맥을 통하여 심장내에 전선을 삽입하고, 흉부의 피부 밑 피하지방에 배터리(generator)를 삽입하여 연결하는 시술입니다. 

국소마취하에서 시행하며 시술시간은 2~3시간 소요됩니다. 시술 후 3∼5일간 항생제 치료를 받으면서 심박조율기의 기능을 확인한 후에 퇴원합니다. 시술 후 10일에서 2주 사이에 실밥을 제거하면 정상적인 생활로 복귀할 수 있습니다. 심박조율기의 무게는 20∼30g 정도이고, 심박발생기(pulse generator)와 전극선(lead)으로 구성되며  약 7∼10년 정도까지 사용이 가능합니다.

　

 

흉부사진	심장 내 삽입된 모습

　

ICD	VVI	VDD	AAI	DDD
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VVI형(심실조율형)

	Ventricular pacing
	Ventricular sensing
	Inhibited by ventricular events

심실박동을 감지하고 조율하는 유형으로 가장 간단하고 안정성이 높습니다. 방실간의 조화를 유지시킬 수가 없는 단점이 있지만 심실세동과 같이 방실간의 조화가 불가능한 경우에 사용됩니다. 주로 만성심방세동, 상심실성부정맥이 동반된 상실차단 등의 경우이고, 심박동기 증후군을 유발하기 쉬운 비후되고 심실의 탄성도가 저하된 심실기능을 보이는 환자는 피해야 합니다.

VDD형

심방리듬을 감지하고 심실을 조율하는 형으로 심방에 전기 자극을 주지 않는 것이 특징이다. 환자의 심방 활동이 좋을 때는 심방의 리듬에 따라 심실을 조율하며 심방의 활동이 감지되지 않으면 실실만 감지하고 조율하는 형태입니다. 한 개의 박동기 유도에 삼방의 감지 전극이 포함되어 있어 방실 차단 환자에서 동율동이 정상인 경우 주로 사용됩니다.

AAI형(심방조율형)

	Atrial pacing
	Atrial sensing
	Inhibited by atrial events

심실의 VVI형과 유사하고 심방을 감지하고 조율합니다. 주로 방실전도에 이상이 없는 동기능 장애나, 심방의 조율로 심방의 부정맥을 억제할 수 있는 경우에 사용됩니다.

DDD형

	Dual chamber pacing
	Dual chamber sensing
	Dual functioning

박동기 유도가 심방과 심실 각각 한 개씩 두 개가 삽입되어 심방과 심실 모두를 감지하고 조율합니다. 심장과 비슷하게 심방심실을 순차적으로 조율하는 생리적인 조율방법입니다. 심방과 심실 조율 사이의 간극을 조절하는 방실 간격을 성정하여 감지된 심방의 박동에 따라 적당 기간 후에 심실을 조율하게 됩니다.

　

● 이식형 제세동기(Implantable Cardioverter Defibrillator-ICD)

체내에 삽입되어 심실빈맥과 심실세동같은 빠르고 불안정한 심장의 리듬이 발생 시 자동으로 감지후 치료하는 기계입니다. 심실빈맥이나 심실세동에 의해 돌연사에서 생존한 환자, 환자의 생명을 위협하는 심실 빈맥이 검사에 의해 확인된 경우, 약물로 치료가 되지 않는 심실빈맥 환자나 돌연사를 경험하지는 않았지만 돌연사의 위험이 높은 경우에 예방차원에서 시행합니다. 

주로 사용하는 반대편의 쇄골하정맥을 통해 전극을 우심실 첨부에 삽입하고 다른 쪽 전극을 제세동기에 연결하고 제세동기는 가슴앞쪽 피하에 삽입됩니다. 수명은 보통 5∼7년 정도이고 현재 크기는 담배갑의 절반정도, 무게는 약 75g로 점점 작아지는 추세입니다. 제세동기능, 심율동전환, 항빈맥조율 및 항서맥조율기능이 있습니다.

무리한 팔의 운동, 운전, 수영 등을 피하고 휴대폰 사용은 가급적이면 제세동기가 삽입된 반대편으로 받는 것이 좋습니다. 또 강한 전자기장의 경우 부적절한 쇼크를 일으키거나 치료를 전달하지 못하게 하는 기능장애를 일으킬 수 있습니다. 체인 톱(chain saws)등과 같은 장비를 조작 하거나 어지러움을 초래하는 기구(놀이기구), 스파크 프러그 또는 엔진이 점화된 자동차와 잔디 깍는 기계 등의 배전기를 만지는 행위는 절대적으로 피해야 하며 자기공명영상(Magnet Resonance Imaging, MRI)을 하기 전에는 항상 의료진에게 알려주어야 합니다.

　

● 전극도자 절제술

전극도자 절제술은 심장내에 위치한 전극도자를 통하여 라디오주파전류를 방출하여 국소적인 조직괴사를 일으켜서 부정맥 발생부위를 없애거나 회귀회로를 절제하는 치료법입니다. 항부정맥제가 장기적으로 복용해야 하는 단점이 있으나 전극도자절제술은 성공(성공률90~95%)하면 완치할 수 있는 장점이 있습니다. 부정맥 발생부위는 전기생리학검사에 의해 진단하고, 시술의 적응증으로는 PSVT, 심방빈맥, 심방조동, 심방세동, 심실빈맥 등이 있습니다.

빈맥이 유발되지 않을 때까지 시술부위를 바꾸어 전기치료를 반복하는데 보통 1-10회의 전기치료를 하며 시간은 3-5시간이 소요됩니다. 이 때 환자는 약간의 흉통을 느낄 수 있습니다. 환자는 시술 후 1∼3일정도 입원하며 정상적인 생활에 곧 바로 복귀할 수 있습니다. 발작성 심실상성빈맥의 경우 성공율은 95% 이상으로 아주 안전성이 높고 효과적이어서 항부정맥 치료제로 효과가 없었나 장기 약물복용을 견디기 어려운 환자들이나 방실회귀성 빈맥, 방실결절회귀성 빈맥, 심방조동 등이 있는 환자에게 효과적입니다.

합병증으로는 약 5%의 환자에서 방실전도차단, 혈심낭, 심근경색, 색전증, 혈전증, 출혈 등이 생길 수 있고, 완전 방실전도차단이 발생하여 인공 심박조율기를 삽입하는 경우가 드물게 있습니다. 혈심낭이나 색전증이 발생하면 일부 환자에게 혈액이나 혈전을 제거하는 응급수술을 하기도 합니다. 일단 성공한 경우에도 약 5%의 환자에서 재발할 수 있으나 다시 전극도자 절제술을 시도하면 성공할 수 있습니다.

정상적인 사람은 심방에서 심실로 전기가 전도되는데 1개의 전도로가 존재하지만 드문 경우에는 또 다른 전기로를 가지고 있습니다. 이런 전도 회로를 부전도라 부르며 정상 전도로를 우회하여 전도될 수 있는 잠재적인 통로입니다. 임상에서 가장 흔한 회귀성 빈맥이 발생하기 위해 필요한 조건이 있습니다. 첫 번째는 전기생리학적으로 서로 다른 전기회로가 2개 이상 존재해야 합니다. 두 번째는 2개의 회로중 한쪽 통로에 전도 차단이 일어나야 하며, 세 번째로 다른 한쪽을 통한 전도는 전도 지연이 있어서 전기 회로를 한 바퀴돈 후에는 전도 차단이 있었던 통로의 불응기가 회복하여 회귀를 유지해야 합니다.

부정맥이 있다고 해서 모두가 증상이 있는 것은 아니지만 대부분의 환자가 가슴이 두근두근(심계항진)거리고, 현기증, 실신, 호흡곤란, 흉통을 호소합니다. 원인으로는 흥분, 긴장, 커피, 운동, 흡연, 피로, 과음, 약물 등으로 유발될 수 있습니다. 그래서 부정맥 환자의 병력청취는 매우 중요합니다.