7개 질병군 소아 연령 가산 개정 관련 질의·응답
(보건복지부 고시 제2025-59호 관련, 2025.4.1. 시행)
□ 수가 및 산정방법
| 연번 | 질의 | 답변 |
| 1 | 질병군 진료 중 제1편 제2부 제9장 (별표12) 항목을 행한 경우 적용 방법은? |
○ 제1편 제2부 제6장의 산정지침 12., 13. 및 제9장 제1절의 산정지침 23., 24.에 따라 해당 소정점수의 가산율 을 적용하여 추가산정하며, 가산율은 (별표 2의7) 연령별 수술 가산율을 따름 - 총 가산율은 행위별수가와 동일하게 적용되며, 주된 수술의 경우, 현재 포괄 수가에 기반영된 6세 미만 소아 가산율 (30~100%)을 제외하고 적용 (제1편 제2부 제6장 마취료도 동일 적용함) - 단, 서혜 및 대퇴부 탈장수술 질병군 (G095~G098)은 '24.7.1.일자로 기준 점수에 소아가산 인상분을 반영하였기 때문에 주된 수술에 대한 6세 미만 소아가산은 별도 산정 불가 |
| 2 | 6세 미만 및 6세 이상 16세 미만 가산 적용 시점 은? |
○ ’25년 4월 1일 수술부터 가산 적용 - ’25년 4월 1일 이전 입원하였더라도 4월 1일 이후 수술을 시행하는 경우 수술 시행일자가 기준이므로 가산 적용 |
| 3-1 | (별표 2의7)의 주된 수술이란? |
○ 각 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 중 제1편 제2부 제9장 (별표12)에 해당하는 항목 [표] |
| 3-2 | (별표 2의7)의 주된 수술 이외 의 수술이란? |
○ 각 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 실시하여 추가 산정하는 수술 중 제1편 제2부 제9장 (별표12)에 해당하는 항목 - 추가 산정 기준은 “보건복지부 고시 제2015-26호 「질병군 분류번호를 결정한 주된 수술 이외에 수술을 실시한 경우 수기료 추가 산정방법」“을 따름 |
[표] 각 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 중 제1편 제2부
제9장 (별표12)에 해당하는 항목
| 구분 | 수가코드 | 분류번호 |
| C05 수정체 |
S5111 | 자511가 |
| S5119 | 자511나 | |
| S5110 | 자511라 | |
| S5117 | 자511-1가(1) | |
| S5116 | 자511-1가(2) | |
| S5118 | 자511-1나 | |
| S5070 | 자507 | |
| S5122 | 자512나 | |
| D11 편도 및 아데노이드 |
Q2280 | 자228 |
| Q2281 | 자228주 | |
| Q2300 | 자230 | |
| Q2310 | 자231 | |
| G08 충수 절제술 |
Q2850 | 자285 |
| Q2861 | 자286가 | |
| Q2862 | 자286나 | |
| Q2863 | 자286다 | |
| G09 탈장 |
Q2755 | 자275나(1) |
| Q2756 | 자275나(2) | |
| N046 N048 자궁 부속기 |
R4445 | 자442가(2) |
| R4430 | 자443 | |
| R4444 | 자442가(1) | |
| R4435 | 자443-1 |
□ 청구방법
1. 산정지침 관련하여 변경되는 청구방법은?
○ 산정지침에 따라 소아 가산을 산정할 경우 해당 항목을 시행한
의사 또는 치과의사 1인의 면허종류 및 면허번호를 기재하여야 함
- 해당 항목의 집도의 1인의 면허번호를 기재
※ 이 외 명시되지 않은 면허기재 관련 세부작성방법은 보건복지부
고시 제2025-61호('25.3.31.) 관련 청구방법 및 질의응답내용을 따름
2. 한 명세서에 주된 수술과 주된 수술 이외의 수술을 모두 시행한
경우 청구방법
○ (별표 2의7)에 해당하는 가산율에 따른 금액을 단가에 기재
(예시1) 상급종합병원에서 1세 미만 소아에게 서혜부 탈장
수술과 난소부분절제술을 시행한 경우
※질병군 분류: G09
(탈장수술 질병군의 주된 수술에 대한 소아가산은 산정하지 아니함)
| 명세서 진료내역 | 비고 | ||||||||
| 항 | 목 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 면허종류 | 면허번호 | 주된 수술 여부 | 소아 가산율 |
| 08 | 01 | R4430004 | 184,350 | 1 | 1 | N | |||
| 08 | 01 | R443000F | 737,390 | 1 | 1 | 1 | 12345 | N | 400% |
| L | 52 | L0101 | 83,920 | 1 | 0 | Y | |||
| L | 53 | Q2755 | 327,160 | 1 | 0 | Y | |||
| L | 53 | R4430 | 263,350 | 1 | 0 | N | |||
| L | 85 | L0101H00 | 419,610 | 1 | 1 | Y | |||
| L | 88 | Q275500B | 1,635,790 | 1 | 1 | 1 | 12345 | Y | |
* R4430004 수가 난소부분절제술[질식포함] 자443 제2의수술
(종병이상) 184,350원
R443000F 수가 난소부분절제술[질식포함] 자443 입원 중 신생아
및 1세 미만소아 제2의수술(상종종병)(별표12) 921,740원
*Q275500B 수가 서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰만하는
경우) 자275나(1) 입원 중 신생아 및 1세 미만 소아(별표12)
1,635,790원
(예시2) 종합병원에서 3세 소아에게 편도 및 아데노이드 절제술
과 중이내튜브유치술을 시행한 경우
※질병군 분류: D11
| 명세서 진료내역 | 비고 | ||||||||
| 항 | 목 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 면허종류 | 면허번호 | 주된 수술 여부 | 소아 가산율 |
| 06 | 01 | L0101I00 | 125,880 | 1 | 1 | Y | 150% | ||
| 08 | 01 | Q230000G | 199,740 | 1 | 1 | 1 | 12345 | Y | 150% |
| 08 | 01 | Q228100I | 109,880 | 1 | 1 | 1 | 12345 | Y | 150% |
| 08 | 01 | S5620 | 135,020 | 1 | 1 | N | |||
| 08 | 01 | S562000G | 270,050 | 1 | 1 | 1 | 12345 | N | 200% |
| L | 52 | L0101 | 83,920 | 1 | 0 | Y | |||
| L | 53 | Q2300 | 133,160 | 1 | 0 | Y | |||
| L | 53 | Q2281 | 104,650 | 1 | 0 | Y | |||
| L | 53 | S5620 | 135,020 | 1 | 0 | N | |||
| L | 85 | L0101I00 | 251,770 | 1 | 1 | Y | |||
| L | 88 | Q230000G | 399,480 | 1 | 1 | 1 | 12345 | Y | |
| L | 88 | Q228100I | 219,760 | 1 | 1 | 1 | 12345 | Y | |
(수정)
질병군결정 주된 수술 해당(Y) L1213I00 코드 병·의원의 질병군
상대가치점수를 정정하여 「소아연령 가산대상 항목 및 금액」
첨부파일을 25년 4월 2일자로 업데이트 하였습니다.
※ L1213I00의 질병군 상대가치점수만 정정, 질병군 금액은
기존 첨부파일과 동일합니다.
-----------------------------------------------
(기존)
보건복지부 고시 제2025-59호
「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험
요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지,
제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3
항에 의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대
가치점수」(보건복지부 고시 제2025-49호, 2025.3.14.)를 다음
과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2025년 4월 1일
보건복지부장관
□ 주요내용
○ 소아연령 가산 포괄수가 적용안 (적용: 실시일자 기준)
- 제1편제2부제9장 (별표12) 항목을 행한 경우,
(별표 2의7)의 연령별 수술 가산율에서 정하는 질병군 가산율
을 적용하여 추가산정
- 단, 서혜 및 대퇴부 탈장 질병군의 주된 수술의 경우
6세 미만 환자에 대한 가산은 적용하지 아니함
(상급종합병원·종합병원의 6세 이상 16세 미만 환자에 대한 가산은 적용함)
| 종 합 병 원 이 상 |
구분 | 질병군 가산율 | |
| 주된 수술* |
6세 이상~16세 미만 | 100% | |
| 1세 이상~6세 미만 | 150% | ||
| 1세 미만 | 300% | ||
| 주된 수술 이외의 수술** |
6세 이상~16세 미만 | 100% | |
| 1세 이상~6세 미만 | 200% | ||
| 1세 미만 | 400% | ||
| 병 의 원 |
구분 | 질병군 가산율 | |
| 주된 수술 |
6세 이상~16세 미만 | - | |
| 1세 이상~6세 미만 | 170% | ||
| 1세 미만 | 350% | ||
| 주된 수술 이외의 수술 |
6세 이상~16세 미만 | - | |
| 1세 이상~6세 미만 | 200% | ||
| 1세 미만 | 400% | ||
* 주된 수술: 각 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 중 제1편
제2부제9장 (별표12)에 해당하는 항목
** 주된 수술 이외의 수술: 주된 수술 이외에 추가산정 하는 수술
중 제1편제2부제9장 (별표12)에 해당하는 항목
단, 추가 산정 기준은 “보건복지부 고시 제2015-26호('15.1.30.)
「질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 수술을 실시
한 경우 수기료 추가 산정방법」”을 따름
□ 시행일: 2025년 4월 1일부터
□ 청구가능일: 2025년 4월 7일부터
□ 문의
○ (수가개정 관련) 포괄수가운영부 ☎033)739-1298, 1296
○ (별도보상 관련) 포괄수가운영부 ☎033)739-1288, 1285
○ (청구방법 관련) 포괄수가운영부 ☎033)739-1289, 1297
※ 세부내역 첨부파일 참조
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