2025-59호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정 20250401

가. 주요내용

 ○ 소아 고난도 수술 가산 항목 확대 및

    6세 이상 소아 연령 가산 질병군 포괄수가제 적용

나. 시행일 : 2025.4.1.

다. 문의 : 건강보험지불혁신추진단 044-202-2792

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보건복지부 고시 제2025-59호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험

요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지,

제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항

에 의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치

점수」(보건복지부 고시 제2025-49호, 2025.3.14.)를 다음과

같이 개정ㆍ발령합니다.

2025년 4월 1일

보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

일부개정

 

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를

다음과 같이 개정한다.

 

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

 

제1부 질병군 급여 일반원칙 38., 39.를 다음과 같이 신설한다.

 

38. 질병군 진료 시 6세 미만 환자에게 제1편제2부제9장 (별표 12)

에 열거한 항목을 행한 경우에는 제1편제2부제6장의 산정지침

(12), (13) 및 제9장 제1절의 산정지침 (23), (24)에 따라 해당

소정점수의 가산율을 적용하여 추가 산정하되, 가산율은 (별표 2의7)

의 연령별 수술 가산율에서 정하는 질병군 가산율을 적용한다.

단, 서혜 및 대퇴부 탈장수술 질병군의 주된 수술은 상기 가산

을 산정하지 아니한다.

39. 질병군 진료 시 상급종합병원‧종합병원에서 6세 이상 16세 미만

환자에게 제1편제2부제9장 (별표 12)의 “6세 이상”란에 “해당”으로

열거한 항목을 행한 경우에는 제1편제2부제6장의 산정지침 (15) 및

제9장 제1절의 산정지침 (26)을 적용하여 해당 소정점수의 100%를

추가 산정한다.

 

제2부 별표 2의7 연령별 수술 가산율을 별지와 같이 신설한다.

부 칙

이 고시는 2025년 4월 1일부터 시행한다.

 

[별지]

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제2부 질병군 급여 목록‧상대가치 점수표 및 적용지침

(별표 2의7)

연령별 수술 가산율

종 합 병 원 이 상	포괄 수가		기존 (A)	질병군 가산율 주1) (B)	총 가산율 주2) (C=A+B)
	주된 수술	6세 이상 ~16세 미만	-	100%	100%
		1세 이상 ~6세 미만	50% (포괄)	150%	200%
		1세 미만	100% (포괄)	300%	400%
	주된 수술 이외 의 수술	6세 이상 ~16세 미만	-	100%	100%
		1세 이상 ~6세 미만	-	200%	200%
		1세 미만	-	400%	400%
병 • 의 원	포괄 수가		기존 (A)	질병군 가산율 주1) (B)	총 가산율 주2) (C=A+B)
	주된 수술	6세 이상 ~16세 미만	-	-	-
		1세 이상 ~6세 미만	30% (포괄)	170%	200%
		1세 미만	50% (포괄)	350%	400%
	주된 수술 이외 의 수술	6세 이상 ~16세 미만	-	-	-
		1세 이상 ~6세 미만	-	200%	200%
		1세 미만	-	400%	400%

주 1) 탈장 질병군은 6세 미만에 대해 기인상(‘24.7월)

→ 주된 수술의 경우 6세 이상~16세 미만에 대해서만 100% 가산 적용

2) 행위별수가와 동일

(제2025-59호)+건강보험+행위+급여.비급여+목록표+및+급여상대가치점수+일부개정안.hwpx

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