1. 관련근거
가.「의료급여법 시행령」[별표1] 제1호아목1) 및 제2호러목1)
나.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제1조(급여비용 산정)
다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
(고시 제 2024-297호, '25.1.1.시행)
라. 의료급여법 시행령 개정 관련 질의응답 배포
(기초의료보장과-901호, '18.1.25.)
2. 위 호와 관련하여, '국가건강검진 후 확진검사 의료급여 적용
'에 대한 질의응답을 붙임과 같이 안내하오니, 업무에 참고하시기 바랍니다.
※ 세부사항은 첨부파일을 참고하여 주시기 바랍니다.
☎ 의료급여실 의료급여운영부 (033-739-3607, 3608, 3609, 3615, 3627)
====================================
국가건강검진 후 확진검사 의료급여 적용 관련 질의응답 안내
보건복지부 기초의료보장과
1. 관련근거
가.「의료급여법 시행령」[별표1] 제1호아목1) 및 제2호러목1)
나.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제1조(급여비용 산정)
다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
(고시 제2024-297호, ’25.1.1.시행)
2. 위와 관련, 국가건강검진 후 확진검사의 의료급여 적용 및 본인
일부부담에 대한 세부 내용을 다음과 같이 안내해드리니 업무에
참고하시기 바랍니다.
- 다 음 -
| 연번 | 질 의 | 답 변 |
| 1 | 「의료급여법 시행령」별표1 제1호아목1) 및 제2호러목1) 의 국가건강 검진 후 본인부담 면제 대상 확진검사란? (이하 ‘의료급여 확진검사’) |
○「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진 을 받은 의료급여 수급권자가 검사결과에 따라 고혈압·당뇨병·결핵 질환 확진을 위한 경우 또는 우울증·조기정신증 질환 을 의심하는 경우 외래에서 실시하는 추가 진료 및 검사 등을 의미함 |
| 2 | 의료급여 확진검사 의 대상 범위는? |
○ 건강보험의 적용 기준*을 준용함 *「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」Ⅰ.행위 일반사항 중 ‘「국민 건강보험법 시행령」제19조제1항 [별표2] 제3호타목1)에 따른 급여 적용범위 (본인부담 면제)’ |
| 3 | 의료질 평가지원금, 전문병원 관리료, 전문병원 의료질 평가지원금은 산정 가능한지? |
○ 의료질평가지원금, 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금은 의료 급여비용 산정대상에 해당하지 않아 산정 불가함 ※ 관련 근거:「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제3조제2항 |
| 4 | 의료급여 확진검사 실시가 가능한 의료급여 기관은? |
○ 제1차의료급여기관(의원급)에서 실시할 수 있으며, 결핵의 경우 제2차·제3차의료급여 기관을 포함함 ○「의료급여법 시행규칙」제3조에 따른 의료급여이용 절차 예외자의 경우, 제2차 또는 제3차의료급여 기관 이용이 가능함 |
| 5 | 의료급여 확진검사 가 곤란하여 다른 의료급여 기관에 의뢰하여 진료를 실시하는 경우 본인부담은? |
○「의료급여법 시행규칙」제3조에 따라 의료급여 이용절차를 준수 하여 의뢰된 제2차 또는 제3차의료 급여기관에서 의료급여 확진검사를 실시한 경우에도 본인부담을 면제함 ○ 단, 의료급여 이용절차를 준수 하지 않고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용은 전액을 본인이 부담함 |
| 6 |
선택의료 급여기관 적용 대상자의 본인부담은? |
○ 선택의료급여기관 적용 대상자가 의료급여 확진검사를 선택의료급여 기관에서 실시한 경우 해당 급여 비용에 대하여 본인부담을 면제함 ○ 선택의료급여기관에서 의료급여 확진검사가 곤란한 경우에는 의료급여의뢰서를 발급받아 확진검사가 가능한 다른 의료급여 기관에서 진료가 가능하며, 이 경우에도 본인부담을 면제함 ※ 관련 근거:「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」제6조 |
| 7 |
의료급여 확진검사 청구방법은? |
○ 국가건강검진 후 의료급여 확진검사의 의료급여비용 청구 방법은 건강보험과 동일함 - 대상항목에 해당하는 진료내역 에 대한 명세서는 특정내역 구분 코드 ‘MT002’란에 특정기호 ‘F022'*를 기재하여 청구 * F022: 보건복지부장관이 정하여 고시하는 확진검사 ○ 진료 상 필요하여 대상항목 이외 의 추가 검사 등을 실시한 경우 에는 본인부담 면제 진료비 명세서와 분리청구함 |
| 8 |
본인부담 면제 적용 시기는? |
○ 고혈압·당뇨 확진검사: ’18년 1월 23일 진료분부터 ○ 결핵 확진검사: ’21년 1월 1일 진료분부터 ○ 우울증‧조기정신증 진료 및 검사: ’25년 1월 1일 진료분부터 |
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