2018-143호 의료급여수가의 기준 및 일반기준2018.8.1

■ 고시 신설/개정 사유
 합리적인 의료급여 이용을 도모하기 위하여 의료급여 외래 혈액투석 정액수가와 관련된 기준을 개선하고, 정신질환의 입원료에 대하여 수가인상과 함께 금액제에서 점수제로 변경하여 매년 건강보험 수가 인상률만큼 반영될 수 있도록 하며, 식대 수가를 인상하는 한편, 정신질환 외래진료 시 약제투여에 있어 직접조제로 한정하는 문구를 삭제하여 건강보험과 동일하게 변경하고자 함.

■ 고시 신설/개정 주요내용
- 의료급여 외래 혈액투석 정액수가 이외 별도산정 기준 확대(제7조제2항 및 제3항)
- 정신질환 외래진료 시 약제 직접조제로 한정하는 문구 삭제(제10조제1항) 
- 정신질환 입원(낮병동, 외박 포함)수가 인상 및 1일당 정액수가 기준을 종전의 금액제에서 점수제로 변경(제11조제2항, 제4항 및 제6항)
- 의료급여 식대 금액 인상(제12조)
- 정신질환자 직접조제 등 촉탁의 시설내 처방료 관련하여 건강보험과 별도기준 운영한 조항 삭제(제14조의2) 
- 정신질환 및 혈액투석 정액수가 명세서 작성요령 규정(별표1)

■ 변경 전 고시번호(시행일자)
「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2018-124호, 2018.7.1.)

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제7조(혈액투석수가) ①만성신부전증환자가 외래 혈액투석시에는 의료급여기관 종별에 불구하고 1회당 146,120원(코드 O9991)의 정액수가로 산정한다. 다만, ｢약사법｣ 제23조제4항에 해당되지 아니하여 처방전을 발행하여 진료한 경우에는 제1조에 의한다. ②외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제를 포함한 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등을 포함한다. 다만, 혈액투석을 위한 정맥내 카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등의 비용은 별도로 산정할 수 있다. ③혈액투석을 받는 만성신부전증 환자가 동일 날 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는 경우, 이에 대한 급여비용은 제1조의 규정에 의하여 별도로 산정한다.

제10조(정신질환 외래수가 등) ①정신건강의학과 전문의료급여기관에서 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료 시 급여비용은 제1조에 따라 산정한다. 이 경우 개인정신치료 및 가족치료 산정기준은 다음 각 호와 같다. 1. 개인정신치료는 같은 날 동시에 산정할 수 없으며, 각각의 개인정신치료를 합하여 주 2회 이내만 산정할 수 있다. 2. 가족치료(개인가족치료, 집단가족치료)는 각각 주 1회만 산정할 수 있다. 3. 개인정신치료 및 가족치료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 1회만 산정할 수 있다. ②정신질환자 외래투약 시에는 환자상태 및 병력 등에 따라 그 투약기간을 적절하게 처방하도록 하여야 하며, 환자의 치료가 투약만으로 가능하다고 판단될 때에는 환자의 불편을 최소화할 수 있도록 1회 내원 시 기준처방일수(15일 이상)을 준수하여야 한다. ③ <2017.3.13일자로 삭제>

제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ①정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가(식대 포함)로 정신건강의학과 전문의가 상근하는 경우에 산정하며, 별표 4에서 정한 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사 및 정신건강전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제를 적용하여 산정하되, ｢의료급여법｣ 제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급을 최고 G4까지 산정하며, 기관등급 G1은 ｢의료급여법｣ 제9조제2항제3호에 따른 제3차의료급여기관에 한하여 산정한다. 다만, 별지 제18호 서식에 따른 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급 G5로 산정한다. ②정신질환 입원수가는 입원기간에 따라 다음 표의 1일당 정액수가(점수)에 국민건강보험법 제45조제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험요양급여비용의 내역”의 유형별 분류에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우와 폐업 등으로 인하여 다른 의료급여기관에 입원하였다 하더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 인수한 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용한다.

입원기간 기관등급		1일당 정액수가(점수)
		입원 후 1일~90일	입원 후 91일~180일	입원 후 181~360일	입원 후 361일 이상
G1		769.52	725.03	679.05	649.80
G2		709.66	667.89	626.26	598.37
G3		557.96	525.99	492.65	471.70
G4	(병원급이상)	498.23	468.98	439.73	420.27
	(의원)	449.88	423.46	397.05	379.48
G5	(병원급이상)	464.76	437.01	410.48	392.38
	(의원)	419.66	394.59	370.64	354.30

③정신건강의학과 입원진료 후 퇴원 투약비용은 제1조에 따라 별도 산정한다.

④낮병동 수가는 1식을 포함한 1일당 정액수가로서, 낮병동을 운영할 수 있는 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 제2항의 산정방법과 동일하게 한다. 다만, 입원실을 운영하지 않는 의료급여기관인 경우 「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급 G4를 산정하고, 그 외 의료급여기관은 기관등급 G3로 산정한다.

기관등급	G1	G2	G3	G4		G5
				(병원급 이상)	(의원)	(병원급 이상)	(의원)
낮병동 1일당 정액수가(점수)	531.02	486.80	383.54	339.32	306.39	324.49	293.00

⑤제1항의 규정에도 불구하고 입원기간 중 정신질환 이외의 다른 상병으로 다른 진료과목에서 수술 등을 실시한 경우에는 그에 소요된 비용은 제1조에 따라 별도 산정한다.

⑥정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 제2항의 산정방법과 동일하게 한다. 다만, 그 인정기간은 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하되, 외박 1회당 6일 이내로 한다.

기관등급	G1	G2	G3	G4		G5
				(병원급 이상)	(의원)	(병원급 이상)	(의원)
외박 1일당 정액수가(점수)	126.67	116.87	91.84	82.04	74.08	76.60	69.16

⑦제6항에 따른 외박일수는 제2항의 입원기간에 합산하여 입원수가를 적용한다.

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제12조(식대) ① 식대는 다음과 같이 산정한다.

구분	일반식 (일반유동식, 연식 포함)	치료식 (당뇨식, 신장질환식 등)	멸균식	분유		산모식	경관영양 유동식 (조제식, 완제품)
				일반 분유	특수 분유
금액	3,740원 (1식당)	4,420원 (1식당)	14,870원 (1식당)	2,140원 (1일당)	6,040원 (1일당)	5,510원 (1식당)	4,630원 (1식당)

② 식대 세부산정기준은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」Ⅰ.행위 제17장 입원환자 식대 제2호 및 제4호를 준용한다.

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 제14조의2(시설내 처방료) <2018.8.1일자로 삭제>

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바. 혈액투석 정액수가 명세서 작성

(1)〔혈액투석 외래 정액수가 기재방법〕①의료급여수가기준 제1장제7조의 혈액투석 외래 정액수가(O9991)는 의료급여비용명세서 제Z항의 “혈액투석 정액”란에 기재한다.
②제1항에 따른 혈액투석 정액란의 혈액투석 정액수가에 포함된 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등 진료내역을 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 따라 진찰료, 투약료 및 처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 특수장비 등 순서로 코드, 분류, 상한가, 단가, 1회 투약량[3항(투약료 및 처방전), 4항(주사료) 의약품인 경우만 해당], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액 등을 명세서 각각의 항․목에 기재한다.

 

(2)〔혈액투석 정액수가 이외 행위별 분리청구〕①의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등을 실시한 경우 및 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 실시한 경우 별도의 행위별수가로 명세서를 분리하여 청구한다. 이 경우 행위별수가 적용 명세서의 상해외인란에 반드시 “M”을 표기하되, 내원일수란에 “0”을 기재한다.

② 의료급여 혈액투석 외래진료 당일 제23조2에 해당하는 항목을 실시한 경우에는 상해외인란에 반드시 “O”를 기재하여 별도의 행위별 명세서에 분리 청구하되, 내원일수란에 “0”을 기재한다.

제23조의2(선별급여항목에 대한 의료급여) 영 별표 1 제3호가목의 규정에 따른 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목 및 급여비용총액의 100분의 100의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액”은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표2]의 항목 및 본인부담률을 제외한 금액으로 한다.

「의료급여수가의_기준_및_일반기준」_고시_일부개정_전문(보건복지부_고시_제2018-143호_'18.7.17.발령_'18.8.1.시행).hwp

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