선별집중심사 대상 항목 선정 관련 설명자료/검사 다종(15종 이상) 항목

선별집중심사 대상 항목 선정 관련 설명자료

- 1월 2일 자, “검사 다종(15종 이상) 항목은 선별집중심사

대상으로 적절치 않다” 관련-

□ 주요 보도내용

〇 “′25년 선별집중심사 대상으로 선정된 검사다종(15종 이상)

항목은 진료과정의 현실을 고려하지 않은 것으로, 만성질환에

대한 검사를 실시할 경우 15종 이상 되는 등 선별집중심사

대상으로 적절하지 않다”는 주장 등

 

□ 사실에 대한 설명

〇 선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정하고,

요양기관에 사전 안내 및 관리(중재, 심사)함으로써 진료행태

개선을 유도하는 심사제도임

 

- 선별집중심사 제도의 운영 취지는 대상 항목을 무조건 심사 조정

하는 것이 아니라, 건강보험 운영 상 이슈*가 되는 부분에 대해

요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하는

사전 예방적 조치임

* 진료비 증가, 사회적 이슈(국민 안전 등), 진료경향 개선 필요 등

 

- 선별집중심사는 ′07년부터 상급종합병원․종합병원 중심으로

실시하였으며, ′23년부터는 병․의원까지로 확대함

 

〇 그간 외래 검사 청구 금액이 지속적으로 증가하고, 일부 요양기관이

의학적 필요성이 불분명한 검사임에도 일률적으로 검사를 실시하는

등의 청구 경향을 보임

 

- 이에 심사평가원은 병․의원 외래에서 실시하는 평균 검사 개수가

10개 미만임을 감안하여, 의료계 및 시민단체를 포함한 위원회*

논의를 통해 검사 다종(15종 이상)’항목을 ′25년도 선별집중심사

항목으로 선정하였음

* 심사제도운영위원회(의협 등 의약단체 및 시민단체 참여)

 

- 15종 이상 검사를 실시했다고 하여 무조건 심사 조정한다는

의미는

아니며, 요양기관별 청구경향을 분석하여 불필요한 검사를

실시하는 기관에 대해서 중재 또는 심사한다는 것임

 

〇 향후 심사평가원은 검사 다종(15종 이상) 청구 비율 상위

기관에 대해 정보제공, 간담회 등을 적극 실시하고, 청구 추이

를 지속 모니터링하여 요양기관의 적정 진료를 유도하겠음

 

- 의료계에서도 현재 검사료 청구가 지속적으로 증가하고 있는

추세를 고려하여 의학적으로 필요성이 있는 경우에 검사를

실시하는 것이 중요함

 

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