2025년 선별집중심사 항목 & 심사기준 안내

1. 대상요양기관

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병·의원

2. 선별집중심사 항목

❍ 상급종합병원 3항목, 종합병원 8항목, 병⋅의원 16항목

연 번	구분	항목	상급 종합	종 합 병 원	병‧ 의 원	선정사유	비 고
1	진 료 비 증 가 (12 개)	뇌성나트륨 이뇨펩타이드, Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사		○	○	심부전 감별 진단과 예후 판정 및 급성 심근경색증 예후 판정 등에 급여 인정 되는 검사로 코로나 종식 후에도 청구건수 지속 증가로 적정진료 유도 필요	신규
2		증상 및 행동 평가 척도 검사		○	○	우울, 불안 등을 평가 하는 검사로 청구건수 및 금액 지속 증가로 적정 진료 유도 필요	신규
3		일반전산화 단층영상진단 (2부위 이상)		○	○	CT 청구건수 및 환자 당 촬영건수 증가, 방사선 피폭 등 환자 안전과도 직결되므로 적정진료 유도 필요	신규
4		검사 다종 (15종 이상)			○	검사료 청구금액 지속 증가 및 의학적 필요성 이 불분명한 검사를 일률적으로 실시하고 청구하는 경향에 대한 적정진료 유도 필요	신규
5		수압 팽창술			○	오십견 상병에 시행 하는 치료적 관절 조영술로 청구건수 지속 증가 및 타시술 동시 시행 비율 높아 적정진료 유도 필요	신규
6		초음파 검사	○	○	○	진료경향 변화 없고, 동일날 의학적 필요 성이 없는 다부위 초음파 검사 등 의학적 필요성이 불분명한 검사 시행에 대한 적정진료 유도 필요	유지
7		콜린알포 세레이트 제제	○	○	○	처방건수 및 금액 증가로 관리 필요	유지
8		신경 차단술			○	청구건수 및 금액 지속적 증가로 관리 필요	유지
9		안구광학 단층촬영			○	급여기준(망막분야, 시신경분야, 녹내장) 외 시행 시 비급여 하는 항목으로 청구 건수 및 금액 지속 증가로 관리 필요	유지
10		프로 칼시토닌 검사		○	○	처방건수 및 금액 증가로 관리 필요	축소
11		결장경하 종양수술			○	청구건수 및 금액 지속적 증가 및 건강검진 중 이상 소견으로 결장경하 종양수술 시행 후 경검사 제외 없이 청구하는 등 산정 착오 가능성 있어 적정진료 유도 필요	축소
12		GnRH agonist 주사제			○	󰡑25년 1월 급여 기준 개정(진단연령 추가)에 따른 기준 부합여부 등 모니터 링 필요	축소
13	진 료 비 증 가 (사 회 적 이 슈) (2 개)	Soma tropin 주사제		○	○	성장호르몬제로 청구건수 및 금액 지속 증가, 키크는 주사로 불리는 등 사회적 이슈가 되고 있어 적정진료 유도 필요	신규
14		Methyl phenidate HCl 경구제			○	ADHD 치료제 청구 건수 및 금액 지속 증가 및 공부 잘하는 약으로 알려지는 등 사회적 이슈가 되고 있어 적정진료 유도 필요	신규
15	심 사 상 문 제 (2 개)	척추수술	○	○	○	사전 안내 및 집중 심사 중이나 급여 기준에 부합하지 않는 청구건 지속 증가	유지
16		트로포닌 검사			○	코로나 19 예방접종 관련 급여 확대로 증가하였으나, 코로나 19 종식에도 불구 청구건수 지속 증가	유지

 

[붙임]항목별 집중심사 대상 및 심사기준

1. 뇌성나트륨이뇨 펩타이드, Pro-Brain Natriuretic Peptide

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 심장표지자(누406가~다) 청구명세서

○ 수가코드: D4061, D4062, D4063

 

□ 관련 심사기준

○ 누406 뇌성나트륨이뇨 펩타이드 (Brain Natriuretic Peptide, BNP), Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사의 급여기준(고시 제2018-254호(행위), 2019.1.1.시행) 누406 뇌성나트륨이뇨 펩타이드(Brain Natriuretic Peptide, BNP), Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사는 다음과 같이 요양급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 호흡곤란 등을 호소하는 환자의 심부전 감별 진단과 예후 판정 2) 급성 심근경색증 예후 판정 3) 급성기 가와사끼병 진단 4) 폐동맥 고혈압 진단과 경과 판정 5) 심장이식 후 경과 판정 6) 수혈관련 혈액량 과부하(Transfusion- associated circulatory overload, TACO) 감별 진단 나. 다만, 상기 가.의 급여대상을 초과하여 시행하는 경우 검사 시행의 타당성에 대한 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 인정

 

2. 증상 및 행동 평가척도 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 증상 및 행동 평가척도 검사(너701가~바) 청구명세서

○ 수가코드: FY751, FY752, FY753, FY754, FY755, FY756

 

□ 관련 심사기준

○ 너701 증상 및 행동 평가 척도의 급여기준(고시 제2020-163호(행위), 2020.8.1.시행) 너701 증상 및 행동 평가 척도는 심리적 원인에 의한 증상 및 행동을 객관적으로 평가하기 위하여 정형화된 도구(검사지)를 이용하여 실시하고 검사결과 및 판독소견을 기록한 경우에 산정하며, 각 검사항목별 인정 횟수는 다음과 같음. - 다 음 - 가. 인정횟수 1) Level Ⅰ : 1개월 2회 2) Level Ⅱ : 1개월 2회 3) Level Ⅲ : 1개월 2회 4) Level Ⅳ : 3개월 1회 5) Level Ⅴ : 3개월 1회 6) Level Ⅵ : 6개월 1회 나. 인정횟수는 분류단계의 세부검사 항목별로 각각 적용함.

3. 일반전산화단층영상진단(2부위 이상)

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 다-245 일반전산화단층영상진단(2부위 이상) 청구명세서

○ 분류번호: 다-245(외부병원필름판독료 제외)

□ 관련 심사기준

○ 다245 일반 전산화단층영상진단(CT)의 급여기준(고시 제2023-242호(행위), 2024.1.1. 시행) 다245 일반 전산화단층영상진단(Computed tomography, CT)은 다음과 같이 요양급여함. - 다 음 - 가. 일반기준 1) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단 2) 악성종양의 병기 결정 및 추적검사 3) 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) 4) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 5) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우(뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부) 6) 대동맥질환, 동맥류 7) 손상통제수술 후 단계적 수술을 위해 해부학적으로 재평가가 필요한 경우 나. 두부(Brain) 1) 뇌혈관질환(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색) 2) 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환(진균 및 기생충질환 포함) 3) 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단 4) 뇌전증 5) 수두증의 진단, 감별진단 6) 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경 질환이 의심되는 경우 다. 안면 및 두개기저(Face or Skull Base) 1) 종괴형성, 안와염증, 안구돌출(갑상선 기능항진증 등) 2) 타액선 결석 3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염 4) 터키안내 양성종양, 낭종(선청성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상 시, Empty Sella 5) 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때 6) 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인 불명의 청각장애 등) 라. 경부(Neck) 1) 원인불명의 심부 림프선 종대 2) 기도폐쇄의 원인진단 및 범위 결정 마. 흉부(Chest) 1) 미만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증 2) 종격동 질환의 감별진단 3) 일반 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단 4) 일반 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술 전 해부학적 범위 결정 5) 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액 6) 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등 7) 기관지 이물 8) 일반 X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때 9) 일반흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성여부를 결정하기 어려울 때 10) 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널(channel)이상의 CT로 촬영한 경우에 요양급여로 인정하며, 세부인정기준은 아래와 같음. (중략) 바. 복부 [골반포함](Abdomen) 1) 만성간염, 간경화증으로 조기 암이 의심될 때 2) 간내 문맥정맥간 단락술(TIPS) 시행 시 3) 합병증이 의심되는 담관 또는 췌관의 확장 4) 원인불명의 담도 또는 췌관의 확장 5) 선행 검사 상 원인을 알 수 없는 혈뇨 6) 선행 검사 상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄 7) 선행 검사 상 진단이 어려운 급성 복증 8) 심부 헤르니아 9) 허혈성 장 질환 10) 자궁내막증 11) 자궁 외 임신 12) 정류고환 사. 상지 및 하지(Upper or Lower Extremity) 1) 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등) 2) 관절 내 유리골편의 확인 3) 염증 또는 외상 후 관절 내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰 4) 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정 5) 수술 후 내고정물의 정확한 위치 평가 6) 골수염의 활동성 여부 결정 7) 일반 X선 사진 상 골절 유합의 평가가 어려울 때 8) 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가 아. 척추(Spine) 1) 척수의 염증성, 기생충 질환 2) 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판 탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단 자. 3차원 CT 상기 가.~아.의 급여대상 중 해부학적 부위가 복잡하여 선행검사로는 진단이 어렵다고 판단되는 경우 차. 상기 가.~자. 이외 진료담당의사의 진단 및 치료 방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우 요양급여 함.

 

4. 검사 다종

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 검사 15종 이상 실시 청구명세서

○ 수가코드: 검사 15종 이상

□ 관련 심사기준

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1] 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. ( 중 략 ) 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다. ( 이하 생략 )

5. 수압팽창술

 

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 사-41 수압팽창술 청구명세서

○ 수가코드: MM410

 

□ 관련 심사기준

○ 사41 수압팽창술의 인정기준(고시 제2007-46호(행위), 2007.6.1.시행) 사41 수압팽창술(Hydraulic distension)은 동결견(오십견, Frozen shoulder)상병에 방사선 투시하에서 견관절낭에 조영제를 주입하여 관절낭의 용적 감소여부를 확인한 후, 관절낭을 팽창(국소마취제, 스테로이드제, 생리식염수 등 주입)시키거나 파열시키는 치료적인 관절조영술로 다음과 같이 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 (1) 견관절의 관절 가동역의 제한이 확실히 있는 경우(관절가동역이 굴곡 120° 또는 외전 100° 또는 외회전 50° 미만인 경우) (2) 골다공증이 심해 도수 조작시 골절의 위험이 있는 경우 나. 실시횟수 : 최초시행후 실시간격을 두고 1회 추가시행 가능함. (관절당 최대 2회 인정) 다. 실시 간격 : 관절강내 주입된 스테로이드제의 부작용 및 후유증을 고려하여 2주∼6주 간격으로 실시

6. 초음파 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 초음파 검사 청구명세서

○ 수가코드: EB411, EB412, EB414, EB415, EB416, EB421, EB422, EB423, EB424, EB430, EB431, EB432, EB433, EB434, EB435, EB436, EB441, EB442, EB443, EN444, EB445, EB446, EB447, EB448, EB449, EB450, EB451, EB452, EB453, EB454, EB455, EB456, EB457

 

□ 관련 심사기준

○ 초음파 검사의 급여기준 (고시 제2023-105호, 2023. 7. 1. 시행) 초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. (중 략) 나. 산정방법 1) 각 장기별 검사는 해당 장기 및 주변 림프절, 혈관, 연부조직 등을 포함하는 것으로 상기 가.의 적용을 받는 환자에게 서로 인접된 부위에 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함. 2) 다부위 초음파 시행 시 초음파 검사가 필요한 진료의사의 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 또는 판독소견서에서 부위별로 확인되어야 함. 3) 상기 가. 1) 진단 초음파와 3) 유도 초음파를 동시에 시행한 경우에는 각각의 소정점수를 산정함. 4) 상기 가. 1)의 적용을 받는 환자에게 단순초음파를 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함. (이하생략) ○ 상복부초음파 검사의 급여기준 (고시 제2023-105호, 2023. 7. 1. 시행) 1. 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사는「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 간·담낭·담도·비장·췌장에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함. (중 략) 나. 산정방법 1) 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환의 진단 또는 질환이 있는 환자의 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고, 산정횟수를 초과하는 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래 - 가) 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되어 진단을 위하여 시행한 경우 상복부 진단초음파-일반(나944가(1)(가)) 1회. 다만, 30일 초과하고 최초 진단과 다른 질환이 의심되어 시행한 경우에는 별도 산정 가능함. 나) 간경변증, 만40세 이상 만성 B형간염, 만40세 이상 만성 C형간염 환자에게 간암감시검사를 시행한 경우 상복부 진단초음파-정밀 (나944가(1)(나)) 연 2회 다) 용종의 크기 등 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 담낭용종 환자에게 시행한 경우 상복부 진단초음파-일반 (나944가(1)(가)) 연 1회 2) 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환의 진단초음파 영상과 비교목적으로 시행 시 제한적 초음파를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3) 상복부(간․담낭․담도․비장․췌장) 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등을 시행한 경우에 단순초음파(나940)를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함. 4) 상복부 질환 외 수술 시 환자의 상복부 질환이 의심되어 초음파 검사가 의학적으로 필요한 경우에만 요양급여 하되, 그 사유가 검사 전 진료기록부에 기재되어야 함. (이하생략)

 

7. 콜린알포세레이트 제제

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 콜린알포세레이트 제제 청구명세서(원외처방 포함)

○ 일반명코드: 138101ACH, 138101ACS, 138101APD, 138101ATB, 138103ASY, 138104ASY, 138130BIJ

□ 관련 심사기준

○ 경구용 뇌대사개선제(Neuroprotective agents) (고시 제2018-253호, ’18. 12. 1. 시행) 각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 가. 경구용 뇌대사개선제 중 1종만 요양급여를 인정을 원칙으로 함. 나. 개별고시가 있는 약제는 해당 고시기준을 따름. ※ 대상약제: Acetyl L-carnitine HCL, Citicoline, Oxiracetam, Choline alfoscerate, Ibudilast, Ifenprodil tartrate, Nicergoline ○ 식약처 허가사항

8. 신경차단술

 

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과외래 바-24 척수신경말초지차단술, 바-25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 청구명세서

○ 수가코드: LA241, LA242, LA243, LA244, LA245, LA247, LA248, LA249, LA251, LA253, LA270, LA271, LA272, LA273, LA274, LA275, LA276, LA346, LA347, LA352, LA353, LA354, LA355, LA356, LA357, LA358, LA359, LA360

 

□ 관련 심사기준

○ 신경차단술의 산정기준 (고시 제2023-242호(행위), ’24.1.1. 시행) 통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나 적정치료기간 등을 감안하여 동 시술에 대한 산정기준은 다음과 같이 산정하며 진료기록부에서 신경차단술 실시 부위가 확인되어야 함. - 다 음 - 가. 산정횟수 및 기간 1) 신경차단술은 상병에 따라 주 2~3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술부터 15회까지는 소정점수의 100%를, 15회를 초과 시는 50%(산정코드 세 번째 자리에 Z로 기재)를 산정함. 2) 신경차단술을 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 않으며 일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우 다른 치료방법을 고려하여야 하므로 실시기간은 치료기간당 최대 2개월까지 인정함.다만, 대상포진후통증, 척추수술실패후통증, 신경병증성통증(neuropathic pain), 척추손상후통증, 말기암성통증인 경우에는 예외로 적용함. 3) 동일 병소에 날짜를 달리하여 서로 다른 신경차단술을 실시하는 경우에는 시술의 종류에 불문하고 실시횟수를 합산함. 4) 상기 1)에도 불구하고 부신피질호르몬제를 사용하여 신경차단술을 하는 경우 약제 부작용 등을 고려하여 1주 이상의 간격을 두고 실시하여야 함.다만, 바25자 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-후지내측지와 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-추간관절은 2주 이상의 간격을 두고 실시하여야 함. 나. 수가 산정방법 1) 동일 병소에 동시에 서로 다른 2가지 이상의 신경차단술을 실시하는 경우에는 2가지의 신경차단술만 산정하되, 주된 신경차단술은 해당 소정점수의 100%를 산정하고 제2의 신경차단술은 해당 소정점수의 50%를 산정하며, 횟수는 1회로 산정함.다만, 주 신경에서 세분된 분지신경차단을 주 신경차단과 동시에 실시하는 경우에는 주 신경차단에 따른 효과를 고려하여 주 신경차단의 소정점수만 인정함. 2) 각 분류된 신경차단술에 대한 수가 산정방법은 아래와 같이 함. - 아 래 - 가) 바22 경막외 신경차단술: 요천추부 신경차단술과 미추(Caudal) 신경차단술을 동시에 실시할 경우, 주된 신경차단술의 소정점수만 산정함. 나) 바24 척수신경말초지차단술 (1) 대·소후두신경을 양측으로 실시한 경우는 바24가 척수신경말초지차단술-대소후두신경 소정점수의 150%를 각각 산정함. (2) 바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경은 늑골마다 지배하는 신경이 다르므로 분절(level)별로 산정하되, 동시에 2분절(level) 이상의 늑간신경차단술을 실시하였을 경우 제1분절(level)은 소정점수의 100%, 제2분절(level)부터는 소정점수의 50%로 하여 최대 200%까지 산정하며, 좌우 양측 동시 실시 시에는 각각 산정함. (3) 대퇴신경, 좌골신경에서 분지되는 신경에 실시하는 차단술은 실시부위에 따라 무릎에서 발목까지는 해당 신경에 따라 바24거 척수신경말초지차단술-대퇴신경 또는 바24파 척수신경말초지차단술-좌골신경 소정점수의 50%, 발목아래는 바24거 또는 바24파 소정점수의 25%를 산정함. 다) 바25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술: 각 분류항목은 아래와 같이 산정하되, (1) 분절(level) 적용 및 (2) 분절(level) 미적용 신경차단술은 경추, 흉추, 요천추 부위로 구분하여 산정함. (1) 분절 적용 차단술 - 항목: 선택적 신경근, 척추후근신경절, 척수회백신경교통지, 후지내측지, 추간관절 - 편측: 제1분절(level)은 소정점수의 100%를 산정하고, 제2분절(level)부터는 소정점수의 50%를 산정하되 최대 3분절(level)까지 산정(최대200%) - 양측(또는 편측, 양측 동시): 제1분절(level)은 소정점수의 150%(100%+ 50%), 제2분절(level)부터는 좌우 각 50%를 산정하되, 3분절을 초과하여 시술하더라도 3분절 이내에서 최대 300%까지 산정 (2) 분절 미적용 차단술 - 항목: 경신경총, 방척추신경, 미골신경, 요천골신경총(Psoas Compartment 포함), 천장관절 - 편측: 소정점수의 100% 산정 - 양측: 소정점수의 150%(100%+50%) 산정 (3) 분절·부위 미적용 차단술 - 항목: 척수신경 후지 - 편측: 소정점수의 100% 산정 - 양측: 소정점수의 150%(100%+50%) 산정 라) 바26 교감신경총 및 신경절차단술 (1) 흉부, 요부 별도 실시 시 각각 산정하되, 인접부위에 실시한 경우에는 제1분절(level)은 소정점수의 100%, 제2분절(level)부터는 소정점수의 50%로 하여 최대 200%까지 산정함. (2) 복강신경은 좌우 기능이 분리되어 있으므로 좌우 양측으로 복강신경총을 차단한 경우는 바26나(3) 교감신경총 및 신경절차단술-복잡한 것-복강신경총의 소정점수를 각각 산정함. 다. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제6장 마취료 제3절 신경차단술료에 분류되어 있지 않은 신경차단술은 아래와 같이 준용하여 산정함. - 아 래 - 1) 수지신경차단술(Digital Nerve Block): 바24사 척수신경말초지차단술-액와하부신경 소정점수를 산정하되, 부위를 불문하고 편측은 100%, 양측은 200%를 산정함. 2) 족지신경차단술(Digital Nerve Block): 바24파 척수신경말초지차단술-좌골신경 소정점수의 25%를 산정하며, 편측당 최대 100%를 산정함. 3) 교감신경국소차단술(IRSB: IV Regional Sympathetic Block): 바1나 정맥마취-부위(국소)마취 소정점수를 산정함. 라. 1일 최대 산정범위: 상기 가.~다.에도 불구하고 부위를 불문하고 최대 300%를 산정함. ○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여 (고시 제2023-242호(행위), ’24.1.1. 시행) 등

9. 안구광학단층촬영

 

□ 집중심사 대상: 안과분야 의과외래 나-796 안구광학단층촬영 청구명세서

○ 수가코드: EZ796

 

□ 관련 심사기준

○ 안구광학단층촬영 검사의 급여기준 (고시 제2014-240호, ’15.1.1. 시행) 안구광학단층촬영 검사는 다음과 같은 질환의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 시행하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우는 비급여토록 함. - 다 음 - 가. 망막분야 : 황반변성, 황반부종, 황반원공, 맥락망막염, 맥락막악성신생물, 망막동맥류, 유전성 망막질환, 망막박리, 망막종양 등 나. 시신경분야 : 시신경염, 선천성 시신경질환, 유전성 시신경질환, 유두부종, 시신경위축, 시신경 관련 시력장애(약시 등), 시신경종양 등 다. 녹내장 ○ 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나797 시신경유두 및 섬유층 분석의 급여기준(고시 제2023-181호, ’23.10.1. 시행) 등

10. 프로칼시토닌 검사

 

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 입원․외래 누-014 프로칼시토닌 청구명세서

○ 수가코드: D0140, D0141, D0142, D0143

 

□ 관련 심사기준

○ 누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량)의 급여기준 (고시 제2024-18호(행위), 2024.2.1.시행) 누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량)는 다음과 같은 입원환자를 대상으로 박테리아성 감염을 진단하거나 항균제 치료 중단결정을 위해 실시한 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 전신성 염증반응증후군이 있거나 패혈증이 의심되는 환자 나. 폐렴환자 ○ 신의료기술 안전성․유효성 평가결과 (보건복지부 고시 제2015-209호, 2015.12.2.시행) ◦ 프로칼시토닌 정량검사[효소형광면역분석법] [형광면역분석법] [화학발광면역분석법] [비탁면역분석법] - 사용목적: 패혈증 및 박테리아성 감염을 진단하여 조기에 적절한 항균제 사용과 항균제 치료에 대한 모니터링을 하기 위해 사용 - 사용대상: 전신성 염증반응 증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자 - 안전성․유효성 평가결과 ․ 프로칼시토닌 정량검사[효소형광면역분석법] [형광면역분석법] [화학발광면역분석법] [비탁면역분석법]은 전신성 염증반응증후군이나 패혈증이 의심되는 환자에서 조기에 패혈증 및 박테리아성 감염을 비교적 정확하게 진단하여 패혈증 및 박테리아성 감염 치료에 도움을 줄 수 있는 유효한 검사법임 ․ 따라서, 프로칼시토닌 정량검사는 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자를 대상으로 프로칼시토닌 수준을 정량적으로 측정하여 조기에 적절한 항균제 사용과 항균제 치료에 대한 모니터링을 하는데 안전하고 유효한 검사임 ○ 신의료기술 안전성․유효성 평가결과 (보건복지부 고시 제2017-57호, 2017.3.28.시행) ◦ 프로칼시토닌 정량[일반면역검사] - 사용목적: 세균성 패혈증 감염 진단 - 사용대상: 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자 - 안전성․유효성 평가결과 ․ 프로칼시토닌 정량[일반면역검사]는 임상적 유용성이 이미 입증되어 있고, 기존검사(정밀면역검사)와 비교시 상관성이 수용가능한 수준으로 유효한 기술임 ․ 따라서, 프로칼시토닌 정량[일반면역검사]는 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자를 대상으로 프로칼시토닌을 정량 측정하여 세균성 패혈증 감염을 진단하는데 안전하고 유요한 검사임 ○ 신의료기술 안전성․유효성 평가결과 (보건복지부 고시 제2022-5호, 2022.1.12.시행) ◦ 프로칼시토닌 정량[정밀면역검사] - 사용목적: 박테리아성 감염 감별 진단보조 및 항균제 치료 중단 결정에 도움 - 사용대상: 폐렴 환자 - 안전성․유효성 평가결과 ․ 프로칼시토닌 정량[정밀면역검사]는 임상교과서 및 가이드라인 등을 토대로 항균제 치료 중단 시기 결정에 대한 임상적 유용성이 확인되었고, 박테리아성 감염 감별 진단정확성이 수용가능한 수준이므로 임상진단 및 현존하는 염증지표와 병행하여 보조적으로 사용 시 유효한 검사임 ․ 따라서, 프로칼시토닌 정량[정밀면역검사]는 폐렴 환자를 대상으로 임상진단 및 현존하는 염증지표들과 병행하여 박테리아성 감염의 감별 진단을 보조하고, 항균제 치료 중단 결정을 돕는데 있어 안전하고 유효한 검사임

11. 결장경하 종양수술

 

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 자-770 결장경하 종양 수술 청구명세서

○ 수가코드: Q7701, Q7702, Q7703

 

□ 관련 심사기준

○ 국가 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준(고시 제2024-58호, 2024. 4. 1. 시행) 1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. 다만, 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진 항목과 중복되는 경우는 요양급여로 산정하지 아니함. - 다 음 - 가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 및 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우 1) 나560 조직병리검사, 나854 내시경하 생검, 생검용 FORCEP은 건강검진 항목에 포함되므로 요양급여로 산정하지 아니함. 2) 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 건강검진 항목에 포함되지 아니한 항목은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함. 나. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 없이 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우 1) 나854 내시경하생검, 생검용 FORCEP 및 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 건강검진 항목에 포함되지 아니한 항목은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 요양급여로 산정함. 다. 위의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부 소화관 이물 제거술이나 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우 1) 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액만을 요양급여비용으로 산정함(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재). 다만, 동일 경로 하 2가지 이상 수술을 동시에 실시한 경우 제2의 수술은 해당 수술 소정점수의 50%(상급종합병원ㆍ종합병원은 70%)를 산정함 2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직병리검사 및 사용한 치료재료 등은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함. 라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1 내시경 세척ㆍ소독료는 건강검진 항목에 포함되므로 요양급여로 산정하지 아니함. 마. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정내시경 환자관리료는 위 가.와 나.의 경우 비급여이나, 위 다.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함. 2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 실시할 경우에는 동 검사를 실시하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여로 산정함. ○ 본인 희망에 의한 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준)(고시 제2024-58호,2024.4.1. 시행) 1. 본인의 희망에 의한 건강검진은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2]에 따른 비급여 대상이나, 건강검진 목적의 나761 상부 소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사, 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 검사를 실시한 경우는 이상소견에 대한 확진을 위한 건강검진의 일련의 과정으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함. 나. 건강검진 목적의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부 소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우 1) 내시경 비용이 포함된 행위는 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액만을 요양급여비용으로 산정함(산정코드 첫 번째 자리에 J로 기재). 다만, 동일 경로 하 2가지 이상 수술을 동시에 실시한 경우 제2의 수술은 해당 수술 소정점수의 50%(상급종합병원ㆍ종합병원은 70%)를 산정함. 2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직병리검사 및 사용한 치료재료 등은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함. 다. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1 내시경 세척ㆍ소독료는 본인의 희망에 의한 건강검진의 일환으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함. 라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정내시경 환자관리료는 위 가.의 경우 비급여이나, 위 나.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함.

12. GnRH agonist 주사제

 

□ 집중심사 대상: 진체 진료분야 의과외래 GnRH agonist 주사제 청구명세서

○ 상병: E301 조발사춘기, E228 중추성 조발사춘기 ○ 일반명코드: 182602BIJ, 182604BIJ, 244902BIJ, 467501BIJ, 467502BIJ, 182608BIJ

 

□ 관련 심사기준

○ GnRH agonist 주사제 (고시 제2024-100호(약제), 2025.1.1.시행) 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 대상약제성분 : Goserelin, Leuprolide, Triptorelin 나. 급여범위 : 각 약제 허가사항 범위 내에서 다음과 같이 인정함. - 다 음 - 1) 자궁내막증 - 복강경검사 등으로 확진된 경우 - 초음파검사 또는 자기공명영상으로 진단된 환자로서 난소, 직장, 방광에 생긴 경우 2) 중추성사춘기조발증 가) 투여대상 (1) 이차성징성숙도(Tanner stage) 2 이상의 2차 성징이 역연령 여아 8세(7세 365일) 미만, 남아 9세(8세 365일) 미만에 발현되고, (2) 골연령이 해당 역연령보다 증가되며, (3) GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬)자극검사에서 황체형성호르몬(LH)이 기저치의 2-3배 증가되면서 최고 농도는 5 IU/L 이상인 경우. 나) 투여기간 (1) 투여시작: 역연령 여아 9세(8세 365일), 남아는 10세(9세 365일) 미만 (2) 투여종료: 역연령 여아 11세(11세 364일), 남아는 12세(12세 364일)까지 다) 성장호르몬제와의 병용 (1) 성장호르몬결핍증이 동반된 경우 GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬) agonist 주사제와 병용된 성장호르몬주사제도 인정함. (2) GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬) 주사제로 인한 성장속도 감소의 경우, 성장호르몬주사제는 약값 전액을 환자가 부담함 (이하생략)

13. Somatropin 주사제

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 Somatropin 청구명세서

○ 수가코드: 348405BIJ, 348407BIJ, 348409BIJ, 348430BIJ, 348431BIJ, 348432BIJ, 348434BIJ, 348435BIJ, 348436BIJ, 348439BIJ, 348440BIJ, 348441BIJ, 348443BIJ, 348446BIJ

□ 관련 심사기준

○ Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명: 유트로핀주 등)(고시 제2022-268호(약제), 2022.12.1. 시행) 1. 각 약제별 허가사항(효능ㆍ효과) 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 소아성장호르몬결핍증 1) 소아성장호르몬결핍증 가) 투여대상 (1) 해당 역연령의 3퍼센타일 이하의 신장이면서, (2) 2가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진되고, (3) 해당 역연령보다 골연령이 감소된 자 나) 투여용량 ○ 주당 0.5 - 0.71 IU/㎏ 다) 투여기간 ○ 역연령 만2세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고, 동 범주 내에 포함되지만 현재 신장이 여자의 경우 153㎝, 남자의 경우 165㎝ 초과되는 자는 전액 본인 부담함. 2) 기질적인 원인으로 인하여 뇌하수체기능이 저하된 경우(예： 뇌하수체절제술, 방사선 치료 등) 가) 투여대상 (1) 뇌하수체절제술을 시행한 경우：한 가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진된 자 (2) 방사선 치료 등으로 인한 뇌하수체기능이 저하된 경우：두 가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진된 자 나) 투여용량 ○ 키가 크더라도 성장판이 닫힐 때까지는 전체 용량(Full dose), 그 다음엔 성인성장호르몬결핍증 치료용량으로 인정 다) 투여기간 ○ 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고, 동 범주 내에 포함되더라도 현재 신장이 여자의 경우 153㎝, 남자의 경우 165㎝ 초과되는 자는 전액 본인 부담함. (중 략) 바. 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age: SGA) 저신장 소아 1) 투여대상 ○ 각 재태기간(주수)에 출생 체중 또는 신장이 3퍼센타일 이하*인 소아 중 만 4세 이후에도 신장이 3퍼센타일 이하인 소아 * 관련 기준은 [붙임] 참조 2) 투여용량 ○ 1일 0.035㎎/㎏(또는 1.0㎎/㎡). 단, 신장증가효과가 없을 경우에는 1일 0.070mg/kg(또는 2.0㎎/㎡)까지 증량 가능함. 3) 투여기간 ○ 역연령 만4세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고 동 범주 내에 포함되더라도 현재 신장이 여자의 경우 153㎝, 남자의 경우 165㎝ 초과되거나 신장 성장속도가 2cm/년 미만인 자는 전액 본인부담(중 략) 2. 허가사항 범위를 초과하여 특발성 성인성장호르몬결핍증으로 확진된 경우에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함 - 아 래 - 가. 성장호르몬 분비 자극검사〔인슐린 부하검사(ITT), GHRH 자극검사, L-dopa 자극검사, Arginine 자극검사, Glucagons 검사, Clonidine 자극검사(추가)〕중 최소한 2가지 이상의 검사를 시행하여 자극된 최대 혈청 성장호르몬 농도가 3ng/ml(또는3㎍/L) 이하로 진단된 경우 역연령 35세까지 요양급여하며, 35세 이후에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 나. 투여용량, 투여기간, 효과에 대한 모니터링은 성인성장호르몬 결핍증과 동일 3. 장기투여원칙 성장호르몬제를 6개월간 투여해도 별 반응이 없는 환자에 대해서는 진료담당의사는 성장호르몬제 투여의 적정성에 대해 재검토해야 함. 4. 성장호르몬제를 투여할 수 있는 요양기관 조건 가. 반드시 소아과 전문의 또는 내분비학을 전공한 내과전문의가 상근하여야 함. 나. 성장호르몬제 투여에 관련된 여러 가지 검사(예： 성장호르몬 유발검사 및 염색체검사 등)를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 자체 검사하여 진단·처방시 인정함. ○ 방사면역측정법(RIA)에 의한 검사, 터너증후군 진단을 위한 염색체 검사 및 프라더윌리증후군 진단을 위한 유전자 검사 등은 검체검사 위탁에 관한 기준 제3조(수탁기관의 인력 등 기준)에 적합한 기관에 의뢰하여 진단·처방한 경우에도 인정 다. 최초 진단·처방한 요양기관에서 추적관리 하면서 약제처방만 의원에서 받는 경우는 인정 5. 성장호르몬제는 자가 주사로 처방 가능함. 6. 허가사항 범위를 초과하여 「보조생식술 급여기준」에 투여하는 경우에는 “[일반원칙] 보조생식술에 사용되는 호르몬 약제”에 의거하여 인정함.

14. Methylphenidate HCl 경구제

 

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 Methylphenidate HCl 경구제 청구명세서

○ 수가코드: 193201ACR, 193201ATB, 193202ACR, 193202ATB, 193203ATR, 193204ATR, 193205ACR, 193206ATR, 193207ACR, 193208ACR, 193209ATR

 

□ 관련 심사기준

○ Methylphenidate HCl 서방형 경구제(품명: 콘서타 OROS 서방정 등)(고시 제2019-252호(약제), 2019.12.5. 시행) 각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같이 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 대상: 6-65세 이하로서 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)상병이 확진된 경우. 단, 18세를 초과하여 확진된 경우에는 최초 처방시 소견서를 제출해야 함(소견서 기재 항목은 [붙임] 참조). 나. 진단: 환자병력에 기초하여 진단통계매뉴얼(DSM-5; Diagnostic and Statistical Manual) 또는 국제질병분류(ICD-10; International Classification of Disease) 가이드라인에 따라 실시해야 함. 다. 기간: 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정해야 하며, 상기 투여대상에 해당하는 경우로 약제를 투여하던 환자가 18세 이후에도 치료가 필요한 경우 지속투여를 인정함 라. 투여 방법 1) 단독 투여 2) 병용 투여 ○ ADHD 치료제 한 가지를 최소 1개월 이상 단독투여에도 불구하고 임상적 반응이 충분하지 않을 때 작용기전이 다른 치료제 1종을 추가할 수 있음. ※ ADHD 치료제 작용기전별 분류 (1) 정신자극제(psychostimulant): methylphenidate (2) 비정신자극제(non psychostimulant): atomoxetine HCl, clonidine HCl ○ Methylphenidate HCl 일반형 경구제(품명: 페니드정 10밀리그람 등)(고시 제2019-252호(약제), 2019.12.5. 시행)

15. 척추수술

□ 집중심사 대상: 외과분야 의과입원(병·의원의 경우 의과입원·외래) 척추수술(자-44~자49-2) 청구명세서

○ 수가코드:　N0446, N0447, N0451, N0452, N0453, N0454, N0455, N0466, N0468, N0469, N0471, N0472, N0473, N0474, N1460, N1466, N1469, N1491, N1492, N1493, N1494, N2463, N2466, N2468, N2469, N2470, N2491, N2492 ○ 제외수술: 척추변형에척추관절전방고정[기기,기구사용고정포함]-7구간(척추분절)미만·이상, 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-경구강접근·경추치상돌기나사못고정술·경흉골병 접근·경흉골접근·후두골경추간 등

 

□ 관련 심사기준

○ 「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준」 에서 조기수술 적응증의 확인방법 (공고 제2024-235호(행위), ’24.11.1.시행) 「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호, 2021.7.1. 시행)」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 나. 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 다. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 라. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함. ○ 「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법 (공고 제2024-235호(행위), ’24.11.1. 시행) ○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호(행위), ’21.7.1.시행) ○ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준 (고시 제2016-69호, ’16.5.15.시행) 등

16. 트로포닌 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 누-402 트로포닌 검사 청구명세서

○ 수가코드: D4021, D4022, D4023

□ 관련 심사기준

○ 코로나19 예방접종 이상반응 관련 트로포닌 검사 급여기준 안내(보험급여과-3750호, 시행일 2021.7.22.) 코로나19 예방접종 후 관련 증상(흉부통증, 호흡곤란, 심계항진, 실신, 청진상 심막 마찰음 등) 발현으로 심근·심낭염 진단을 위해 실시한 트로포닌 검사에 대해 다음과 같이 안내함. - 다 음 - ○ 예방접종 후 관련 이상반응 발생(또는 의심)하여 진료하는 경우로, Troponin 검사는 요양급여 대상임 ○ 심근·심낭염 진단 시 Troponin I 또는 T 검사 중 1종목만 실시를 인정 (고시 제2017-265호(2018.1.1.시행)를 동일하게 적용) ○ 다만, 초기 진단 시 Troponin 검사 결과가 음성이나, 환자가 지속적으로 증상을 호소하여 감별이 필요하여 실시한 경우, 추가 1~2회 실시를 인정 ※ 동 안내 사항은 현재 질병관리청의 이상반응 신고체계 및 안내서를 참고하였으며, 추후 관련 임상 지침 등의 변경 시 해당 내용을 반영하여 개선 안내 및 적용 예정 ○ 누401 마이오글로빈, 누402 트로포닌(I, T), 누404 CK-MB 검사 실시 시 급여기준 (고시 제2021-229호,’21.9.1.시행) 누401 마이오글로빈, 누402 트로포닌(I, T), 누404 CK-MB 검사 실시 시 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 심근경색이 의심되어 진단목적으로 실시한 경우 2종(CK-MB, 트로포닌)을 인정하되, 트로포닌 I와 트로포닌 T 검사 2종을 동시 실시한 경우에는 1종(I 또는 T)만 인정함. 2. 심근경색 진단 후 추적검사 목적으로 실시하는 경우에는 1종만 인정함(CK-MB 또는 트로포닌 I). 3. 1, 2와 동시에 실시한 마이오글로빈은 인정하지 아니함

 

2025년 선별집중심사 항목 및 심사기준 안내.hwp

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