「일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과)」참여기관 공모 안내2024.10.8

「일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과)」참여기관 공모 안내

보건복지부 공고 제2024 - 696호
「일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과)」의 시범사업 참여기관

을 다음과 같이 추가 공모하오니, 관련 의료기관의 적극적인 

참여를 바랍니다.
2024년 10월 7일
보건복지부장관

「일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과)」참여기관 공모

1. 시범사업 목적
국민의 다양한 의료적 욕구에 적극적으로 대응하고 거동불편

 환자에 대한 의료접근성을 개선하기 위해 참여 신청기관(의과)

을 대상으로 방문진료 시범수가 적용을 실시하고자 함.

2. 시범사업 기간 : 별도 안내시부터 시범사업 종료 또는 본 사업 

실시 전까지
※ 사업성과에 따라 기간 단축·연장, 본 사업 전환, 시범사업 종료 가능

3. 신청대상 및 절차
가. 신청대상 의료기관
○「의료법」 제3조제2항제1호 가목에 해당하는 의원
나. 신청서 제출
○ 제출기간: ’24. 10. 7.(월) ～ ’24. 10. 25.(금)
○ 제출서류: 시범사업 참여 신청서(별지 제1호) 및 약정서(별지 제2호)
○ 제출방법: 건강보험심사평가원 요양기관업무포털

(https://biz.hira.or.kr) 홈페이지 통해 제출 < 세부내용 [별첨] 참조 >
※ 별첨의 절차가 시범사업 참여 신청서 및 약정서를 제출하는 것

으로, 별도 서류제출 불필요
다. 선정기준 및 절차
○ 선정기준
- 방문진료가 가능한 의사가 1인 이상 있는 의료기관
○ 선정대상
- 서류심사를 거쳐 선정기준을 만족하는 의료기관
○ 선정결과 발표
- ’24. 11월 중 보건복지부 누리집(알림→공지사항) 공고
○ 신규기관 시범사업 참여
- ‘24. 11월 중 별도 안내
※ 문의처: 건강보험심사평가원 지불제도개발부 033-739-1795~7

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일차의료 방문진료 수가 시범사업 지침

2022.12.

Ⅰ. 시범사업 목적 및 개요 ······················· 1

1. 추진배경 ····························· 1

2. 사업목적 ····················· 1

3. 근거 ····························· 1

4. 시범사업 개요 ···································· 3

Ⅱ. 추진체계 및 운영 ··············· 6

1. 수행 주체별 역할 ····························· 6

2. 추진 절차도 ···································· 7

Ⅲ. 요양급여비용 산정 및 청구방법 ········· 8

1. 요양급여 기준 ················· 8

가. 요양급여의 범위 및 비용부담

1) 급여의 범위

○ 요양급여의 적용 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의기준에관한

규칙」제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및방법’ (별표1)에

따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에의한 ‘비급여 대상’

(별표2)을 제외한 일체의 것으로 한다.

2) 급여비용의 부담

○ 본 지침 ‘Ⅲ - 3. 급여목록 및 상대가치점수’의 항목에한하여건강보험

가입자 또는 피부양자는 해당 요양급여비용(방문진료료)의100분의

30을 본인이 부담한다.

○ 차상위 본인부담경감 대상자 1종은 해당 요양급여비용(방문진료료)

의100분의 5를 본인이 부담하고, 차상위 본인부담경감 대상자2종은

해당 요양급여비용(방문진료료)의 100분의 10을 본인이 부담한다.

* △ 차상위 본인부담경감 대상자 1종 : 희귀질환·중증난치질환

또는 중증질환본인부담경감대상자

△ 차상위 본인부담경감 대상자 2종 : 차상위 만성질환·18세미만

본인부담경감대상자, 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담

경감대상자

 

○ 의료급여 수급권자 중 1종은 해당 요양급여비용(방문진료료)의

100분의5를 본인이 부담하고, 2종은 100분의 10을 본인이 부담한다

. ○ 그 외 요양급여의 부담은 「국민건강보험법」 제44조 및동법

시행령 제19조제1항 별표2, 시행규칙 제13조제1항 및 「의료급여법

시행령」 제13조 별표1의 규정을 따른다.

2. 산정지침 ·························· 9

가. 방문진료료란 방문진료 시범기관에 소속된 방문진료 의사가

의료기관에내원하여 진료를 받은 적이 있는 거동 불편 환자의

자택(가정)을방문하여 진료하고 방문진료 점검서식을 제출한

경우에 산정한다. 이는 환자의 특성, 진료내용, 소요시간불문

하고모든환자에게동일하게적용한다.

1) ‘방문진료료 Ⅰ’은 방문진료 시 발생하는 행위·약제 및 치료

재료등에 대한 비용을 포함하는 방문진료료를 의미하며,

이 경우행위· 약제 및 치료재료 등에 대한 수가는 별도로

산정할 수 없다.

2) ‘방문진료료 Ⅱ’는 방문진료 시 발생하는 행위·약제 및 치료

재료등을포함하지 않는 방문진료료를 의미하며, 이 경우

방문진료료외별도로 이루어진 행위‧약제 및 치료재료 등은

건강보험 및의료급여 요양(의료)급여비용 산정기준에 따라

별도 산정 할 수 있다.

3) 동일 건물의 환자들을 동시 또는 연속적으로 방문진료하는

경우, 방문진료료 소정점수의 75%를 산정한다.(산정코드

세 번째 자리에 3으로기재)

4) 동일 세대 환자들을 동시 또는 연속적으로 방문진료하는 경우

, 첫번째방문진료료는 소정점수에 의하여 산정하고, 두 번째

방문진료료부터는방문진료료 소정점수의 50%를 산정한다.

(산정코드 세 번째 자리에 4로기재)

5) 방문진료시 의사외 인력(간호사, 물리치료사, 작업치료사)

을동반할 경우 350.69점을 가산한다.

(산정코드 두 번째 자리에 1로기재)

6) 만1세 미만의 소아에 대하여는 21.56점, 만1세 이상 만 6세

미만의소아에 대하여는 8.88점을 가산한다.

(산정코드 첫 번째 자리에만1세미만은 1,

만1세 이상~6세 미만은 6으로 기재)

7) 의료접근성취약지 기관의 경우 방문진료료Ⅰ은 275.56점, 방문

진료료Ⅱ는191.70점을 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 R로

기재) 다만, 의료접근성취약지 기관가산과 소아가산이 동시에

적용되는 경우, 만1세 미만의 소아에대하여는A, 만1세이상만6세

미만의소아에대하여는B를 첫 번째 자리에 기재한다.

 

나. 의사 1인당 한달*에 최대 60회 산정 가능하며, 횟수를 초과한

경우산정하지 아니한다. 단, 장기요양 재택의료센터 시범사업

으로선정된기관의 경우 의사 1인당 한달*에 최대 100회 까지

산정할 수 있다.

* 한달: 1일부터 말일까지를 의미

 

다. 방문진료료는 방문진료 의사가 대상 환자에게 시범사업에

대해충분히 설명하고, [별지 제3호 서식] “일차의료 방문진료

수가시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서”를

받아실시한경우 산정한다. (별도 제출 없이 시범기관 자체 보관)

 

라. 방문진료 제공 후에는 방문진료 내용 등과 관련하여, [별지

제4호서식] “일차의료 방문진료 점검서식”을 작성한 뒤 심평원

에 제출하여야한다.

 

마. 방문진료료는 동반인력, 6세미만의 소아, 의료접근성취약지

기관가산 외 각종 가산을 적용하지 아니한다.

 

바. 외래환자 진찰료(가-1) 및 교통비는 별도 산정하지 아니한다.

 

사. 방문진료 대상이 아닌 환자에게 방문진료를 실시한 경우,

1회방문당 점수에 대하여 환자 본인이 방문진료료의 100분의

100을 부담한다.

3. 급여목록 및 상대가치점수 ············· 11

분류 번호	코드	분류	점수	금액(원) 2022년
방 문 진 료 료		방문진료료 주 : 1. 동일 건물 환자들을 동시 또는 연속적으로 방문하는 경우, 소정 점수의 75%를 각각 산정 한다.(산정 코드 세 번째 자리에 3으로 기재) 2. 동일 세대 환자들을 동시 또는 연속적으로 방문하는 경우, 첫 번째 방문진료료는 소정점수 에 의하여 산정하고, 두 번째 방문진료료 부터 소 정점수의 50%를 산정한다.(산정코드 세 번째 자리에 4로 기재) 3. 방문진료시 의사외 인력 (간호사, 물리치료사, 작업 치료사)을 동반할 경우, 350.69점을 가산한다.(산정 코드 두 번째 자리에 1로 기재) 4. 만1세 미만의 소아에 대하여는 21.56점, 만1세 이상 만6세 미만의 소아에 대하여 는 8.88점을 가산한다. (산정코드첫번째자리에만 1세미만은1, 만1세이상~만6세 미만은 6으로 기재) 5. 의료접근성취약지기관의 경우방문진료료Ⅰ은 275.56점, 방문진료료Ⅱ는 191.70점을 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 R로 기재) 다만, 의료접근성취약지기관가산과 소아가산이동시에적용되는경우 , 만1세미만의 소아에대하여는 A, 만1세이상만6세미만의 소아 에대하여는B를첫번째자리에 기재 한다.
	IA001 IA002	가. 방문진료료 Ⅰ 나. 방문진료료 Ⅱ	1,377.81 958.51	124,280 86,460

4. 요양급여비용 청구방법 ···················12

  일차의료 방문진료 수가 시범사업의 요양급여비용 청구방법

이며, 이 지침에서정하고 있지 아니한 사항은 ｢요양급여비용

청구방법, 심사청구서·명세서서식및작성요령｣에 의함

가. 청구원칙

1) (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 시범기관은 정보통신

망또는 전산 매체로 요양급여비용을 청구한다.

2) (청구 시기) 방문진료료는 요양급여비용 청구 가능 시기로

부터2개월이내에 청구한다.

3) (심사청구서) 시범사업내역과 비시범사업내역의 심사청구서

는구분없이 하나의 심사청구서로 작성한다.

4) (명세서 작성방법) 동일 수진자에 대해 시범사업내역(방문진료

료)과비시범사업내역(방문진료에 따른 다른 진료내역)을 분리

하지않고, 하나의 명세서로 작성한다. 다만, 동일 날 동일 기관

에서동일환자에게 내원진료와 방문진료를 모두 실시한 경우

에는 내원진료명세서와 시범사업 명세서를 분리하여 작성한다.

5) (특정내역 기재) 시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정

내역구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S017’(일차의료 방문진료

수가시범사업 대상)을 기재하여 청구한다.

나. 명세서 작성요령

1)명세서 일반 내역

항목	세부작성요령
요양급여일수	□ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를    받은 실 일수를기재한다.
총내원일수	□ 방문진료를 받은 실 일수를 기재한다. 다만, 동일 날 동일 기관에서 동일 환자에게 내원진료와방문진료를 모두 실시한 경우, 시범사업 명세서의 총내원일수는“0”으로 기재한다.

2)명세서 상병내역

항목	세부작성요령
내원일자	□ 방문진료를 실시한 일자를 기재한다. - 방문진료 실시일자는 방문하여 실제 진료 시작시간을 기준으로작성한다.

3) 명세서 진료내역 및 특정내역

○ (진료내역) “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재하고,

명세서상병내역 및 진료내역(줄단위)의 면허종류, 면허번호

란에방문진료 시행 의사의 면허종류, 면허번호를 기재한다.

○ (특정내역) 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S017’

을기재한다. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및

「국민건강보험법 시행령」 별표2에서 정한 본인 부담 경감

대상자의경우 관련 특정기호를 같이 기재한다.

4) 특정내역 구분코드 작성요령

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MT002	특정기호	◆ 방문진료료를 산정하는 경우 “S017”을 기재 ◆ 기재형식: X(4) ◆ (예시) 방문진료료를 산정할 경우 MT002 S017

다. 보완청구 및 추가청구

1) 보완청구

○ 시범기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심평원에서 심사불능

처리된 건에 대하여는 해당 사유를 보완하여 보완 청구한다.

2) 추가청구

○ 시범기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의일부

가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을추가청구한다.

3) 보완·추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 “요양급여

비용청구방법 심사청구서·명세서서식 및 작성요령”에 따른다

 

Ⅳ. 방문진료 정보시스템 ······················· 18

1. 대상기관 신청 ···················································· 18

가. 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) 접속하여 공동인증서

로그인후 [시범사업 자료제출 시스템] 선택

나. (상단메뉴) 시범사업 신청> 시범사업 대상기관 신청

다. 시범사업명 “일차의료 방문진료 수가” 선택 후 방문진료제공

지역 등기입

Ü ① : “일차의료 방문진료 수가” 선택

Ü ② ~ ⑤, ⑦, ⑧ : 자동 입력됨

Ü ⑨ : 방문진료제공지역 선택

Ü ⑥, ⑩ : 활성화 되지 않는 항목으로, 선택/체크 하지 않아도 됨

라. 시범사업참여신청서 내용 확인 및 약정서 동의 여부 체크 후신청

Ü ①, ② : 휴대전화번호 및 이메일주소 기입

Ü ③ : 필요시 내용 기입

Ü ④ : 시범사업참여약정서 내용 확인

Ü ⑤ : 시범사업참여약정서 동의여부 체크

Ü ⑥, ⑦ : 필요시 참고자료 다운 및 첨부파일 추가

Ü ⑧ : 시범사업신청서 제출

마. 시범사업을 철회하고자 하는 의료기관은 방문진료 정보

시스템의공지사항에서 [별지 제5호 서식] ‘일차의료 방문진료

수가 시범기관철회 요청서(의료기관용)’를 받아 심평원으로

제출(팩스, 메일 등)

 

2. 대상자 조회 ············································· 20

가. 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) 접속 및 공동인증서

로그인후 시범사업 자료제출시스템> 시범사업 서식관리> 재택

의료시범사업> 일차의료 방문진료 수가 시범사업> 대상자 조회

및 점검서식작성

나. 해당 조건별로 입력 후, [조회]클릭 시 조회 가능

다. 점검서식 조회 리스트에서 ‘제출완료’ 혹은 ‘임시저장’으로

점검서식 제출상태 확인이 가능하며, 방문진료 점검서식 제출

완료시순차적으로 번호가 부여

라. 제출상태가 ‘임시저장’인 경우, 해당 줄을 더블 클릭 시

수정·삭제가능한 ‘방문진료 점검서식 작성화면’으로 이동

마. 제출 상태가 ‘제출완료’인 경우, 수정 및 삭제 불가

 

3. 방문진료 점검서식 작성 ···················· 21

4. 공지사항 ························· 24

Ⅴ. 시범기관 준수 및 주의사항 ················ 25

Ⅵ. 시범사업 평가 ························· 28

[별지 서식] 제1호∼제5호 ·················· 29

[제1호] 일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 신청서(의료기관용) ··············· 30

[제2호] 일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 약정서 ······················ 31

[제3호] 일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 및

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서(환자용) ···················· 32

[제4호] 일차의료 방문진료 점검서식 ························ 35

[제5호] 일차의료 방문진료 수가 시범기관 철회 요청서(의료기관용) ········· 36

[별첨] 시범사업 관련 질의응답 ················· 37

일차의료 방문진료 수가 시범사업 지침(2022.12.).pdf

1.44MB