중증진료체계 강화 시범사업 지침 개정 안내2024.8.5

중증진료체계 강화 시범사업 지침 개정 안내/연계협력지불제도부
중증진료체계 강화 시범사업 개정 지침이 보건복지부로부터 시달

되어 안내하오니, 첨부파일을 확인하여 관련 업무에 참고하시기 

바랍니다.
○ 관련근거: 보건복지부 보험급여과-3387호(2024.8.6.) 

           "「중증진료체계 강화 시범사업 지침」 일부 개정 통보"
○ 주요 개정내용
 - 세부 평가기준 수정 및 신설(산출기준, 배점기준, 제출자료 등)
 - 별지서식 수정 및 신설(비용자료, 성과지표 결과보고서 등)
 - 질의응답 추가
＊ 자세한 내용은 [붙임] 파일 전문을 참조하시기 바랍니다.
○ 시행일자: 2024.8.5.
※ 문의: 연계협력지불제도부 ☎ 033) 739-1762, 1767, 1768, 1769
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별첨 시범사업 관련 질의응답
1. 시범사업 대상 및 내용 
Q1. 시범사업 대상 환자는 어떻게 되나요?
❍ 대상 환자는 시범기관에 외래 내원한 건강보험, 의료급여 환자.
Q2. 외래 내원일수 감축 대상은 경증 환자만 포함되나요?
❍ 중증진료체계 강화 시범사업은 모든 외래 내원환자를 대상으로.
Q3. 시범사업 적용시점은 언제인가요?
❍ 본 사업 특성상 연단위 성과평가, 중중진료 강화 지원금 산출인

 점 등을 고려하여 시범사업 적용시점은 2024년 1월부터입니다.
Q4. 시범기관 선정, 성과보상금 결정 등의 심의는 어떻게 이뤄지나요?
❍ 시범사업 운영위원회에서 시범기관 선정, 성과보상금 결정 등 

시범사업 운영에 관한 주요사항을 심의합니다.

2. 성과보상금 산정 및 지급
Q1. 성과보상금 산정 및 지급방법은 무엇인가요?
❍ 성과보상금은 연차별로 사전보상금과 사후보상금으로 구분되며,
 - 사전보상금은 사업시행 연차별 1분기에 기준보상금의 50%를 

   지급하고 사업시행1년 후 4분기에 중증진료 강화 지원금의 50%

   와 차액을 정산하여 지급합니다.
· 연차별 기준보상금 =

연차별 감축 목표 외래 내원일수 × 기준연도 외래 내원일당 진료비
· 연차별 중증진료 강화 지원금 = 

연차별 감축 외래 내원일수 × 연차별 외래 내원일당 진료비
· 연차별 차액 = 

(연차별 중증진료 강화 지원금 – 연차별 기준보상금) × 50%
 - 사후보상금은 사업시행 1년 후 4분기에 중증진료 강화 지원금

의 50%에 성과평가결과에 따른 성과보상률(0~100%)을 반영하여

 지급합니다.
Q2. 추가청구, 심사불능, 환수 등의 명세서는 어떻게 포함되나요?
❍ 본 시범사업의 내원일수는 심사결정지급 완료 건을 대상으로

 일반청구 및 보완청구 건만 해당하기 때문에 추가청구 및 심사

불능 건은 포함되지 않습니다. 
❍ 환수 명세서의 경우 청구자료 분석을 통해, 심사년월 익년도

 5월 내에 재심사 후정산된 환수 명세서는 제외할 예정입니다.
Q3.경증환자 외래 재진 명세서, 퇴장방지의약품 등 본인부담률 차이로
인한 분리청구는 포함되나요?
❍ 현재 외래 내원일수 산출기준 상 위와 같은 명세서들은 모두 

포함됩니다.
Q4. 외래 내원일당 진료비 산출 시 급여 진료비만 포함되나요?
❍ 요양급여비용과 100분의 100 본인부담금, 치료적 비급여 진료비

(비용자료 수집결과 반영)를 합산하여 산출합니다.
Q5. 성과보상금 집행 시기 및 범위는 어디까지인가요?
❍ 시범사업 적용시점인 2024년 1월 1일부터 집행 가능하며, [별지 

제2호 서식]시범사업 운영 계획서 및 [별지 제5호 서식] 중증·취약

분야 강화 운영 계획서와관련되어 있고, [별표2. 성과보상금 사용

 계획 집행지침] 내 집행불가 사유가아닌 경우 성과보상금 집행

금액으로 인정됩니다.
Q6. 성과보상금 집행 시 인건비 인정범위는 어디까지인가요?
❍ 인건비의 경우, 직종 구분 없이 운영계획서 등에 기술된 내용을

 수행하는 관련부서에서 근무하고 있다는 인사발령 문서 또는 시범

사업 관련 업무를 수행하고 있다는직무기술서 등을 증빙하면 집행 

가능합니다(타 기금 등 중복집행 불가).
 - 신규채용의 경우 통상적 채용 또는 시범사업과 무관한 진료과의 

인건비는 집행이 불가합니다.
Q7. 성과보상금 집행 회계장부는 어떻게 작성해야 하나요?
❍ 일자별 집행내역 및 증빙자료 등이 확인될 수 있어야하며, 유사 

사업들의 양식을준용하여 작성하면 됩니다.
 - 예시)「보건복지부 건강증진정책 연구용역 관리규정(2016.4.19.

 보건복지부훈령제82호)」 내 [서식9] 연구비사용실적보고서 양식
Q8. 시범사업 기간 내 성과보상금을 다 사용하지 못할 경우에는 

어떻게 되나요?
❍ 지급되는 성과보상금(이자 포함)은 당해연도에 전액 집행을 원칙

으로 하나, 추진 일정에 따라 적정한 사유가 있을 시 당해연도 지급

액의 10% 내에서 차기 이월이 가능합니다.
 - 단, 사업 종료 시점에는 지급된 성과보상금을 모두 집행하여야 

하며, 요양기관의 예비비로 유지하는 것은 불가합니다.
Q9.성과보상금 사용계획서는 지급 시기를 기준으로 1,2,3년차 모두

 작성해야하나요?
❍ 네. 성과보상금은 지급된 당해연도에 시범사업 목적에 맞게 집행

되어야 하기때문에 성과보상금(사전·사후)이 지급되는 시기에 맞춰

 사용계획(’24~’27)을작성해야 합니다. 
Q10. 성과보상금 사용계획서의 비목 내·간 변경은 어떻게 하나요?
❍ 비목 내 변경은 별도 승인 절차 없이 조정해서 사용이 가능합니

    다(정산보고서 반영).
❍ 비목 간 변경은 원칙적으로 불가하나 부득이한 경우 상세사유를 

  기재하여 심사평가원에 공문으로 송부하고, 회계연도 종료 4개월 

   전 변경된 사용계획서를요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)에 

제출합니다(연 1회).
Q11. 성과보상금 사용계획서와 실제 정산보고서의 내용에 차이가 

있는 경우어떻게 되나요?
❍ 운영계획서 상의 목적 및 개별 사유 등을 시범사업 운영위원회

에서 추후 검토할 예정입니다. 

Q12. 성과보상금 정산은 어떻게 되나요?
❍ ‘기준보상금(A)’과 ‘중증진료 강화 지원금(B)’의 차액(B-A) 발생 시

   연차별로 정산 됩니다.

❍ 정산 방법은 해당 연차 차액(B-A)이 0보다 클 경우 가산, 차액(B-A)

이 0보다작을 경우 감산하여 시범사업 시행 1년 후 정산 지급합니다.
Q13. 성과보상금 반환은 어떻게 되나요?
❍ 지침 내 이행 약정서(73p)의 시범사업 중단 사유에 따라 성과보상금

 반환범위가 결정됩니다.
Q14. 비용자료는 어떤 내용을 언제 제출하면 되나요?
❍ 손익계산서(‘의료기관회계정보공시시스템’ 제출자료), 진료과별

   보험자 유형별 수익내역, 환자별 수익상세내역, 수가별 수익상세

   내역과 자체검증 결과서([별지 제4호 서식])를요양기관업무포털

   (http://biz.hira.or.kr)에 접속하여 제출하면 됩니다.

 ❍ 제출 시기는 매 회계연도 종료월로부터 3개월 이내입니다.
Q15. 비용자료 중 미청구 100분의 100 본인부담금은 계속 제출하나요?
❍ 아닙니다, 시범사업 시행 전 회계연도(2023년)에 한하여 2024년에

   제출하며, 시범사업 시행 후 회계연도(2024년~)부터는 청구자료로

   확인할 예정입니다. 

Q16. 비용자료 제출 범위는 어떻게 되나요?
❍ 손익계산서 및 진료과별·보험자 유형별 수익내역의 경우 전체 보험

    자(건강보험, 의료급여, 자동차보험 등) 대상 급여, 비급여 진료비

    자료를 제출해야 합니다(입원·외래). 

❍ 환자별·수가별 수익상세내역은 건강보험·의료급여 환자 대상 비급

    여 진료비 자료만 제출하면 됩니다(입원·외래).
Q17. 비용자료의 의료수익 작성기준이 어떻게 되나요?
❍ 「의료기관 회계기준 규칙」의 재무제표 세부 작성방법에 따라 ‘의료

    수익’을작성하되, ‘의료기관공시시스템’에 제출된 손익계산서에

     ‘기타 의료수익(건강진단 수익, 수탁검사 수익, 제증명료 수익 등)’

     이 포함되어 있을 경우 ‘진료과별·보험자유형별 수익내역’과의

     불일치 사유 및 금액 등을 제출하여야 합니다.
Q18. 환자별 수익상세 내역의 요양급여 명세서 정보는 어떻게 작성

   하나요?
❍ 건강보험, 의료급여 환자의 ‘환자별 수익상세내역’의 요양급여

    명세서 정보는해당 비급여 항목(급여와 동시 발생)이 처방된

    시점의 요양급여 명세서를 기준으로 작성합니다.
Q19. 환자별 수익상세내역과 수가별 수익상세내역의 ‘감액’은 어떻게

   작성하나요?
❍ 감액은 손익계산서 작성 기준에 따라 실제 발생한 진료비 중 의료

   수익에서 직접 차감되는 경우 기재합니다. 

❍ 단, 직원 가족의 할인과 같이 진료비 전체가 의료수익으로, 감액 

    부분이 비용(복리후생비)으로 회계처리 되는 경우에도 비용자료

    제출 시 감액 처리하고 자체검증결과서에 불일치 사유로 기재합

    니다.
Q20. 제출한 비용자료의 정확성 점검은 어떻게 하나요?
❍ 시범기관에 현장 방문하여 제출한 비용자료와 진료기록부, 진료비

    계산서· 영수증 등을 비교하여 비용자료의 정확성을 평가하며,

    95% 이상인 경우만 성과보상금 산정 자료로 활용됩니다.

4. 시범기관 성과평가
Q1. 성과평가 대상기간, 평가수행 기간은 어떻게 되나요?
❍ 성과평가 대상기간은 연차별 시범사업 기간(매년 1월~12월)이며,

   시범사업 시행다음연도 2~3분기에 전년도 성과평가를 수행합니다.
Q2. 성과평가 방법은 무엇인가요?
❍ 중증진료기능강화 영역 3항목(50점), 의료전달체계개선 영역 2

    항목(30점), 의료 질향상 3항목(20점)을 평가하여 종합점수를 

     산출하고 시범사업 운영위원회의 심의를 거쳐 최종점수가 확정

     됩니다.
Q3. 입원환자 전문진료질병군 비율의 경우 산출기준은 어떻게 

되나요?
❍ ‘제5기 상급종합병원 지정 기준’과 동일한 기준으로 산출 예정

입니다.
Q4. 성과지표 중 자체설정 지표는 어떤 자료로 평가하나요?
❍ 시범기관에서 제출한 성과지표 결과보고서, 사업보고서, 성과

보상금 정산보고서 등을 기반으로 평가합니다.

 ❍ 서면평가를 원칙으로 하고, 필요 시 대면평가 또는 현장 방문

 을 통한 관련 서류의 열람·제출 등을 요청할 수 있습니다.
Q5. 진료협력 강화 활동 중 진료협력센터 전담인력은 매년 1명씩 

증원하는 경우만 인정되나요?
❍ 아닙니다, 1년차에 3명을 증원하여 시범사업 기간 동안 유지하

    거나, 1년차에1명 증원 후 2년차에 2명을 증원하여 3명을 시범

    사업 기간 동안 유지하는 것도 인정됩니다. 

❍ 전담인력은 「진료협력센터 운영현황 신고 및 산정방법」에 따라

    산정되며, 전일제 인력(월평균 주 40시간)만 인정됩니다.
Q6. 진료협력 강화 활동 중 ‘교육 지원’과 ‘협력기관 방문 간담회’는

   반드시 분기별로 1회 시행되어야 하나요?
❍ 분기별 1회 이상 진행을 원칙으로 하나, 기관 상황을 고려하여 

  연내 시점 조정은 가능합니다(최소 연 4회 충족 必).
Q7. 성과평가 결과에 대한 이의신청은 어떻게 하나요?
❍ 성과평가 결과를 통보 받은 날로부터 14일 이내에 이의신청서([별지

 제14호 서식])를 심사평가원에 접수할 수 있으며, 시범사업 운영위원

회 심의 및 보건복지부 승인을 거쳐 이의신청 처리 결과를 통보할 

예정입니다.

5. 시범사업 명세서 기준 및 작성방법
Q1. 외래 감축유형이 치료종결, 회송 외에 기타인 경우 명세서 작성방법

 은어떻게 되나요?
❍ 특정내역 구분코드 MS016(외래 감축유형)에 ‘9(기타)’ 기재하고, 

구체적 사유를기재하여 청구합니다.
Q2. 지방에 있는 상급종합병원으로 회송을 보낼 경우, 회송료가 발생

하지 않는데 외래 감축 유형 코드를 어떻게 기재해야 하나요?
❍ 특정내역 구분코드 MS016(외래 감축유형)에 ‘9(기타)’ 기재하고, 

사유에 ‘타 상종회송(요양기호)’을 기재하여 청구하면 됩니다.
Q3. 하나의 명세서에 2개의 진료과별 환자 상태가 ‘계속’ 및 ‘치료

 종결’로 나뉘는 경우 특정내역 기재는 어떻게 하나요?
❍ 동일 명세서에 환자 상태가 ‘계속’이 존재하는 경우 외래 감축 환자

에 해당하지 않으므로 특정내역을 기재하지 않으셔도 됩니다.

6. 기타 
Q1. 진료 협력 네트워크 구축 시 종별 제한이 있나요?
❍ 시범기관은 같은 종별 간(상급종합병원 ↔ 상급종합병원) 협력기관

 네트워크를 구축할 수 없습니다.
Q2. 시범사업 운영 중 진료협력 기관이 변경된 경우 어떻게 하나요?
❍ 협력기관 변경 현황(기관명, 변경사유 등)을 진료 협력기관 현황

(변경) 신고서([별지 제13호 서식])에 작성하여, 연차별 1월·7월에 

심사평가원으로 제출하여야하며, 변경 현황은 심사평가원 확인 후

 적용됩니다.
Q3. 비용자료 등 시범기관이 제출한 자료의 보안은 유지되나요?
❍ 시범기관이 제출한 자료는 시범사업 목적으로만 활용되며, 별도의

 다른 정보와 연계되어 활용되지 않습니다.
Q4. 시범사업 참여를 중단하려면 어떻게 해야 하나요?
❍ 시범사업 승인 철회 요청서([별지 제16호 서식])를 작성하여 

보건복지부에 제출하여야하며, 보건복지부 장관의 최종 승인을

 거쳐 시범사업 참여가 중단됩니다.

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중증진료체계 강화 시범사업 QnA.pdf

0.11MB

중증진료체계 강화 시범사업 지침.hwp

4.17MB