의료개혁 추진상황 브리핑8.13

의료개혁 추진상황 브리핑

보건복지부 의료개혁추진단(단장 : 정경실)은 8월 13일(화)에 브리핑

을 개최하고, 의료개혁 추진상황을 별첨과 같이 발표하였다.

○ 4대 우선 추진과제는
▴첫째, 필수의료의 특성을 반영한 보상체계 개편과
▴둘째, 의료 공급·이용체계 정상화
▴셋째, 전공의 업무부담 완화와 수련의 질 제고
▴넷째, 의료사고 안전망 강화입니다.

 

○ 오늘은 이 중
「필수의료의 공정한 보상체계 확립 추진상황」과 함께,
「비급여·실손 제도 개선 논의상황」에 대해 말씀드리겠습니다.

 

□ 특위에서는 크게 세 가지 보상체계 개혁방안을 논의하고 있습니다.

○ 첫째, 행위별 수가체계의 불균형 구조를 전면 혁신

- 우리나라 수가 제도는 모든 개별 행위마다 단가를 정하여 지불하는

 “행위별 수가제”를 근간으로 하고 있습니다.

· ▴입원과 진찰 등 기본진료와 ▴수술, ▴처치, ▴검체, ▴영상, ▴기능

의 6개 유형으로 나누어진 약 9,800개의 행위에 대해 수가를 정하는

구조입니다.

· 이 행위 유형 중 기본진료와 수술, 처치는 보상 수준이 낮고,
검체와 영상, 기능 유형은 보상 수준이 높은 편입니다.

· 이로 인해 중증의 고난이도 수술을 하는 것보다 검사를 많이 할수록

유인이 커지는 구조에 대한 비판이 지속 제기되었습니다.

 

- 이에, 낮게 보상된 영역의 보상 수준을 높이고, 높게 보상된 영역의

보상 수준은 낮추는 전면 혁신을 추진합니다.

 

· 모든 수가를 한 번에 조정하기 어렵기 때문에, 우선 상급종합병원과

종합병원에서 주로 이루어지는 중증 수술로서

· 보상 수준이 낮은 약 1천여개의 중증수술을 선별하여 인상하는 방안

을 검토하고 있습니다.

· 이 외에도 전문위 논의와 의료현장 의견을 반영해서
저평가되어 있는 의료행위에 대해 수가를 적정수준으로 조정하는
단계적 로드맵을 마련하고 있습니다.

- 또한, 의료 수가가 과학적 근거 하에 신속하게 조정될 수 있는 체계

를 확립하고자 건강보험정책심의위원회 내에 「의료비용 분석위원회」

를 구성하였습니다.

· 의료비용 분석위원회에서는 의료 수가의 기초가 되는 원가를
보다 과학적으로 분석하는 기틀을 마련합니다.

· 시간, 위험도, 인건비 등 기초자료의 타당성과 의료 수가의 적정성을

검토함으로써 수가 조정체계가 보다 과학적이고 투명하게 이루어질

것으로 기대합니다.

 

- 아울러, 행위별 수가제도의 기본이 되는 상대가치제도와 환산지수

개혁방안도 검토하고 있습니다.

 

· 지난 7월 24일 건강보험정책심의위원회에서는 환산지수의 인상분을
저보상된 필수의료 분야에 활용하여, 환산지수와 상대가치점수 간

연계를 강화하는 방안을 의결한 바 있습니다.

· 특위에서는 여기에서 한 걸음 더 나아가 현행 행위별 수가제의 불균형이
신속하게 조정될 수 있도록 환산지수와 상대가치점수 조정체계를
전면 재정비하는 방안을 논의하고 있습니다.

· 이를 통해서 오랜 기간 지속된 의료수가의 왜곡된 구조를 바로잡을 수

있을 것입니다.

 

○ 둘째, 필수의료가치를  반영할 수 있도록 「공공정책 수가」강화.

- 필수의료 특성상 난이도와 위험도가 높은 분야, 응급진료 등 대기

가 필요한 분야에는 더 많은 보상이 이루어져야 하지만 

· 현행 행위별 수가에서는 이를 충분히 보상하지 못하고 있습니다.

- 특위에서는 집중 투자가 필요한 분야로,
➊중증, ➋고난이도 필수진료, ➌응급, ➍야간과 휴일,
➎소아와 분만 분야, ➏취약지의
6가지 우선순위를 도출하였습니다.

  - 이러한 우선순위를 감안해, 공공정책수가를 보다 체계적으로

도입할 예정입니다.

· 예를 들어서
▴중증진료로서 난이도와 위험도가 높은 분야 
▴상시 대기가 발생하는 분야
▴지역 특성상 인프라 유지 등 추가적인 비용 소요를 보장해야 하는

분야 등을 세밀하게 선정해서 보다 두텁게 지원하겠습니다.

 

○ 셋째, 행위별 수가제도로 인해 치료의 결과보다는 행위량을 늘리

는 데 집중하게 되는 문제를 근본적으로 개선할 수 있도록
“가치 기반의 지불제도”로 혁신하겠습니다.

 

- 이를 통해 의료의 목적인 “국민의 건강 회복”이라는 성과와 가치를

높이면서도 · “의료비 지출 증가”를 제어하여 건강보험의 지속가능성

을 제고하는 체계로 전환하겠습니다.

 

- 먼저 획일적 종별 가산제를 전면 정비해서
성과 보상제로 전환하는 작업에 본격 착수하였습니다.

 

· 현재 상급종합병원이면 중증, 경증 구분없이 일률적으로 15%의

가산이 붙는 구조를 중증을 진료할 때 더 보상을 받고
경증을 진료할 때 덜 보상을 받는 구조로 전환하겠습니다.

 

· 이를 위해 각 의료기관별 기능에 적합한 “적합질환군”을 선정하여

적용하겠습니다.

 

· 앞으로는 의료기관이 적합질환 환자를 많이 진료할수록,
환자의 건강성과를 더 효과적으로 개선할수록,
불필요한 진료비를 줄일수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록

하겠습니다.

 

○ 정부는 이미 2028년까지 10조원 이상의 건강보험 재정을 추가 투입

하기로 발표하였습니다.

- 이에 따라, 공급이 부족한 내과계 고난이도 시술과 외과계 중증 수술

등에 5조원 이상,

· 수요가 부족한 소아·분만 분야에 3조원 이상

· 진료 협력 분야에 2조원 이상을 투입하기로 하였습니다.

- 현재까지 약 1조 4천억원의 투자를 결정하여,
대동맥박리수술, 고난이도 이식수술,심장중재술 등의 분야와
소아와 고위험산모 분야 등에는이미 지원을 대폭 강화하였습니다.

 

- 이 외에도 특위에서 발굴한 개혁방안 이행에 필요한 재원은
추가로 투입 예정.

- 필요한 곳에는 집중 투자를 하면서도 불필요한 진료비는 줄이는

작업을 병행하여, 적정 보험료율 내에서 건보 재정이 안정적으로
유지될 수 있도록 하겠습니다.

 

□ 그럼에도, 건강보험 수가 개선만으로는 필수의료가 외면받는

비정상적 의료체계가 정상화되기 어렵다는 지적이 많습니다.

 

○ 중증‧필수의료 분야에 비해  위험도, 난이도, 업무강도가 현저히

낮은  특정 비급여 진료를 통해 과도한 수익을 올려 보상체계를

왜곡하는  현 상황을 근본적으로 바꿀 필요가 있습니다.

 

□ 이에 정부는 지난 7월 의료개혁특별위원회 산하 필수의료‧공정보상

전문위 내에 비급여·실손 소위를 구성해서 비급여 관리와 실손보험

개혁에 대한 논의에 착수.

 

○ 소위에서는 보건의료 및 보험전문가, 의료계, 보험업계, 환자·소비자

단체뿐만 아니라 복지부, 금융위, 금감원, 건보공단, 심평원 등 관계

기관이 함께 참여하여 구체적 개혁방안을 깊이 있게 논의.

 

□ 비급여 관리 강화에 대해서는 비급여 시장의 투명성 제고,
비중증 과잉 비급여 집중관리체계 구축에 초점을 맞추어 개선책을

논의 중입니다.

 

○ 비급여 시장의 투명성을 제고하기 위해 현장에서 기준 없이

제각각 쓰이는 비급여 명칭 등을 체계화하고 표준화하여
소비자·환자들이 어떤 행위와 치료재료인지 명확히 알 수 있도록

하고자 합니다.

 

- 특히, 비급여 공개제도를 개선하여 항목별 단가를 공개하는 수준을

넘어서 총진료비, 안전성과 유효성 평가 결과,대체 가능한 급여 진료

등을 종합적으로 공개하여 환자․소비자가 비급여 진료를 합리적으로

선택할 수 있도록 돕는 방안을 검토 중입니다.

 

- 소위 논의에서도 의료기관별 비급여 비율 등 상세한 정보가 공개되고
비급여 비중이 높은 의료기관을 공시하는 등 의료소비자가 비급여를

적정하게 시행하는 기관을 합리적으로 선택할 수 있게 해야 한다는
의견이 있었습니다.

 

○ 또한, 의학적 필요도를 넘어서 과도하게 이루어지는 비급여 항목

에 대해서 선별 집중관리체계 구축을 모색하고 있습니다.

 

- 소위 논의에서는 도수치료,비급여 렌즈 사용 백내장 수술, 비밸브

재건술 등과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는
급여와 병행진료를 제한하고,

 

- 비급여 실태 모니터링 결과 과잉 우려가 높은 비급여에 대해서는
표준가격을 설정하고 진료데이터 분석, 재평가 등을 통해 지속적

으로 관리할 수 있도록 현행 선별급여 제도를 활용한 관리시스템

구축이 필요하다는 의견이 제시되었습니다.

 

□ 실손보험 개혁과 관련해서는 건강보험의 보완재로서 역할을 명확

히 하고 그러한 원칙에 맞는 제도 개선을 검토 중입니다.

 

○ 먼저, 실손보험에 대해서는 건강보험의 본인부담이나 비급여를

과도하게 보장하고, 경증환자가 상급종합병원이나 응급실을 이용

해도 비용부담이 크지 않아서 의료전달체계의 왜곡과 비효율을

초래하는 원인 중 하나라는 지적이 있습니다.

 

 

- 소위 논의에서도 실손보험이 의료전달체계와 의료 이용에 미치는
일부 부정적 영향을 최소화하기 위해 건강보험 법정 본인부담의

보장을 적정화해야 한다는 의견이 있었습니다.

 

- 특히, 보험사와 환자 양자 구조로 되어 있는 실손보험 상품 구조상
심사 및 사후관리가 미흡한 문제를 개선하기 위해 비급여 관리 대책

과 연계하여 비급여 보장 범위를 합리화하고, 적정 의료이용 및

공급을 위해 심사·관리체계를 강화해야 한다는 제안도 있었습니다.

 

- 의료개혁특위는 소위 논의를 통해서
실손보험의 보장 범위 합리화,실손보험 상품의 관리 및 계약구조 개선,
보건당국과의 협력체계 등을 아우르는 전반적 제도개선 방안을

마련하고 있습니다.

 

□ 비급여·실손 개선에 대해서는 논의가 정리되는 대로
구체적 내용을 추가적으로 설명드리겠습니다.

 

- 이를 통해 정부는
이른바 응급실 뺑뺑이 문제를 해결하고,
국민 여러분이 필요한 서비스를
살고 계신 지역에서
적절하게 받을 수 있도록 하고자 합니다.

 

○ 하지만 의료개혁이 성공하기 위해서는
국민 여러분께서
그간 익숙하게 이용하셨던 의료 이용에도
변화가 필요합니다.

 

- 최근 이른바 주요 5대 병원 응급실 환자 10명 중
8명 이상이 비중증 환자였다는 언론보도가 있었습니다.

 

○ 비교적 경미한 증상이 있으신 분들은,상급종합병원의 응급실을
중증·응급환자에게 양보해 주시기를 부탁드립니다.

 

○ 의료인력과 병상은 한정된 자원입니다.

○ 의료현장에 계신 전문가로서 가진 고견과 아이디어를
의료개혁특별위원회 및 전문위원회 창구를 통해
충분히 제시해주실 것을 부탁드립니다.

 

□ 내일, 8월 14일에는 의료인력 전문위원회 주관으로
공개 정책토론회를 개최합니다.

 

○ 지도전문의 지원 등 전공의 수련 내실화에 대한
전문가 발제와 함께, 다기관 협력 수련체계에 대해
그간 전문위원회에서 논의된 내용을 공유하고
다양한 의견을 나누기 위해 마련된 자리입니다.

담당 부서 (총괄)	의료개혁추진단	책임자	과장	오성일	(044-202-3230)
담당 부서 (비급여, 실손)	의료개혁추진단	책임자	과장	강 준	(044-202-1860)
	의료개혁총괄과	담당자	사무관	권용진	(044-202-1861)
담당 부서 (보상체계)	의료개혁추진단	책임자	과장	유정민	(044-202-1870)
	의료체계혁신과	담당자	사무관	성경은	(044-202-1873)

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