의뢰·회송 시범사업2020.10.29

Ⅲ 시범사업 세부지침
1. 요양급여 기준
가. 급여의 담당
1) 급여의 담당
보건복지부장관이 지정한 의뢰·회송 시범기관과 상급종합병원에 의뢰하는 1단계 진료기관이 담당한다.
2) 급여의 대상자
국민건강보험법에 의한 가입자 또는 피부양자 중
① 요양급여를 받고자 시범기관에 내원(입원)한 환자 중 의사의 판단에 따라 적절한 요양급여를 행하기 위해 다른 요양기관으로 진료의뢰·회송이 필요한 자
② 요양급여를 받고자 1단계 진료기관에 내원한 환자 중 의사의 판단에 따라 적절한 요양급여를 행하기 위해 상급종합병원으로의뢰가 필요한 자
※ 다만, 이를 위해 개인정보 제공에 동의한 자에 한한다.
나. 급여의 범위 및 비용부담
1) 요양급여의 범위
요양급여의 적용 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’[별표1]에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여대상’[별표 2]을 제외한 일체의 것으로 한다.
2) 요양급여의 부담
본 지침 ‘3. 급여목록 및 상대가치점수’에 분류된 항목에 한하여 건강보험 가입자 또는 피부양자는
① 가. 진료의뢰료 Ⅰ의 요양급여비용에 대하여는 「국민건강보험법시행령」 제19조제1항에 의한 ‘본인일부부담금의 부담률 및 부담액’[별표 2]과 「국민건강보험법 시행규칙」 제13조제1항에 의한 ‘외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액’
[별표 3]에서 정하는 바에 따라 본인일부부담하며, 100분의 30을초과하지 아니한다.
다만, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」등 본인부담 경감 대상 환자의 경우 경감된 본인일부부담금액을 적용한다.
② 그 외 항목은 요양급여비용 전액을 국민건강보험공단이 부담한다.
2. 수가 산정지침
가. 진료의뢰료 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ
1) 진료의뢰료 Ⅰ은 적절한 요양급여를 행하기 위해 1단계 진료기관이2단계 진료기관으로 진료의뢰를 실시할 때 ‘요양급여의뢰서’를 전자적 방식으로 제공하면서,
- 해당 사항을 건강보험심사평가원이 운영하는 ‘진료의뢰·회송 중계시스템(이하 ‘중계시스템’이라 한다.)’ 에 등록하고, 다음의 절차에따라 의뢰하는 경우 산정한다.
① 요양급여를 의뢰하는 1단계 진료기관은 외래환자 의뢰시 환자에게 적절한 요양급여를 제공할 2단계 진료기관을 선정하여,
해당기관의 진료협력센터 또는 진료의뢰·회송 전담인력에게 
의뢰 사실을 알려 환자가 적절한 2단계 요양급여를 받을 수 있도록 조치를 취한다.
② 이때 요양급여를 제공할 종합병원 이하 2단계 진료기관은 의뢰를실시하는 1단계 진료기관과 협력진료 협약을 맺은 협력기관이어야 하나, 2단계 진료기관이 상급종합병원인 경우에는 1단계진료기관과 협력진료 협약을 맺지 않아도 1단계 진료기관에서진료의뢰를 할 수 있다.
③ 환자 기본정보 및 환자상태 등 요양급여 의뢰의 기본사항은‘중계시스템’을 이용한 ‘요양급여의뢰서’ 또는 「의료법」제21
조의2 제3항에 따른 ‘진료기록전송지원시스템’을 이용한 ‘진료의뢰서’를 통하여 전송한다.
④ 의뢰에 따른 세부 진료소견, 그간 진료내역, 검사결과 등 진료·
영상정보는 전자적 방식으로 제공이 원칙이나, 불가피한 경우 환자에게 직접 제공(비전자적 방식)할 수 있다.
2) 진료의뢰료 Ⅱ는 진료의뢰료 Ⅰ을 산정할 때 의뢰환자의 표준화된진료정보 1종 이상을 전자적 방식으로 전송하는 경우 추가 산정한다.
① ‘중계시스템’을 통하여 전송할 수 있는 표준화된 진료정보는심평원장이 공고하는 「정보통신망을 이용한 심사관련 자료 제출에 대한 세부사항」(이하 “공고”라 한다.)에 따른 (별표1) 표준서식을 말한다.
② ‘진료기록전송지원시스템’을 통하여 전송할 수 있는 표준화된 진료정보는 보건복지부장관이 고시하는 「진료정보교류 표준」에따른 진료의뢰서·진료기록요약지 내 약물처방내역, 검체·병리·
영상·기능검사결과, 수술내역 진료정보와 영상의학판독소견서를말하며, 송·수신기관 모두 ‘진료기록전송지원시스템’을 이용(‘교류사업1’)하는 경우에만 진료의뢰료 Ⅱ를 추가 산정 할 수 있다.
3) 진료의뢰료 Ⅲ는 진료의뢰료 Ⅰ을 산정할 때 영상정보와 영상검사결과지(또는 영상의학판독소견서)를 포함한 의뢰환자의 표준화된진료정보 2종 이상을 전자적 방식으로 전송하는 경우 추가 산정한다.
① ‘중계시스템’을 통하여 전자적으로 전송할 수 있는 영상정보는의료영상기기를 통해 DICOM*으로 획득한 정보이며, 표준화된 진료정보는 심평원장 공고에 따른 표준서식이다.
※ DICOM(Digital Imaging and Communication in Medicine): 의료용 디지털영상 및 통신표준
② ‘진료기록전송지원시스템’을 통하여 전송할 수 있는 영상정보는의료기관의 PACS에서 생성된 정보를 DICOM 형태로 획득한 정보이며, 표준화된 진료정보는「진료정보교류 표준」서식 중 진료의뢰료 Ⅱ를 산정할 수 있는 진료 정보와 영상의학판독소견서를 말한다.
- 진료의뢰료 Ⅲ를 추가 산정하기 위해서는 송·수신기관 모두 ‘진료기록전송지원시스템’을 이용(‘교류사업1’)하여야 한다.
4) 진료의뢰료 Ⅱ와 진료의뢰료 Ⅲ는 동시 산정하지 아니한다.
5) 진료의뢰료 Ⅱ 또는 진료의뢰료 Ⅲ를 추가 산정하는 경우에는 의뢰환자의 표준화된 진료·영상정보를 진료 당일 ‘중계시스템’ 내의뢰서에 등록하여 수신기관으로 제공하여야 하나,
- 부득이하게 당일 등록하지 못한 경우에는 의뢰서 등록 익일부터 3일 이내에 ‘중계시스템’에 등록하고 수가를 산정한다.
- 진료·영상정보를 의뢰서 등록 익일부터 3일을 초과하여 등록하는경우에는 수신기관에 정보제공은 가능하나 수가를 산정할 수 없다.
나. 비수도권 동일 시·도내 가산
1) 서울, 경기, 인천을 제외한 비수도권 지역의 1단계 진료기관이 적절한요양급여를 행하기 위해 동일 시·도내 2단계 진료기관(상급종합병원·종합병원·전문병원)으로 ‘요양급여의뢰서’를 전자적 방식으로제공하면서,
- 해당 사항을 ‘중계시스템’ 또는 ‘진료기록전송지원시스템’으로 전송하는 경우 진료의뢰료Ⅰ에 추가 산정한다.
2) 이때 동일 시·도는 ‘17개 행정구역’으로 구분하며, 구분내역은 다음과 같다.
1 서울특별시 10 전라남도
2 강원도 11 광주광역시
3 경기도 12 경상북도
4 인천광역시 13 대구광역시
5 대전광역시 14 울산광역시
6 충청남도 15 경상남도
7 세종특별시 16 부산광역시
8 충청북도 17 제주시
9 전라북도 - -

다. 회송료
1) 회송료는 적절한 요양급여를 행하기 위해 회송을 실시할 때 ‘요양급여회송서’ 등을 전자적 방식으로 제공하면서 해당 사항을 ‘중계시스템’에 등록하는 경우 산정한다.
2) 회송기관은 요양급여를 회송하는 종합병원 이하 2단계 진료기관을말하며, 다음의 절차에 따라 회송한 경우 ‘회송료’ 소정점수를 산정한다.


① 2단계 진료기관은 요양급여 회송시 환자 및 보호자와 충분한상담을 통하여 환자에게 적절한 요양급여를 제공할 1단계 진료기관을 선정하여 해당기관에 이를 알리고, 환자가 해당 요양기관에 방문할 수 있도록 안내하여야 한다.
② 이때 요양급여를 제공할 1단계 진료기관은 환자를 의뢰한 협력기관을 우선으로 하나, 의학적 필요 등 기타 불가피한 경우에는 비협력기관으로 선정할 수 있다.
③ 환자 기본정보 및 환자상태 등 요양급여 회송의 기본사항은 ‘중계시스템’을 이용한 ‘요양급여회송서’ 또는 「의료법」제21
조의2 제3항에 따른 ‘진료기록전송지원시스템’을 이용한 ‘진료회송서’를 통하여 전송한다.
④ 회송에 따른 세부 진료소견, 그간 진료내역, 검사결과 등 진료·
영상정보는 필요에 따라 전자적 방식으로 제공이 원칙이나,
불가피한 경우에는 환자에게 직접 제공(비전자적 방식)할 수 있다.
라. 개인정보 동의 및 복사비용, 각종 가산
1) 의뢰료 및 회송료는 환자(또는 보호자)가 진료기록 등 개인정보를1단계 또는 2단계 진료기관으로 제공하는 것에 대하여 동의한 경우에 산정 할 수 있다.
2) 요양급여 의뢰·회송을 목적으로 발행한 진료기록부 등 복사에 소요되는 비용은 의뢰료 및 회송료 소정점수에 포함되어 있으므로 별도 산정하지 아니한다.
- 다만, 회송시 환자 필요에 따라 영상정보를 저장한 CD, DVD 등을별도로 생성하여 제공한 경우 소요비용은 실비로 환자가 부담하도록 할 수 있다.
3) 의뢰료 및 회송료는 공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.


마. 진료의뢰·회송 정보 등록
환자의 진료의뢰·회송 정보는 의뢰·회송서 발급(진료일) 당일 기준으로 ‘중계시스템’에 등록하여 수신기관에 제공하는 것이 원칙이나,
- 다음과 같이 부득이하게 당일 등록하지 못한 경우에는 ‘요양급여의뢰·회송서’는 진료일 익일부터 3일 이내(공휴일은 산입 제외),
각종 진료·영상정보는 의뢰서 등록 익일부터 3일 이내(공휴일 포함)
중계시스템에 등록 가능하다.
- 다 음 -
1) 의뢰·회송이 야간·주말·공휴일에 발생되었으나, 처리 인력 부재로 당일 처리하지 못한 경우
2) 진료일에 의뢰·회송 필요성이 있다고 판단하였으나, 검사결과 확인등의학적 사유로 진료일(의뢰·회송 결정일) 이후 진료·영상정보 제공이필요한 경우
※ 진료일 이후 의뢰·회송 정보를 등록하는 경우에는 ‘중계시스템’에서진료의뢰회송번호 중 일자(진료일)를 수정하여야 한다.

20201029_협력기관간 진료의뢰-회송_시범사업_지침_(통보) (1).pdf

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