「치매관리주치의 시범사업」 지침 안내
지불제도평가부2024-07-19
「치매관리주치의 시범사업」 지침이 보건복지부로부터 시달되어 안내
하오니, 첨부파일을 확인하여 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.
○ 관련근거: 노인건강과-1981호(2024.7.12.) “치매관리주치의
시범사업 지침 통보 및 시행 알림”
○ 시행일자: 2024. 7. 23.
※ 문의: 지불제도평가부 ☏ 033)739-1659, 1697
======
Ⅳ 요양급여비용 산정 및 청구방법
1. 요양급여 기준
가. 급여의 담당
(1) 요양급여의 담당
○ 보건복지부장관이 승인한 ‘시범사업 참여 기관’(이하 ‘시범기관’이라고한다)이 요양급여를 실시한다.
(2) 요양급여의 대상자
○ 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자 및 「의료급여법」에의한 수급권자 또는 부양의무자 중 요양급여를 받고자 시범기관에내원하여, 시범사업에 대해 충분한 설명을 듣고 ‘환자 참여신청서’
(별지 제6호 서식) 및 ‘개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서’(별지 제7호서식)를 작성한 치매환자를 대상으로 한다.
나. 요양급여의 범위 및 비용부담
(1) 요양급여의 범위
○ 「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항에의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’ [별표1]에 따르며, 요양급여의범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여 대상’ [별표2]를제외한 일체의 것으로 한다.
(2) 요양급여의 비용부담
○ 본 지침 ‘Ⅳ 3. 요양급여목록 및 상대가치점수’에 분류된항목에한하여 건강보험 가입자 또는 피부양자는 해당 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인이 부담한다.
○ 차상위 본인부담경감 대상자 및 의료급여 수급권자는「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조제1항, 「의료급여법」제10조 및 동법 시행령 제13조제1항의 규정을 따른다.
○ 「국민건강보험법 시행령」[별표2], 「의료급여법 시행령」[별표1]
및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 본인부담경감대상자는 특정기호에 따른 본인부담률을 적용한다.
○ 그 외 요양급여의 부담은 「국민건강보험법」제44조 및동법시행령 제19조제1항, 「의료급여법」제10조 및 동법 시행령제13조제1항의 규정을 따른다.
2. 산정지침
가. 치매관리료
1) 치매관리료는 시범사업에 대하여 충분히 설명을 듣고 ‘환자참여신청서’(별지 제6호 서식) 및 ‘개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서’
(별지 제7호 서식)를 작성한 등록 환자에게 치매관리(만성질환관리를함께실시한 경우도 포함한다.)를 실시한 경우에 산정한다.
2) 치매관리료는 포괄평가 및 계획수립료, 중간점검료, 환자관리료,
교육·상담료, 방문진료료로 구성된다.
3) 치매관리료는 외래진료 시 산정한다.
4) 치매관리료는 요양기관 종별가산율 및 공휴·야간 등 각종가산을적용하지 아니한다.
. 5) 치매관리료는 치매관리주치의 정보시스템*에 관련 내용등을작성한 경우에 산정한다.
* (경로) 시범사업 자료제출시스템(http://aq.hira.or.kr/hira_mc) > 시범사업 서식관리>
재택의료 시범사업 > 치매관리주치의 시범사업
6) 치매관리료 외 별도로 이루어진 진찰료, 검사료, 처치료 등은건강보험 요양급여비용 산정기준에 따라 별도 산정한다. (다만, 방문진료료의경우 별도 산정기준에 따름)
7) 포괄평가 및 계획수립료 산정 이후부터 중간점검료, 환자관리료,
교육·상담료, 방문진료료를 산정한다.
나. 포괄평가 및 계획수립료
1) 포괄평가 및 계획수립료는 치매관리주치의가 참여환자의질환관리를 위해 포괄적으로 평가하고, 연간 관리계획을 수립하여치매환자에게 종합관리계획서를 제공한 경우 산정한다.
2) 포괄평가 및 계획수립료의 가.치매전문관리는 치매 관련치료·
관리를 위해 치매 평가, 약물처방 여부, 심리·정서 상태파악,
관련 합병증 예방·관리, 지역사회 연계 필요 여부 등의환자상태를 파악하여 관리계획을 수립한 경우 산정한다.
3) 포괄평가 및 계획수립료의 나.통합관리는 의원에 한하여치매전문관리와 함께 고혈압·당뇨병 등 만성질환이나 전반적건강문제(일반건강관리)를 포괄적으로 평가하여 관리계획을 수립한경우산정한다.
4) 치매전문관리에서 통합관리로 서비스 유형을 변경하는 경우에는일반건강관리에 해당하는 항목을 평가 및 계획수립 후 나.‘주’의소정점수를 산정한다.
다. 중간점검료
1) 중간점검료는 치매관리주치의가 포괄평가 및 계획수립 후 4개월이경과한 시점부터 환자의 관리계획 이행정도 및 질환관리상태를점검·평가하여 기록하고, 환자관리를 위해 그 결과를 환자에게제공한 경우 산정한다.
2) 중간점검료는 연간 1회 이내로 산정한다.
라. 환자관리료
1) 환자관리료는 치매관리주치의가 환자의 요구 및 필요도에 따라환자에게 전화 또는 화상통화를 이용하여 관리를 실시한 경우 산정한다.
2) 환자상태확인(치매 증상 변화 등), 약물 복용 및 부작용 여부, 심리상태 및 증상 확인, 행동심리증상으로 인한 최근 입원 및응급실방문 여부, 보호자를 포함한 정서적 지원, 지역사회 서비스연계등의 환자 상태 모니터링 및 안내 등에 대해 양방향 소통이이루어진 경우 산정한다.
3) 환자관리료는 월 1회, 연간 12회 이내로 산정한다. * ‘월’ 단위는 매월 1일부터 말일까지를 기준으로 함
마. 교육·상담료
1) 교육·상담료는 치매관리주치의가 환자 및 보호자를 대상으로치매,
만성질환 등 환자의 질환 및 관리에 대한 교육을 1:1 대면으로, 10분이상 제공한 경우 산정한다.
2) 교육·상담료는 1일 1회, 연간 8회 이내로 산정한다.
바. 방문진료료
1) 방문진료료는 방문서비스 참여를 신청한 의원의 치매관리주치의가거동불편 등 부득이한 사유로 내원이 어려운 치매환자의가정을방문하여 치매전문관리 또는 통합관리를 실시한 경우 산정한다.
2) 방문진료료는 치매관리주치의가 방문한 경우에 산정하며, 이경우진찰료 및 교통비는 별도 산정하지 않는다.
가) ‘방문진료료Ⅰ’은 방문진료 시 발생하는 행위·약제 및 치료재료등에 대한 비용을 포함하며, 이 경우 행위·약제 및 치료재료등에 대한 수가는 별도 산정할 수 없다.
나) ‘방문진료료Ⅱ’는 방문진료 시 발생하는 행위·약제 및 치료재료등을 포함하지 않으며, 이 경우 방문진료료 외 별도로 이루어진행위·약제 및 치료재료 등은 건강보험 및 의료급여 요양(의료)
급여비용 산정기준에 따라 별도 산정할 수 있다.
4) 방문진료료와 교육·상담료는 동시 산정할 수 없다.
5) 방문진료료는 연간 4회 이내로 산정한다.
3. 급여목록 및 상대가치점수
(점수당 단가: ’24년 의원 93.6원, 병원급 81.2원)
| 분류번호 / 코드 /분류 /점수 /금액(원) |
| 치매관리료 1. 포괄평가 및 계획수립료 가. 치매전문관리 IB641 (1) 의원 526.38 49,270 IB642 (2) 병원급 이상 606.77 49,270 IB643 나. 통합관리_의원 684.29 64,050 IB644 주. 치매전문관리에서 통합관리로 변경된 경우에는 157.91점을 별도 산정한다 157.91 14,780 2. 중간점검료 가. 치매전문관리 IB651 (1) 의원 293.76 27,500 IB652 (2) 병원급 이상 338.67 27,500 IB653 나. 통합관리_의원 381.89 35,740 3. 환자관리료 IB661 가. 의원 111.91 10,470 IB662 나. 병원급 이상 128.94 10,470 4. 교육·상담료 IB671 가. 의원 164.19 15,370 IB672 나. 병원급 이상 189.29 15,370 5. 방문진료료_의원 IB681 가. 방문진료료Ⅰ 1,377.81 128,960 IB682 나. 방문진료료Ⅱ 958.51 89,72 |
4. 요양급여비용 청구방법
치매관리주치의 시범사업의 요양급여비용 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지아니한 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에의한다.
가. [요양급여비용 청구 및 자료제출 매체] 정보통신망 또는전산매체로 요양급여비용을 청구한다.
나. [청구시기] 치매관리료는 요양급여비용 청구 가능 시점으로부터2개월 이내에 청구한다.
다. [심사청구서] 시범사업내역(치매관리료 내역)과 비 시범사업내역(다른 진료내역)의 심사청구서는 구분 없이 하나의 심사청구서로작성한다.
라. [명세서의 구분 및 작성방법] 동일 수진자에 대해 본 지침에서정한 요양급여목록에 해당하는 요양급여비용은 다른 요양급여내역과분리하여 의과 외래 요양급여비용명세서에 연이어서 각각 작성한다.
마. [특정내역 기재] 시범사업(치매관리료) 청구명세서의 명일련단위특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S045’(치매관리주치의시범사업 대상청구건)을 기재하여 청구한다.
5. 명세서 작성방법
가. 명세서 일반내역
| 항목 | 세부작성요령 |
| 요양급여일수 | □ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다. |
| 내원일수 | □ 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재한다. 다만, 동일 날 시범사업 내역과 비시범사업 내역을 모두 실시하는경우 반드시 분리하여 청구하여야 하며, 시범사업 명세서의 총내원일수를 “0”으로 기재한다. |
나. 명세서 상병내역
| 항목 | 세부작성요령 |
| 내원일자 | □ 외래 요양급여비용 명세서의 진료일자를 기재한다. - 포괄평가 및 계획수립료의 경우 연간 관리계획을 수립하여 환자에게종합계획서를 교부한 일자를 기재한다. - 중간점검료는 중간점검을 실시한 일자를 기재한다. - 환자관리료는 월별로 청구하는 수가로, 청구 시 내원일자는 월단위마지막 실시한 일자를 기재한다. - 교육·상담료는 교육·상담을 실시한 일자를 기재한다. - 방문진료료는 방문진료를 실시한 일자를 기재한다. |
다. 명세서 진료내역
| 항목 | 세부작성요령 |
| 치매관리료 | □ “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재하고, ‘특정내역란’에 특정기호 “S045”을 기재한다. |
| 1) 포괄평가 및 계획 수립료 |
(예시1) 의원의 치매관리주치의가 내원한 등록 치매환자에게 치매전문관리 포괄평가를 실시하고 그에 따른 계획수립, 그 결과를 안내받은 경우 0103, IB641 ,49270,1,1,49,270 1, MT002 , S045 (예시2) 의원의 치매관리주치의가 내원한 등록 치매환자에게 통합관리(치매전문관리 및 일반건강관리)를 위해 포괄평가를 실시 하고그에 따른 계획수립, 그 결과를 안내받은 경우 0103, IB643 ,64,050,1,1,64,050 1, MT002 , S045 (예시3) 등록 치매환자가 치매전문관리에 대한 포괄평가 및 계획수립한이후 추가로 일반건강관리도 함께 관리받기를 희망하여, 의원의치매관리주치의가 통합관리로 서비스 유형을 변경 후 일반건강관리 포괄 평가 및 계획수립 완료한 경우 0103, IB644 ,14,780,1,1,14,780 1, MT002 , S045 |
| 2) 중간점검료 | (예시1) 의원의 치매관리주치의가 내원한 등록 치매환자에게 치매전문관리 중간점검 을 실시한 경우 0103, IB651 ,27500,1,1,27500 1, MT002 , S045 (예시2) 의원의 치매관리주치의가 내원한 등록 치매환자에게 통합관리(치매전문관리 및 일반건강관리)를 위해 포괄평가 및 계획 수립한이후, 중간점검을 실시한 경우 0103, IB653 ,35740,1,1,35740 1, MT002 , S045 |
| 3) 환자관리료 | (예시) 의원의 치매관리주치의가 등록 치매 환자에게 전화 또는 화상통화를이용하여 비대면 환자관리를 실시한 경우 0103, IB661 ,10470,1,1,10470 1, MT002 , S045 |
| 4) 교육ž상담료 | (예시1) 의원의 치매관리주치의가 내원한 등록 치매환자에게 교육·상담을실시한 경우 0103, IB671 ,15370,1,1,15370 1, MT002 , S045 (예시2) 등록된 치매환자가 중증난치질환자 산정특례 대상으로, 의원의치매관리주치의 가 교육.상담을 실시한 경우 0103, IB671 ,15370,1,1,15370 1, MT002 , V800 1, MT002 , S045 1, MT014 , 1234567890 |
| 5) 방문진료료 | (예시1) 의원의 치매관리주치의가 등록 치매 환자에게 방문진료료Ⅰ을실시한 경우 0103, IB681 , 128960,1,1,128960 1, MT002 , S045 (예시2) 의원의 치매관리주치의가 등록 치매 환자에게 방문진료료Ⅱ을실시한 경우 0103, IB682 ,89720,1,1,89720 1, MT002 , V810 1, MT002 , S045 1, MT014 , 12345678910 |
라. 특정내역 구분코드 작성요령
| 구분코드 | 특정내역 | 작성요령 및 기재형식 |
| MT002 | 특정기호 | ◆ 치매관리료를 산정하는 경우 “S045”을 기재 ◆ 기재형식: X(4) (예시) 치매관리료를 산정할 경우 MT002 S045 |
6. 보완 및 추가청구
가. 보완청구
○ 의료기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서
심사불능처리한 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 청구한다.
나. 추가청구
○ 의료기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역
의일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만
을추가 청구한다.
다. 보완･추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 “요양
급여비용 청구방법 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에
따른다
'개방병원·방문간호 등 시범사업' 카테고리의 다른 글
| 중증진료체계 강화 시범사업 지침 개정 안내2024.8.5 (0) | 2024.08.08 |
|---|---|
| [행위] 의·치과 수가파일('24.7.23.)_치매관리주치의 시범사업 등 관련 안내수가개발부2024-07-19 (0) | 2024.07.22 |
| 의뢰·회송 시범사업2020.10.29 (0) | 2024.06.20 |
| 권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업」추가 질의응답 게시 안내연계협력지불제도부2024-06-14 (0) | 2024.06.17 |
| 「권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업」질의응답 게시 안내/연계협력지불제도부/2024-04-26 (0) | 2024.04.29 |