항생제 피부반응검사 관련

■ 참고자료
[별첨1] 항생제 피부반응시험지침(2012년 제1판)
[별첨2]사용 전 베타락탐 항생제 피부시험의 유용성에 대한 전문가 의견(일부 발췌)
[서론]
미국알레르기학회 및 세계알레르기학회(American Academy of Allergy, Asthma & Immunology and World
Allergy Organization)의 2018 Symposium Penicillin and Cephalosporin Allergy Testing Working Group에
서는 베타락탐 항생제 알레르기 과거력이 있는 사람 중 아나필락시스나 중증피부유해반응이 있었던 고위험
군의 경우 피부시험을, 지연형 피부발진을 보였거나 위장관 불편감이나 두통 등 전형적인 과민반응 증상이
아닌 일반 부작용을 경험한 저위험군은 경구유발검사를 추천한 바 있다.
그러나, 베타락탐 항생제 알레르기의 병력이 없는 사람에게는 베타락탐 항생제 피부시험을 추천하지 않음
을 분명히 하였다.
이러한 국제적으로 통용되는 최신 지견과 달리 국내 많은 의료기 관에서는 해당 항생제에 대한 알레르기
병력 유무 구분 없이 베타락탐 항생제 피부시험을 관행적으로 치료 전 모든 환자들에게 시행하고 있다.
(중략)
[결론]
베타 락탐 항생제는 드물게 중증 알레르기반응을 일으킬 수 있으므로 사용상 주의를 요한다. 그러나 베타락
탐 항생제 알레르기 과거력이 없는 대다수 환자들에 대해 주사용 베타락탐 항생제 사용 전 일괄적으로 시행
하는 피부시험은 과학적인 근거가 없을 뿐만 아니라 잘못된 항생제 알레르기 꼬리표를 붙여 개인의 건강과
보건을 저해할 우려가 있으며, 잘못된 의료행위와 약제사용으로 의료 부담을 가중시킬 수 있다. 따라서 베타
락탐계 항생제 알레르기의 위험을 평가하기 위해 근거가 없는 사용 전 피부시험에 의존하기 보다는 과거력
을 철저히 확인하여 약물알레르기의 병력이 있는 경우에는 알레르기 전문의와 상의하여 합리적으로 대처하
는 것이 의학적으로 적절하다.
김성렬 외, 사용 전 베타락탐 항생제 피부시험의 유용성에 대한 전문가 의견, Allergy Asthma Respir Dis 10(1):3-8, January 2022

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Q. 저박사주는 AST 대상 항생제인가요? 
 

A. 

Cephalosporin계 항생제인 ceftolozane을 포함하고 있기 때문에 AST 대상 항생제로 분류할 수 있으며, 3세대 cephalosporin계 검사법에 따라 피부반응검사를 실시해야 합니다.

약물알레르기란 약물이나 그 대사 물질에 대한 부작용 중 예측 불가능한 반응으로 주로 면역학적 약물반응으로 인하여 나타납니다. 그 중 즉시형 반응은 약물투여 후 1시간 이내에 나타나는 반응으로 두드러기, 혈관 부종, 비염, 기관지 경련, 아나필락시스의 형태로 나타나며 주로 IgE 매개 면역반응에 의해 발생합니다. 항생제 투여 시 나타날 수 있는 IgE 매개 과민반응 발생을 예방하기 위한 목적으로 항생제 피부반응검사(AST, Antibiotic Skin Test)를 실시하는데, 주사용 Penicillin계 또는 Cephalosporin계 항생제를 투여 받는 환자 중 Penicillin계 또는 Cephalosporin계 항생제 과민반응 과거력이 있거나 Penicillin계 또는 Cephalosporin계 항생제를 처음 투여 받는 환자를 대상으로 실시합니다.
 저박사주는 ceftolozane 1g, tazobactam 500mg 성분의 복합 항생제로, 복잡성 복강 내 감염(metronidazole 병용), 복잡성 요로감염(신우신염 포함), 원내 감염 폐렴(인공호흡기 관련 폐렴 포함)에 사용하는 약제로  Cephalosporin계 항생제인 ceftolozane을 포함하고 있기 때문에 AST 대상 항생제로 분류할 수 있으며, 3세대 cephalosporin계 검사법에 따라 피부반응검사를 실시해야 합니다.
- 피부반응검사 중 피내시험은 전박 내측에 시행하며, 시행 부위를 알코올로 소독 후 멸균 1cc 주사기(26~27게이지)로 지름 약 3mm가량의 팽진이 형성되도록 항생제 용액 0.02~0.05ml를 피내주사한 뒤 팽진을 표기하고 양성대조액으로 히스타민 0.1mg/ml, 음성대조액으로 생리식염수를 이용하여 비교합니다. 시행농도는 항생제마다 차이가 있으며, 각 항생제의 비자극 농도로 시행하고 15~20분 후에 결과를 판정합니다. 3mm 이상의 팽진 또는 처음 표기보다 크기가 증가한 팽진이 발적과 동반되는 경우엔 양성, 발적과 무관하게 팽진이 3mm 이하인 경우엔 음성으로 판정하고, 3mm 이상의 팽진이 있으나 주위에 발적이 없는 경우 혹은 판정이 애매한 경우엔 재검사를 실시하며, 검사했던 반대쪽 팔 부위에 음성대조액으로 생리식염수를 사용하여 동일한 방법으로 검사합니다. 결과가 음성인 경우 동일한 항생제 재사용 시 피부반응검사는 시행하지 않습니다.
 아래는 항생제 중 피부반응검사 대상 약제와 희석 농도이오니, 참고하시기 바랍니다.
 

◈ 원내 사용 항생제 피부반응검사 대상 약제 및 희석 농도

Ref┃

1) 원내 의학참고-standing order-항생제 피부반응검사 지침

2)대한천식알레르기학회 「항생제 피부반응 지침」 
3) Scott D. Dickson & Kimberly C. Salazar, Diagnosis and Management of Immediate Hypersensitivity Reactions to Cephalosporins. Clinic Rev Allerg 

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Q 메로펜주도 투여 전 피부반응검사가 필요한가요?

A 항생제 알레르기는 면역병리 현상에 따라 I형에서 IV형까지 4가지로 분류됩니다. 그 중 I형 반응은 즉각형 반응으로 항생제 노출 후 수분에서 수 시간 내에 발생하며 기존에 형성된 비만세포 또는 호염기구에 부착된 약물 특이 IgE 항체와 항원의 결합으로 히스타민과 염증매개체가 분비되어 발생합니다. 항생제 피부반응검사(antibiotic skin test, AST)는 I형 반응에 대한 검사로 약물 특이 IgE에 감작된 비만세포를 확인하는 검사입니다. Penicillin계 항생제는 피부반응검사의 적절한 시약과 유용성이 잘 정립되어 있으며, 반합성 penicillin과 cephalosporin계 힝생제는 적절한 시약과 유용성은 아직 정립 되어 있지 않으나 피부반응시험이 과민반응 진단에 도움이 될 수 있다고 알려져 있습니다. 그 외 기타항생제는 피부반응시험이 일반적으로 권장되지는 않으며, 전문가의 판단에 의하여 필요한 경우 약물의 비자극성 농도를 확인한 후 피부반응검사를 시행할 수 있으나 표준화된 방법이 정립되어 있지는 않습니다. 메로펜주(meropenem)와 같은 carbapenem계 항생제는 penicillin과 β-lactam 고리구조를 공유하여 교차반응의 가능성이 존재합니다. 최근 연구에서는 penicillin 알레르기 환자의 1% 미만에서 carbapenem과 교차반응이 보고되었으며 meropenem 의 국내 허가사항에는 다른 β-lactam계 항생제에 중증의 과민반응 환자에는 투여하지 말 것을 권고하고 있습니다. 따라서 본원에서는 주사용 penicillin계 항생제와 주사용 cephalosporin계 항생제에 대하여 피부반응 검사를 실시하는 것을 지침으로 하고 있으므로 메로펜주의 피부반응검사를 권장하지 않으나, 필요하다고 판단하는 경우 시행할 수 있습니다. Meropenem의 문헌상의 비자극성 농도는 1mg/ml 입니다. 피부반응검사 시행 시 약제를 비자극성 농도로 희석하여 사용하여 주십시오. 아래는 penicillin과 cephalosporin을 제외한 항생제에서 알려진 비자극성 농도입니다. 참고하여 주십시오.

■ 피내시험에서 각 항생제의 비자극성 농도 계열 성분 및 원내 약제 약제농도 희석정도 비자극성 농도

Aminoglycoside Gentamicin (겐타마이신주 80mg) 40mg/ml 1:10 4mg/ml

Carbapenem Imipenem/Cilastatin (프리페넴주 500mg) 500mg/100ml 1:10 0.5mg/ml

Meropenem (메로펜주 500mg) 50mg/ml 1:50 1mg/ml

Glycopeptide Vancomycin (반코마이신주 500mg/1g) 50mg/ml 1:10,000 5mcg/ml

Lincosamide Clindamycin (훌그램주사 300/600mg) 150mg/ml 1:10 15mg/ml

Macrolide Clarithromycin (클래리시드정주 500mg) 50mg/ml 1:100 0.5mg/ml

Quinolone Levofloxacin (크라비트주 250/500/750mg) 25mg/ml 1:1,000 25mcg/ml

Sulfa drug Trimethoprim/Sulfamethoxazole (코트림주사액) 80mg/ml 1:100 800mcg/ml

Ref ┃

1) 대한감염학회, 『항생제의 길잡이』- 2016년 제4판

2) KIMS 의약정보센터, 『항생제 Skin test 와 교차반응』

3) 대한천식알레르기학회, 『항생제 피부반응시험 지침』- 2012년 제 1판

4) Manual of Allergy and Immunology - 5th edition