2024-132호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정안 안내/2024.7.1

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」개정안

 

1. 개정이유

연 365회 초과 외래진료 본인부담률 90% 적용을 규정한「국민건강보험법」 시행령 제19조 제1항 [별표2] 5호의2가 신설(’24.4.19 공포, ’24.7.1 시행)됨에 따라, 시행에 필요한 요양급여비용 청구방식 등 세부 사항을 정하려는 것임

 

2. 주요내용

연 365회 초과자의 외래진료에 대한 본인부담률 90% 적용을 위하여 청구
코드 신설(별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 中 26 신설) 및 요양급여비용 청구 금액 기재 방식 관련 문구 정비

 

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「국민건강보험법」제44조, 제47조 및 동법 시행령 제19조 [별표2] 제5호의2, 동법 시행규칙 제19조 제3항

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보건복지부 고시 제2024-132호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여

비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」을 다음과

같이 개정·고시합니다.

 

2024년 6월 28일

보건복지부장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부

를 다음과 같이 개정한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1)

의·치과 1) 명세서 일반내역의 항목명 중 ‘100분의100미만 본인일부

부담금’, ‘100분의100미만 청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
100분의100미만 본인일부부담금	n(10)	319	- 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	n(10)	329	- 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재하며 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(2) 한방 1) 명세서 일반내역의 항목명 중 ‘100분의100미만 본인일부부담금’, ‘100분의100미만 청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
100분의100미만 본인일부부담금	n(10)	296	- 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	n(10)	306	- 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재

 

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의·치과 및 한방) 1) 명세서 일반내역(의·치과 및 한방)의 항목명 ‘청구사항’ 중 ‘100분의100미만 본인일부부담금‘, ‘100분의100미만 청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
100분의100미만 본인일부부담금	9(10)	- 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	9(10)	- 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재

 

별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식) 제8호 하목을 다음과 같이 한다.

하. “100분의100미만 총액”란은 A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재하고,
“100분의100미만 본인일부부담금”란은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원 미만 절사한 금액을 기재하며, 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재하고, 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재하고,
“100분의100미만 청구액”란은 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하되, 100분의100미만 총액에서「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 본인일부부담금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하고,
“100분의100미만 보훈청구액”은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재하고, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재한다.

 

별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 중 26란을 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	특정기호
26	「국민건강보험법 시행령」 제19조 별표2 제5호의2에 따른 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 대상자의 외래진료	F029

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정 규정은 2024년 7월 1일 진료분부터 적용한다.

요양급여비용+청구방법,+심사청구서·명세서서식+및++작성요령+일부개정안_신구조문대비표 (1).hwpx

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