2024-8호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정24.2.1

2024-8호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정
담당자오소정 연락처044-202-2736 담당부서보험급여과 
○ 주요내용 :

 대한임상검사정도관리협회 → 사단법인 대한진단검사정도관리협회

로의 명칭 변경에 따른 고시 일부개정 
○ 시행일 : 2024. 2.1.
○ 문의 : 보험급여과 044-202-2736

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보건복지부 고시 제2024 - 008호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2023-297호, 2023.12.29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2024년 1월 25일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 일반사항의 검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준란을 다음과 같이 한다.

 

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준	검체검사 질 관리를 위하여 다음과 같은 진단검사, 병리검사, 핵의학검사 분야별 평가 및 인증 결과에 따라 요양기관별 검체검사 질 가산율을 산출하며, 해당기관은 직접 또는 수탁 받아 실시한 제2장 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목의 소정점수에 산출된 가산율을 적용하여 산정함. 다만, 다음의 1∼3에도 불구하고 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (부록) 검체검사 위탁에 관한 기준 제9조제4항에 따라 검체검사 질 가산율 등이 변경 통보된 경우에는 이를 우선 적용함. - 다 음 - 산출기준 가. 진단검사분야 1) 등급별 가산율 숙련도 영역, 우수검사실 영역, 전문인력 영역별 평가 점수를 합산한 총 점수에 따라 등급을 산출하며, 등급별 가산율은 다음과 같이 한다. 다만 상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관의 상근의사가 대한의사협회에서 실시하는 검체검사 질가산 관련 교육(이하, “검체검사 질가산 교육”)을 받은 교육이수기관은 숙련도 및 전문인력 영역의 합산 점수로 등급을 산출한다. 가) 일반기관, 전문수탁기관, 교육이수기관(의원급 제외) (1) 1등급(100점): 소정점수의 8% 가산 (2) 2등급(90점 이상 ~ 99점 이하): 소정점수의 6% 가산 (3) 3등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 4% 가산 (4) 4등급(70점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 3% 가산 (5) 5등급(60점 이상 ~ 69점 이하): 소정점수의 2% 가산 (6) 6등급(20점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 1% 가산 (7) 7등급(20점 미만): 가산 없음 나) 의원급(의원, 치과의원) 교육이수기관 (1) 1등급(90점 이상): 소정점수의 8% 가산 (2) 2등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 6% 가산 (3) 3등급(70점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 4% 가산 (4) 4등급(60점 이상 ~ 69점 이하): 소정점수의 3% 가산 (5) 5등급(40점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 2% 가산 (6) 6등급(20점 이상 ~ 39점 이하): 소정점수의 1% 가산 (7) 7등급(20점 미만): 가산 없음 2) 평가영역 및 평가점수 가) 숙련도 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 대한진단검사정도관리협회에서 시행한 숙련도 영역은 전전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 단, 해당기관에서 시행하는 숙련도 평가 대상 검사종목이 숙련도 영역 평가에 일정 기준 이상 참여하지 않은 경우 미참여 기관으로 평가한다. (1) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%이상 기관: 25점 (2) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%미만 기관: 15점 (3) 회신율 80% 미만 또는 미참여 기관: 0점 나) 우수검사실 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 진단검사의학재단에서 시행한 우수검사실 영역은 전전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (1) 모든 해당 수검분야에서 90점 이상 기관: 35점 (2) 모든 해당 수검분야에서 80점 이상: 25점 (3) 모든 해당 수검분야에서 70점 이상: 15점 (4) 위 등급 미해당 또는 미참여 기관: 0점 다) 전문인력 영역 (1) 일반기관(전문수탁기관 및 교육이수기관 이외 기관) 전전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 55만점:1 이하: 40점 (나) 55만점:1 초과 ~ 70만점:1 이하: 30점 (다) 70만점:1 초과 ~ 85만점:1 이하: 20점 (라) 85만점:1 초과 ~ 115만점:1 이하: 10점 (마) 115만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (2) 전문수탁기관 대한진단검사의학회에서 제출한 전문수탁기관(의원급)에서 전전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 85만점:1 이하: 40점 (나) 85만점:1 초과 ~ 125만점:1 이하: 25점 (다) 125만점:1 초과 ~ 172만5천점:1 이하: 10점 (라) 172만5천점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (3) 교육이수기관 교육이수기관에서 전전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전전분기 검체검사 질 가산 교육이수의사 수 평가결과에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 30만점:1 이하: 40점 (나) 30만점:1 초과 ~ 45만점:1 이하: 25점 (다) 45만점:1 초과 ~ 55만점:1 이하: 10점 (라) 55만점:1 초과: 0점 (4) 전문인력 수 산출 기준 (가) 진단검사의학과 전문의 수는 전전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의(복수자격 포함) 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출한다. (나) 교육이수의사 수는 전전전분기 검체검사 질가산 관련 교육이수 후 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출하며, 기관별 1인에 한하여 적용한다. (다) 진단검사의학과 전문의 수 및 교육이수의사 수 산출 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 부재기간은 재직일수에서 제외하며, 해당기관이 휴업한 경우 휴업기간은 해당기간일수에서 제외한다. 나. 병리검사분야는 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 전전전분기 대한병리학회 인증을 받은 기관에서 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 다. 핵의학검사분야는 전전전분기 대한핵의학회 인증을 받은 기관에서 핵의학적 방법으로 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 라. 다만, 2018년 2분기와 3분기에 한해 인증내역 및 의사수는 전전분기 실적을 적용한다. ※ 1. 인증내역: 진단검사분야의 숙련도 및 우수검사실, 병리검사분야, 핵의학검사분야 2. 의사수: 진단검사분야의 상근하는 진단검사의학과 전문의 및 교육이수의사 수 2. 인증내역 제출 및 가산율 확인 가. 인증내역 제출 대한진단검사의학회(숙련도영역, 우수검사실영역), 대한핵의학회, 대한병리학회는 별지 제11호 서식에 의한 인증내역을 매분기 마지막 월 1일에서 10일까지 건강보험심사평가원에 제출 하여야 한다. 다만 인증내역에 대한 변경사항이 발생한 경우 변경내역을 즉시 제출한다. ※ 적용분기가 2018년 2분기와 3분기인 경우에는 대상기간을 각각 ‘2017년4분기’, ‘2018년1분기’로 하여 제출한다. 나. 기관별 가산율 확인 및 적용 1) 검체검사 질 가산을 산정하고자 하는 기관은 매 분기 마지막 월 16일부터 20일까지(이하 ‘가산율 확인 기간’) 해당기관의 가산율을 확인하여 다음 분기에 적용한다. 2) 기관현황(인력 및 교육이수 등)이 변경 되는 경우 즉시 변경 사항을 신고하여야 하며, 가산율 확인 기간 중 인력 및 인증내역의 변경이 필요한 경우 동 기간 동안 정정하여 최종 확인된 가산율을 적용한다. 다만 부득이한 사유가 인정되는 경우 확인된 현황을 적용한다. 3) 검체검사를 실시하였으나 상대가치점수 내역이 미반영 된 기관에서 등급을 산출 받고자 하는 경우 별지 제13호 서식에 의한 검체검사 실시 내역을 제출하여야 하며, 제출한 내역을 근거로 산출된 최종 등급의 가산율을 확인 후 적용한다. 4) 검체검사를 위탁하는 경우, 위탁기관은 수탁기관의 검사 분야별 가산율을 확인 후 해당 가산율이 적용된 수가를 산정한다. 3. 기타 가. 2017년 7월 1일부터 12월 31일까지 기관별 가산율은 별지 제11호 서식에 의한 신고절차 없이 전년도(2016년) 기준 (상대가치점수, 의사수, 인증내역)으로 산출하며, 다만 상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관에 한하여 교육의사수 1인을 적용하여 산출한다. 나. ‘가’에 해당하는 진단검사분야의 전문인력영역(직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 상근하는 진단검사의학과 전문의 수 또는 교육의사 수)에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 1) 일반기관 가) 200만점:1 이하: 40점 나) 200만점:1 초과 ~ 300만점:1 이하: 25점 다) 300만점:1 초과 ~ 400만점:1 이하: 10점 라) 400만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 2) 전문수탁기관 가) 300만점:1 이하: 40점 나) 300만점:1 초과 ~ 450만점:1 이하: 25점 다) 450만점:1 초과 ~ 600만점:1 이하: 10점 라) 600만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 3) 교육이수기관 가) 100만점:1 이하: 40점 나) 100만점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 25점 다) 150만점:1 초과 ~ 200만점:1 이하: 10점 라) 200만점:1 초과: 0점 다. 검체검사 질 가산 교육(신규 5시간 또는 보수교육 2시간)의 유효기간은 교육일로부터 1년으로 한다. 다만 2017년 7월부터 11월까지 교육을 이수한 경우에 한하여 교육유효기간 시작일을 2017년 7월 1일로 적용하되, 종료일은 실제 교육시작일로부터 1년으로 한다. 라. 2017년 4분기, 2018년 1분기 신규개설한 요양기관에 한해 각각 2018년 2분기, 3분기에 진단검사분야 전문인력 영역 점수를 40점으로 적용한다. 단, 개설한 분기에 상근하는 진단검사의학과 전문의나 교육이수의사가 있는 기관에 한한다. 마. 2024년 1월 1일부터 9월 30일까지 전문인력영역(전전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 상근하는 진단검사의학과 전문의 수 또는 교육의사 수)에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 1) 일반기관 가) 50만점:1 이하: 40점 나) 50만점:1 초과 ~ 62만5천점:1 이하: 30점 다) 62만5천점:1 초과 ~ 75만점:1 이하: 20점 라) 75만점:1 초과 ~ 100만점:1 이하: 10점 마) 100만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 2) 전문수탁기관 가) 75만점:1 이하: 40점 나) 75만점:1 초과 ~ 112만5천점:1 이하: 25점 다) 112만5천점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 10점 라) 150만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 3) 교육이수기관 가) 25만점:1 이하: 40점 나) 25만점:1 초과 ~ 37만5천점:1 이하: 25점 다) 37만5천점:1 초과 ~ 50만점:1 이하: 10점 라) 50만점:1 초과: 0점

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나600 염색체검사의 나600가(3)(가) 염색체

마이크로어레이검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나600 염색체검사	나600가(3)(가)염색체 마이크로어레이검사의 급여기준	나600가(3)(가) 염색체검사-선천성이상의 염색체검사-염색체 마이크로어레이검사-고해상도는 「생명 윤리 및 안전에 관한 법률」을 준수하여 시행하여야하며, 다음의 조건에 모두 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 또한, 동 검사를 위탁하고자 하는 요양기관은 다음의 가.와 다.를, 수탁기관은 나.를 수탁일 현재 충족하여야 함 - 다 음 - 가. 적응증 1) 정신지체 (Mental retardation/Intellectual disability) 2) 발달장애 (Developmental disorders) 3) 자폐 (Autism) 4) 다발성 선천성 기형 (Multiple Congenital malformations) 나. 시설, 인력, 장비 기준 1) 시설 아래의 가)~다)를 모두 충족하는 요양기관 - 아 래 - 가) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」제49조에 따라 신고된 유전자검사기관 나) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제49조의2에 따른 ‘유전자검사의 숙련도 평가 인증서’ 또는 ‘면제 통보서’를 3회 이상 받은 기관 다) 요양급여 실시일 현재 (1)~(3)의 조건 중 한 가지를 충족하는 기관 (1) 한국유전자검사평가원에서 시행한 검사실 운영과 평가범주 1의 현장평가가 A 등급이고, 평가범주 1의 외부정도관리 점수 90점 이상을 획득한 기관 (2) 진단검사의학재단에서 시행한 검사실 운영과 세포유전검사 분야에서 1년 인증을 획득하고, 대한진단검사정도관리협회의 신빙도 조사에서 분자유전학(대분류)-유전학검사(중분류)에 해당되는 검사에서 품질인증을 획득한 기관 (3) 대한병리학회에서 운영일반(검사실 운영)과 분자병리 분야의 질관리평가가 A등급이면서, 숙련도평가(외부정도관리)의 분자병리 분야에서 적합으로 평가받은 기관 2) 인력 전문의 자격 취득 후 5년 이상의 경험이 있는 진단검사의학과 또는 병리과 전문의가 1인 이상 상근하고, 임상병리사 1인 이상이 상근해야 함 3) 장비 검사 장비 및 Biochip(DNA Chip)의 해상도는 400kb 이상으로 함 다. 수가 산정 방법 1) 인정횟수: 진단 시 1회 인정 2) 나600가(1)(나) 염색체검사-선천성이상의 염색체검사-핵형검사[배양검사 포함]-고해상도와 중복 산정할 수 없음 라. 기타 동 검사를 실시하고자 하는 요양기관은 위의 ‘나.1)’에 해당하는 ‘평가 인증서’ 또는 ‘면제통보서’를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함 1) 제출시기: 매년 1월과 7월, 1일에서 14일까지 제출 2) 적용기간: 제출한 다음달부터 12개월간 적용

부 칙

이 고시는 2024년 2월 1일부터 시행한다.