사회복지시설(촉탁의 등) 관련

사회복지시설(촉탁의 등) 관련

 

1. 사회복지시설 등의 촉탁의(협약의료기관 의사) 관련 기준 안내 (보험급여과-986호, ‘10.6.16.)

① 대상

가. 건강보험

- 사회복지법에 의한 사회복지시설

- 노인장기요양보험법 장기요양기관

 

나. 의료급여

- 사회복지법에 의한 사회복지시설

- 노인장기요양보험법 장기요양기관

 

② 해당의사

가. 건강보험

- 의료기관 소속 촉탁의

- 협약의료기관 의사

나. 의료급여

- 의료급여기관에 소속된 촉탁의

- 협약의료기관 의사

 

③ 원외처방 및 직접조제 범위

가. 건강보험

- 원외처방전을 발행한 경우

- 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관 또는 협약의료기관이 모두 의약분업 예외지역에 위치해 있어 시설내 처방에 대하여 원내조제로 의료기관에 청구 가능

- 의약분업 예외 대상인 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자(F20~F99)에 대하여 원내 직접조제 투약한 경우(고시 제 2006-3호, ‘06.6.1시행)

나. 의료급여

- 원외처방전을 발행한 경우

- 사회복지시설 및 촉탁의 소속 의료급여기관이 의약분업예외지역에 위치해 있어 원내 직접조제, 투약한 경우

- 정신질환자 진료 후 원내 직접 조제 투약한 경우

 

④ 촉탁의(협약의료기관 의사 진료시 수가산정 방법)

가. 건강보험

- 처방의사가 속한 요양기관 종별 재진진찰료 중 외래관리료 산정

(다만, 상기 직접조제 범위에 해당되어 원내 직접조제한 경우 직접 조제ㆍ투약한 비용은 별도 산정)

나. 의료급여

- 촉탁의가 사회복지시설 내에서 진료 후 원외처방한 경우: 의료급여기관의 종별 구분없이 제1차 의료급여기관의 재진진찰료 중 외래관리료 산정

- 촉탁의가 사회복지시설 내에서 정신질환자 진료 후 원내 직접 조제ㆍ투약한 경우: 내원 및 투약 1일당 정액수가(정신질환 정액수가)

※ 단, 사회복지시설 및 촉탁의 소속 의료급여기관이 의약분업예외지역에 위치해 있어 원내 직접 조제ㆍ투약한 비용은 별도 산정

 

⑤ 본인일부부담금

가. 건강보험

외래본인부담률(국민건강보험법 시행령 별표2)

나. 의료급여

※ 의료급여기관 종별 불문하고 1,2종 수급권자 모두 해당

- 본인일부부담금 면제자: 0원

- 시설내 원외처방한 경우: 1,000원

- 상기 직접 조제 범위에 해당되어 원내 직접조제한 경우: 1,500원

 

⑥ 기타사항

가. 건강보험

▷ 왕진요청 관련

- 촉탁의나 협약의료기관 의사의 시설내 처방전 발행이 허용되어 거동이 불편하거나 이송이 곤란한 입소자에 대한 투약이 가능하므로 별도로 왕진을 신청할 수 없으며, 관련 비용도 산정할 수 없음

▷ 한의사 처방

- 장기요양기관내에서 촉탁 한의사 및 협약한방의료기관의 의사가 투약의 필요성이 있어 처방을 한 경우 처방에 소요된 비용은 산정 불가하나, 약제비 및 조제료는 산정함

- 그 외 진료행위 등에 대해서는 산정이 불가함

▷ 주사제 원외처방 여부

- 자가주사제를 제외한 주사제는 원외처방전 교부 대상이 아니므로, 시설입소자에게 급여로 주사제투여가 필요한 경우는 의료기관에 내원하여 주사를 투여받아야 함

- 촉탁의 또는 협약의료기관의사가 시설내에서 입소자에게 주사약을 투여한 경우는 주사약제비 및 행위료 등 비용을 산정할 수 없음

▷ 동일 날 가정간호와 방문간호의 동시산정은 불가

▷ 인력관리 관련

- 요양기관 내에서 사회복지시설(장기요양기관 제외)의 촉탁으로 근무하는 의사가 있거나 요양기관이 사회복지시설(장기요양기관 제외)과 협약한 경우에는 국민건강보험법 시행규칙 제12조제4항에 의하여 별지 제11호서식(요양기관현황 변경통보서)에 관련 서류를 첨부하여 건강보험심사평가원에 통보함

나. 의료급여

▷ 왕진요청 관련

- 촉탁의 진료만을 적절한 진료가 곤란한 경우 보장기관에 왕진을 신청 할 수 있음

- 다만, 촉탁의와 진료과목이 동일한 경우 왕진 신청할 수 없음

▷ 촉탁의 또는 협약의료기관의사가 사회복지시설 입소자를 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차)제1항 각 호에 해당되는 자를 제외하고는 제1차의료급여기관으로 의뢰하여야 함(다만, 선택의료기관 적용대상자의 경우 선택의료급여기관으로 의뢰하여야 함)

※ 한의사, 주사제 원외처방 여부, 동일날 가정간호와 방문간호의 동시 산정 불가 및 인력관리 관련사항은 건강보험과 동일하게 적용함

 

⑦ 관련근거

가. 건강보험

- 고시 제2009-99호 (’09.6.1. 시행)

- 고시 제2009-122호 (’09.6.1. 시행)

- 고시 제2006-3 (’06.1.16. 시행)

- 보험급여과-1201호(’08.7.4.), 1450호(’08.7.24.), 1475호(’08.7.28.)

- 보험평가과-9069(’09.9.29.)호

나. 의료급여

- 고시 제2009-83호 (’09.6.1. 시행)

- 기초의료보장과-2545호(’09.6.1.)

 

2. 의사가 사회복지시설에서 무료봉사, 순회진료 등을 할 경우 의료급여비용으로 청구가능한지? (기초의료보장과 -2545호, ‘09.6.1.)

① 시설 내 처방료는 사회복지시설과 근로계약으로 체결된 의료급여기관에 소속된 촉탁의(장기요양기관의 경우 협약의료기관 의사 포함)가 사회복지시설 내에서 숙식하는 자인 입소자에게 진료한 경우 인정되므로, 사회복지시설에서 촉탁의가 아닌 의사가 사회복지시설 입소자 또는 입소자가 아닌 자에게 무료봉사, 순회진료 등을 한 경우에는 의료급여비용으로 청구할 수 없음.

 

3. 촉탁의 진료만으로는 적절한 진료가 곤란한 경우 왕진 가능 여부 (기초의료보장과 -2545호, ‘09.6.1.)

① 촉탁의 진료만으로는 적절한 진료가 곤란한 경우 보장기관에 왕진을 신청할 수 있음.

- 다만, 촉탁의와 동일한 진료과목의 왕진은 신청할 수 없음.

 

4. 사회복지시설입소자에 대한 원내조제지침 (보관65730-10376호, ‘00.9.15.)

① 약사법 제21조제5항의 규정에 의하여 "사회복지사업법에 의한 사회복지시설에 입소한 자"에 대하여는 의사(치과의사)의 직접조제가 허용되는 바, 동 시설의 보호자가 동행하는 경우 단순외래의 경우에도 의료기관에서 원내조제 할 수 있음.

 

5. 정신질환자 수용소, 고아원등 의료보호시설기관에 별도의 보수없이 월1-2회 정도 진료 후 관련 진료비를 의료보호 청구 시 인정여부 (보관31520-11126호, ‘90.8.27.)

① 심신장애자복지법시행규칙 제17조 별표, 노인복지법 시행규칙 제8조 별표, 아독복지법시행령 제5조 및 제12조 별표, 정신질환자 요양시설 운영지침 등에 의거 각종 사회복지시설에는 의사 및 간호사를 반드시 배치하도록 되어있으며 시설에 배치된 의사는 시설수용자에 대해 정기적 진료 및 투약을 위한 처방지시등 시설수용자의 건강관리를 위한 조치를 시행하도록 되어있음.

② 따라서 의료보호시설에 월1-2회 정기 방문진료후 의료보호진료비를 청구시 이를 인정할 수 없음. 특히 의료보호는 질병이 발생후 사후 치료시 진료비 지원에 있는 것이며, 사전예방을 위한 조치는 하지않고 있으므로 시설을 방문하여 검진등을 실시하고 진료를 행하는 경우 의료보호에서 진료비를 지원할 수는 없는것임. 다만 시설의 상근의사 또는 촉탁의사가 자기의 치료범위를 넘어서거나 전문적 시설 등을 활용하여야 할 필요가 있어 소견서를 발행하고 의료기관에 이송된 환자에 대해서는 의료보호에서 진료비를 부담하여야 할 것임.