촉탁의(협약의료기관 의사)진료 청구방법- 차상위 만성질환자(장애인만성질환자 포함) 관련 - 2009.4.29

촉탁의(협약의료기관 의사)진료 청구방법

- 차상위 만성질환자(장애인만성질환자 포함) 관련 -

[심사전산개발부 2009.4.29일]

1. 관련근거

○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」

   (보건복지부가족부장관 고시2009-18호, 2009.2.9)

○ 「차상위 건강보험 전환에 따른 장기요양기관내에서 촉탁의 처방전

   교부 등 관련 적용방법 통보」

  (보건복지부가족부 보험급여과-1596호, 2009.4.27)

 

2. 요양급여비용 산정방법

건강보험 종별	진찰료 산정내용	본인부담액
		원외처방전 발행		시설내 진료 후 의료기관 원내조제시(한의사 포함)
		만성 질환자(E)	장애인 만성질환자(F)	만성 질환자(E)	장애인 만성질환자(F)
종합전문 요양기관	AA257080 (6,360원)	1,000원	본인부담 없음 (전액 장애인 지원금에서 부담)	1,500원	본인부담 없음 (전액 장애인 지원금에서 부담)
치대부속 치과병원 (종합전문 설치)	AA257080 (6,600원)
종합병원	AA256080 (4,870원)
치대부속 치과병원 (종합전문 설치제외)	AA256080 (5,050원)
병원, 요양 병원의과	AA255080 (3,380원)
치과병원	AA209080 (1,780원)
의원	AA254080 (2,310원)	1,000원	250원 (750원:장애인 지원금에서 부담)	1,500원	750원 (750원:장애인 지원금에서 부담)
보건의료 원내 의과	AA254080 (2,320원)
치과의원	AA200080 (950원)	950원	200원 (750원:장애인 지원금에서 부담)	1,500원	750원 (750원:장애인 지원금에서 부담)
보건의료 원내 치과	AA200080 (920원)	920원	170원 (750원:장애인 지원금에서 부담)	1,500원	750원 (750원:장애인 지원금에서 부담)
주)치과의원, 보건의료원내 치과 본인부담액 : 의원급 외래 본인부담금은 100원미만 절사한 금액으로 산정해야 하나 총진료비가 정액본인부담금 보다 적은 경우 총액 (장애인 지원금에서 부담하는 금액을 제외한 총액) 을 기재

3. 세부작성요령

[예시 1] 협약의료기관인 A병원 의사가 장기요양기관(노인요양시설)

에서 차상위 만성질환자 진료 후 원외처방전을 교부한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역기재란
				MT001
E	3,380	1,000	2,380	J

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	상해외인란
E	3,380	1,000	2,380	J

[예시 2] B의원에 소속된 촉탁의가 장기요양기관(노인요양시설)

에서 차상위 장애인 만성질환자 진료 후 의원에서 원내조제한 경우

(장기요양기관과 의원 모두 의약분업예외지역에 위치)

- 요양급여비용총액(6,380원) 중 진찰료가 2,310원, 약제비가 4,070원

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여비용총액	본인일부부담금	장애인의료비	청구액	특정내역기재란
					MT001	MT020
F	6,380	750	750	4,880	J	01

주)MT020 : '원내직접조제․투약횟수'를 표시하는 특정내역구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여비용총액	본인일부부담금	장애인의료비	청구액	상해외인란	직접조제횟수란
F	6,380	750	750	4,880	J	01

4. Q&A

연번	질 의	답 변
1	요양급여비용총액이 정액본인부담금보다 적은 경우 청구방법 (치과의원,보건의료 원내 치과에 해당)	○ 요양급여비용총액을 100원미만 절사없이 본인일부부담금으로 산정(청구액은 없음)
2	중증환자인 경우 본인부담금 산정방법	○ 중중환자인 경우에도 종별구분없이 직접조제여부에 따른 정액본인부담금 으로 산정 - 원외처방전 발행시 : 1,000원 - 시설내진료후 의료기관 원내조제시 : 1,500원 (특정내역 ‘MT020’에 직접조제횟수 기재 필요)

▶ 촉탁의(협약의료기관 의사)진료 관련 자세한 세부작성요령 및 Q&A는

2008.7.14일 안내(연번 87번)하였던 「장기요양기관 원외처방 진료

관 련 세부작성요령 등 사전 안내」 및 2008.8.4일 안내(연번 90번)하였

던 「촉탁의 원내조제 청구방법 및 Q&A 안내」를 참고하시기 바랍니다.