2023-114호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부 개정/2023.6.28/상급종합병원경증상병진료-상한제

2023-114호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부 개정/2023.6.28
 담당자 : 신지원( ☎ 044-202-2665 ) 담당부서 : 필수의료총괄과
 - 세부 개정내용 첨부파일 참조
◆ 시행일: 2023년 6월 28일부터
◆ 문의: 필수의료총괄과 044-202-2665

보건복지부 고시 제2023-114호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용

청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시

제2023-103호, 2023.5.31.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2023년 6월 23일

보건복지부장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정(안)

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를

다음과 같이 개정한다.

 

별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 22란 다음에 23란을 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	특정기호
23	「국민건강보험법 시행령」제19조제3항제1의2호에 따라 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 “약국 요양급여비용 총액의 본인부담률 산정특례 대상” 질병을 주상병으로 상급종합병원에서 받은 외래 초진 진료 시 별표 2 제1호나목 에 따라 부담한 금액을 본인부담상한액에서 제외하는 경우	F026

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 6월 28일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정 규정은 2023년 6월 28일 진료분

부터 적용한다.

상급종합병원 경증질환 외래 초진 진료비 본인부담상한액 제외 관련 질의응답 (국민건강보험법 시행령 개정, 보건복지부 고시 제 호 관련, ’23. 적용)

□ 적용 대상 및 방법

연번	질 의	답 변
1	대상질환 및 환자는?	○ 상급종합병원 외래에서 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상*” 질병(이하 ‘경증질환’)을 주상병으로 진료를 받는 건강보험 초진 환자 (이하 ‘경증 초진환자’)를 의미하며, ○「국민건강보험법 시행령」제19조제3항 제6호에 따라 상급종합병원 경증 초진환자가 제19조제1항 [별표2] 제1호나목에 따라 부담한 금액을 본인부담상한액에서 제외함 * 대상질환 확인방법 - 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr)>   정보 > 법령 > 훈령/예규/고시/지침 - 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) > 제도/정책 > 보험인정기준 > 자료실
2	적용 시작일은?	○ 2023. 6. 28. 상급종합병원 외래 경증질환 초진 진료분부터 적용함
3	상급종합병원 외래진료비만 본인부담 상한액에서 제외되는지?	○ 경증질환으로 상급종합병원 외래 진료 시 발생한 본인부담금을 본인부담 상한액에서 제외하므로, - 종합병원·병원·의원·약국 등은 해당되지 않음 (해당 본인부담금은 본인부담상한액에 포함함)
4	상급종합병원 처 방전에 따른 약국 원외처방약제비도 본인부담상한액에서 제외되는지?	○ 원외처방약제비는 해당되지 않음 (해당 본인부담금은 본인부담상한액에 포함함)
5	응급실 내원환자도 동일하게 적용되는지?	○ 상급종합병원 응급실에서 경증환자가 초진 진료를 받는 경우에도 해당 본인부담금을 본인부담상한액 에서 제외함 ○ 다만, ‘응-3 중증응급환자 진료구역 관찰료’ 또는 ‘응-4 응급환자 진료구역 관찰료’가 산정 되어 입원환자 본인부담률을 따르는 경우는 본인부담상한액에 포함함
6	상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우 에도 동일하게 본인 부담상한액에서 제외되는지?	○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제2조제3항에 따라 상급종합병원 에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우에도 동일하게 해당 본인부담금을 본인부담상한액에서 제외함
7	같은 날 경증질환과 경증질환 외 타 상병 에 대하여 진료를 받은 경우 본인부담 상한액 적용방법은?	○ 동일 의사에게 경증질환과 타 상병에 대하여 동시에 진료를 받은 경우 주상병 에 따라 적용하고, - 해당 주상병이 「본인일부부담금 산정 특례에 관한 기준」제6조 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정 특례 대상” 질병인 경우 본인부담상한액 에서 제외함 ○ 진료과목 또는 전문분야가 다른 의사 에게 경증질환과 타 상병에 대하여 각각 진료를 받은 경우 경증질환과 타 상병 진료내역을 구분하여 적용함
8	초진 당일 검사가 어려워 불가피하게 날짜를 달리하여 검사를 시행하는 경우 본인부담상한액 적용 여부는?	○ 초진 시 진료담당의사가 경증질환 관련 진단을 위해 검체방사선 검사 등을 처방하였으나 당일 예약이 불가하거나, 검사 전 준비(금식 등)가 필요한 경우 등 불가피한 사유에 의하여 초진과 날짜를 달리하여 첫 재진 이전 시행한 검사까지 모두 포함하여 본인부담상한액에서 제외함

□ 예외기준

연번	질 의	답 변
9	임신부, 난임 등 본인부담 경감 대상자의 경우 상종 경증질환 외래 초진 진료비 본인부담상한액 제외대상인지?	○ 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 [별표2] 제1호 나목 표에 따라 진찰료 총액을 제외한 요양급여비용 총액의 60/100을 본인일부부담 하지 않는 환자*는 해당되지 않음 (해당 본인부담금은 본인부담상한액에 포함함) * 임신부, 난임, 6세 미만 영유아, 조산아 및 저체중 출생아, 의약분업 예외환자를 의미 ○ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 본인부담경감대상자의 경우에도 외래 초진환자 진료비 본인부담상한액 제외에 해당되지 않음
10	상종 경증질환 외래 초진 진료비 본인부담상한액 제외에 해당하지 않는 의약분업 예외환자란?	○ 「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제1호나목 표 비고1에 해당하는 환자를 의미함
11	차상위 본인부담 경감대상자나 보훈환자 및 의료급여환자도 해당되는지?	○ 차상위 본인부담경감대상자 및 보훈 (이중자격자 포함)환자는 해당되지 않음 (해당 본인부담금은 본인부담상한액에 포함함) ○ 의료급여 수급권자의 경우 「국민건강보험법」 제44조제2항 및 이 영 제19조제3항에 따른 건강보험 본인부담상한제 적용 대상이 아님
12	각종 지원금의 경우 어떻게 적용되는지?	○ 희귀질환자 의료비지원, 긴급복지 의료지원, 잠복결핵감염 검진비지원, 차상위 등록장애인 등 의료비 지원에 따른 국가·지자체 등의 의료비 지원금의 경우 본인부담상한액에 포함하지 않음

□ 청구 방법

연번	질 의	답 변
13	상급종합병원에서 경증질환을 주상병 으로 외래 초진 진료 시 명세서에 기재해야 하는 특정내역 구분코드는?	○ 상급종합병원에서 경증질환을 주상병 으로 초진 시 명일련단위 특정내역 구분코드 ‘MT002’(특정기호)란에 ‘F026’ 을 기재하여 청구함 - 이 때, 명세서의 총내원일수는 ‘1’로 기재 ○ 별도 본인부담률 적용항목(예: 정신치료, 퇴장방지의약품 사용장려금 등)의 경우 'F026' 명세서에 합산하여 청구함
14	상급종합병원에서 같은 날 경증질환과 타 상병 진료를 동시에 받은 경우 청구방법은?	○ 동일 의사에게 경증질환 초진과 타 상병 에 대하여 동시에 진료받은 경우 주상병에 따라 특정기호 ‘F026’을 기재함 ○ 진료과목 또는 전문분야가 다른 의사에게 경증질환 초진과 타 상병에 대하여 각각 진료를 받은 경우 경증질환과 타상병 명세서 를 분리하여, 경증질환 초진 명세서에 특정기호 ‘F026’을 기재함 - 이 때, 명세서 내원일수는 각각 ‘1’로 기재
15	상급종합병원에서 같은 날 진료과목 또는 전문분야가 다른 각각의 의사 에게 경증질환 초진과 경증질환 재진을 받은 경우 청구방법은?	○ 경증질환 초진과 재진의 명세서를 분리 하여, 해당되는 특정기호를 명일련단위 특정내역 구분코드 ‘MT002’(특정기호)란 에 각각 기재함 - 이 때, 명세서 내원일수는 각각 ‘1’로 기재 ○ 경증 초진진료 명세서는 특정기호 ‘F026’ 을, 경증 재진진료 명세서*는 특정기호 ‘F025’ 를 기재하여 청구함 * 고시 제2020-155,206,221호 및 Q&A참조 (예시) 상급종합병원 외래에서 같은 날 각각 다른 의사에게 경증질환으로 초진 및 재진을 받은 경우 - 명세서를 각각 분리·작성하여 청구 [표]
16	경증질환을 주상병 으로 초진 시 명세서 에 본인부담률 경감 되는 특정기호를 같이 기재하여 청구할 수 있는지?	○ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 본인부담경감대상자(임신부 등)는 상급종합병원 경증질환 초진 시 해당 본인부담금을 본인부담상한액에 포함하므로, - 명일련단위 특정내역 구분코드 ‘MT002’ (특정기호)란에 'F026'은 기재하지 않음
17	경증질환을 주상병 으로 초진 시 처방전 을 발급하는 경우 청구방법은?	○ 현행과 동일하게 처방내역단위 특정내역 구분코드 ‘CT002’(처방내역 특정기호(의료기관)) 란에 ‘V252, V352, V452, V100’을 구분· 기재하여 청구함 ※ 처방전 발급 시, 처방전 서식의 ‘본인부담 구분 기호’란에 동일하게 ‘V252, V352, V452, V100’ 으로 구분·기재함

15[표]

명세서 구분	(명세서 1) 경증질환-초진	(명세서 2) 경증질환-재진
일반 내역	- 법정 본인부담률 * 국민건강보험법 시행령 [별표2]를 따름 - 내원일수: 1 - 요양급여일수: 요양급여를 받은 실 일수를 기재	- 본인부담률 100% 내원일수: 1 - 요양급여일수: 요양급여를 받은 실 일수를 기재
특정 내역	- MT002(특정기호)란에 ‘F026’기재	- MT002(특정기호)란에 ‘F025’기재