2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06
청구오류(5항목)
□ 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검
〇 대상: 경구용 골다공증 약제(일반명: risedronate sodium, ibandronate
sodium monohydrate 등)약국 청구착오 건
〇 관련근거
-「국민건강보험법」제41조(요양급여) 제3항 및 제4항
-「국민건강보험법 시행규칙」제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항
-「요양급여비용 심사․지급 업무처리기준」제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항
〇 청구착오 사례
| 약품명 | 단가(원) | 약국 청구 조제내역 |
약국 실제 조제내역 |
사후 점검 결과 |
||
| 1회*일투*총투 | 금액(원) | 1회*일투*총투 | 금액(원) | |||
| 본비스정 150mg |
19,302 | 1*1*30 | 579,060 | 1*1*1 | 19,302 | 차액조정 |
□ 외용제 약국 청구착오 점검
〇 대상: 크림제 등 외용제 약국 청구착오 건
〇 관련근거
-「국민건강보험법」제41조(요양급여) 제3항 및 제4항
-「국민건강보험법 시행규칙」제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항
-「요양급여비용 심사․지급 업무처리기준」제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항
〇 청구착오 사례
| 약품명 | 단가(원) | 약국 청구 조제내역 | 약국 실제 조제내역 | 사후 점검 결과 |
||
| 1회*일투*총투 | 금액(원) | 1회*일투*총투 | 금액(원) | |||
| 온브리즈 흡입용 캡슐 150mcg (1팩 30캡슐) |
38,268 | 1*1*60 | 2,296,080 | 1*1*2 | 75,536 | 차액조정 |
□ 응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검
〇 대상: 비응급의 사유로 응급의료비 미수금 대지급 청구 기각건의 응급의료관리료 점검
〇 관련근거
-「응급의료에 관한 법률 시행령」 제18조(미수금 대지급의 대상)
| 법 제22조에 따른 미수금 대지급의 대상은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하지 아니하는 응급환자로 한다. 1. 다른 법령에 의하여 응급의료행위에 대한 비용(이하 “응급의료비용 ”이라 한다) 전액을 지급 받는 자 2. 다른 법령에 의하여 응급의료비용의 일부를 지급받는 자로서 그 나머지 응급의료비용을 부담할 능력이 있는 자 |
-「응급의료수가기준」(고시 제2014-83호, 2014.5.27.)
| Ⅰ. 의료기관의 응급의료수가기준 ...<중 략>... 2. 산정기준 가. 응급의료에 관한법률 제2조제5호에 의한 응급의료기관이 응급실에서 응급환자 또는 응급실에서 내원한 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우에는 초일에 한하여 (별표1) 응급의료수가 기준액표중 “가” 응급의료 관리료를 산정하되, 응급환자에 해당되지 않는 경우에는 환자본인이 응급의료관리료 전액을 부담 한다. |
〇 착오청구 사례
<사례> 응급의료비 미수금 대지급 기각된 경우 응급의료관리료 점검
| 질병코드(명) | 응급의료비 미수금 대지급 심사결과 |
진료내역 | 사후 점검결과 |
| K590(변비) | 응급의료 미 해당으로 기각 | (V1100) 응급의료관리료 -중앙응급의료센터 |
조정 |
□ 의과 청구착오 재점검
〇 대상: 청구착오 다발생 유형
〇 착오청구 사례
<사례1> 50% 포도당주사액 100ml을 70ml 사용 후 70개로 청구
| 진료내역 | 단가(원) | 1회투약 | 일투 | 총투 | 사후 점검결과 |
| ․ (323) 50% 포도당 100ml | 1,327 | 70 | 1 | 1 | 차액조정 |
<사례2> 0.9%생리식염주사액 1000ml 방광세척 용도 사용 후 정맥내점적주사 수기료 청구
| 진료내역 | 단가(원) | 1회투약 | 일투 | 총투 | 사후 점검결과 |
| ․ (331) 0.9% 생리 식역수 1000ml |
1,527 | 30 | 1 | 1 | 인정 |
| ․ (KK053) 정맥내점적 주사 501-1000ml |
2,960 | 1 | 30 | 1 | 조정 |
<사례3> 후릭소타이드디스커스250마이크로그램 1개 사용 후 62개로 청구
| 품명 | 단가(원) | 1회투약 | 일투 | 총투 | 사후 점검결과 |
| ․ 후릭소타이드디스커스 250마이크로그램 (플루티카손프로 피오네이트(미분화)) (15mg/60회) |
22,402 | 1 | 1 | 62 | 차액조정 |
□ 항목별 재점검
〇 대상: 급여기준적용 착오 다발생 건
〇 관련근거
- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제1장 산정지침 2.다.(3).(나)
| 낮병동입원료와 동시 산정된 재진진찰료: 예정된 외래수술을 위해 내원하는 경우 진찰료를 산정하지 아니한다. |
- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제9장 제1절 산정지침 (1)
| 처치 및 수술 야간·공휴가산: 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다. |
- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제9장 제1절 산정지침 (10)
| 내시경을 이용한 처치 및 수술 등에 실시한 내시경료 : 처치 및 수술 등에 내시경을 이용한 경우 내시경료는 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. |
-「proteolytic peptide from porcine brain 주사제(품명: 세레브로리진주 등)」
(고시 제2020-107호, 2020.6.1.)
| 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 알츠하이머형 노인성치매 |
〇 착오청구 사례
<사례1> 재진진찰료를 예정된 수술로 입원 시 낮병동 입원료와 동시에 청구
| 질병코드(명) | 진료내역 | 사후 점검결과 |
| D179(상세불명의 양성 지방종성 신생물) |
․ (AA257) 재진진찰료-상급종합병원 | 조정 |
| ․ (AF500) 낮병동 입원료 | 인정 | |
| ․ (N0233) 연부조직종양적출술-피하양성종양 | 인정 |
<사례2> 내시경을 이용한 수술시 내시경료 별도 청구
| 질병코드(명) | 진료내역 | 사후 점검결과 |
| C159(상세불명의 식도의 악성 신생물) |
․ (E7611) 상부소화관내시경검사 | 조정 |
| ․ (Q7643) 내시경적 상부 소화관확장술-스텐트삽입 |
인정 |
<사례3> 야간·공휴가산을 응급하지 않은 경우*에(예정된 처치 등) 청구
* 응급하지 않은 경우: 관장, 피부과처치, 염증성처치, 화상처치, 부목 또는 캐스트, 투석 등
| 질병코드(명) | 진료내역 | 사후 점검결과 |
| N181 (만성 신장병(1기)) |
․ (O7020010) 혈액투석[1회당]-야간 | 야간·공휴가산 조정 |
| ․ (O7020050) 혈액투석[1회당]-공휴일 |
<사례4> 인정기준(알츠하이머형 노인성치매)을 초과하여 청구
| 질병코드(명) | 진료내역 | 사후 점검결과 |
| I691(뇌내출혈 의 후유증) |
․ (399) 세레브로리진주 | 조정 (전액본인부담) |
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