2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(중복점검)/심사관리부/2023-03-06

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06

중복점검(3항목)

□ 동일성분 의약품 중복점검

〇 대상: 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일 초과한 건

〇 관련근거

-「동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준」(고시 제2013-127호, 2013.9.1.)

동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하나, 아래에 해당하는 경우에는 예외로 인정함. - 아 래 - 가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우 다. 항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실ㆍ변질된 경우 ※ “동일성분 의약품”이라 함은「국민건강보험법 시행령」제24조제3항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조제2항에 의한 「약제급여목록 및 급여 상한금액표」상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째 자리(투여경로) 가 동일한 의약품을 말함.

□ 입원진료비 중복점검

〇 대상: 동일 요양기관, 동일 수진자의 입원진료비 중복청구 건

〇 관련근거

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장 이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등)
제3항 제3호·5호·6호

 

〇 착오청구 사례

 

<사례1> 입원진료비 전체 중복청구

접수일자	질병코드(명)	요양개시일자	요양종료일자	내원일수	사후 점검결과
2022.4.21.	I209(상세불명 의 협심증)	2022.4.9.	2022.4.15.	7	인정
2022.5.20.	I209(상세불명 의 협심증)	2022.4.9.	2022.4.15.	7	조정 (4.9.~4.15.(7일간) 입원진료비 중복)

<사례2> 입원진료비 일부 중복청구

접수일자	질병코드(명)	요양개시일자	요양종료일자	내원일수	사후 점검결과
2022.4.9.	G419(상세불명의 뇌전증지속상태)	2022.3.30.	2022.3.31.	2	조정 (3.30.~3.31.(2일간) 입원진료비 중복)
2022.5.13.	G419(상세불명의 뇌전증지속상태)	2022.3.30.	2022.4.30.	32	인정

□ 자보⸱건보 중복점검

〇 대상: 동일요양기관, 동일수진자의 자동차보험과 건강보험 중복청구 건

〇 관련근거

-「국민건강보험법」 제63조(업무 등) 제1항 제1호

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 제4조의2(

요양급여비용의 심사방법 및 절차 등)제3항제5호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다. 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

〇 착오청구 사례

<사례> 자동차보험과 건강보험 입원료 중복청구

보험자 구분	요양개시일자	입원일수	질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
자동차 보험	2022.06.01	20	S9670 (발목 및 발 부위의 다발성 근육 및 힘줄의 손상, 열상)	․ (AA155) 초진진찰료 ․ (AB307) 입원료 20일 ․ 물리치료	인정
건강 보험	2022.06.10.	10	B353 (발백선)	․ (AB307) 입원료 10일 ․ 피부질환용제	조정 (입원료 10일 중복)