2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(연·월 단위 등 누적점검:12항목)/심사관리부/2023-03-06

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06
'심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다.
첨부파일을 참고하시기 바랍니다.

○ 문의: 심사관리부(033-739-3321~3324, 3331~3334)

심사 사후관리 업무 안내

1. 심사 사후관리 개요

□ 심사 사후관리 정의

〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정횟수 또는

요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에

관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다.

〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다.

 

□ 법적근거

〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상” 이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부 장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다) 으로 정할 수 있다.

〇 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

〇 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의

심사방법 및 절차 등) 제3항제3·5·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우 로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

2. 심사 사후관리 항목

순번	점검유형 (항목수)	점검 항목
1	연⋅월 단위 등 누적 점검 (12항목)	골밀도검사 산정횟수 점검
2		베일리영아발달측정 산정횟수 점검
3		비자극검사 산정횟수 점검
4		당화알부민 검사 산정횟수 점검
5		부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검
6		비타민 D검사 산정횟수 점검
7		신경인지기능검사 산정횟수 점검
8		심장재활 산정횟수 점검
9		인지행동치료 산정횟수 점검
10		치과임플란트 단계별 중복청구 점검
11		치매정신증상척도–간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검
12		헤모글로빈A1c 검사 산정횟수 점검
13	요양기관 간 연계 점검 (8항목)	복수면허인 진찰료 중복점검
14		약국 본인부담률 차등적용 처방기관 점검
15		약국 본인부담률 차등적용 조제기관 점검
16		원외처방약제비 미연계건 사후연계
17		원외처방약제비 미연계건 추가연계
18		위탁진료 중복점검
19		의과･한의과 협진 중복점검
20		처방･조제 상이내역 점검
21	중복 점검 (3항목)	동일성분 의약품 중복점검
22		입원진료비 중복점검
23		자보․건보 중복점검
24	청구오류 점검 (5항목)	경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검
25		외용제 약국 청구착오 점검
26		응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검
27		의과 청구착오 재점검
28		항목별 재점검(15항목)
29	기타(1항목)	차상위 본인부담금 미경감자 사후관리

※ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr)
> 기관소식 > HIRA 소식 > 공지사항 > 2023년 심사 사후관리

항목 및 기준안내

※ 요양기관업무포털 홈페이지(https://biz.hira.or.kr)
> 업무안내 > 안내 > 심사 사후관리 > 사후관리 항목

 

연·월 단위 등 누적점검(12항목)

□ 골밀도검사 산정횟수 점검

〇 대상: 골밀도검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「골밀도검사의 급여기준」(고시 제2019-28호, 2019.3.1.)

다334 골밀도검사의 급여기준은 다음과 같이 함. 다 음 - 만18세 이상인 경우 ...<중 략>... 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정하되, 말단골(peripheral bone) 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 중심골(central bone; spine, hip)에서 추가검사 인정함. 2) 추적검사 가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도 로 확인된 경우는 2년으로 함. 나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 중심골(central bone; spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. 다) 위 가), 나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용 하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 중심골(central bone; spine, hip)에서 시행함. - 아 래 - (1) 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우 : 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회 (2) T-score ≤ -3 인 경우 : 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation Associated Osteoporosis) 골절이 의심되는 경우 6개월 간격으로 2회 마) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 2. 만10세 이상 ~ 만18세 미만인 경우 골밀도검사의 국내 소아청소년 참고치가 있는 다334가 양방사선 (광자) 골밀도검사(DXA)를 이용하여 아래와 같이 실시한 경우 선별급여하며, 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 80%로 적용함 - 아 래 - ...<중 략>... 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정 2) 추적검사 가) Z-score 〉 -1.0 인 경우: 2년에 1회 나) -2.0 ≤ Z-score ≤ -1.0 인 경우: 1년에 1회 다) Z-score 〈 -2.0 인 경우: 첫 1년은 6개월에 1회, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 다. 검사결과 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 명세서 ‘특정내역(JT024)' 란에 검사 결과를 작성·청구함

 

□ 베일리영아발달측정 산정횟수 점검

〇 대상: 베일리영아발달측정 검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「베일리영아발달측정 수가산정방법」(고시 제2016-275호, 2017.1.1.)

나627 베일리영아발달측정은 영유아 발달검사나 영유아 건강검진 상 발달지연이 의심되어 시행하는 경우에 다음과 같이 급여함. 다 음 - 가. 생후 24개월 까지: 최대 3회 나. 생후 24개월 초과~42개월: 년 1회 다. 생후 42개월을 초과하였더라도 발달수준이 42개월 미만 으로 확인되는 경우에는 사례별로 인정함.

□ 비자극검사 산정횟수 점검

〇 대상: 비자극검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 급여기준」(고시 제2018-135호, 2018.7.1.)

...<중 략>... 9) 비자극검사 가) 임신24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함. 나) 위 가)의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함.

 

□ 당화알부민 검사 산정횟수 점검

〇 대상: 누309 당화알부민 검사[화학반응-장비측정]

산정횟수 초과 건

〇 관련근거

-「당화알부민검사의 급여기준」(고시 제2020-120호, 2020.7.1.)

당뇨병 환자에게 시행하는 누309 당화알부민 [화학반응-장비측정] 검사의 급여기준은 다음과 같이 함. ― 다 음 ― 가. 급여대상 1) 최근 급격한 혈당 변화가 있는 경우 - 3개월 이내 당화혈색소 변화가 1%이상인 경우 2) 단기간에 약물 반응평가가 필요한 경우 - 3개월 이내 측정된 당화혈색소가 9%이상인 경우 3) 식전/식후 혈당변동이 크다고 판단되는 경우 - 공복과 식후 2시간 혈당 차이가 100mg/dl 이상인 경우이거나 - 식후 혈당 값 사이의 변동폭이 50mg/dl 이상인 경우 ...<중 략>... 나. 누309 당화알부민[화학반응-장비측정] 검사는 헤모글로빈 A1c 검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려운 경우에 실시하며 , 1년에 2회 이내로 인정함. 2. 상기 나.의 횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.

 

- 「누309 당화알부민 검사의 산정횟수 안내」(행정해석 보험급여과-6271호, 2022.12.20.)

...<중 략>... 누309 당화알부민 검사의 급여기준*에 규정하고 있는 ‘1년 2회 이내’의 인정기준 관련 * 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 (고시 제2020-120호, 2020.7.1. 시행) ○ 주요내용 - (현행) 당해 7월 1일부터 다음해 6월 30일까지로 적용 * 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조의2 제3항의 심사사후관리 적용 중 → (변경) 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 적용 ※ ’22.7.1. ~ ’22.12.31.까지 2회 시행한 환자도 ’23년부터 1년 2회 인정함 ○ 적용시점 : 2023년 1월 1일 진료분부터

 

□ 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검

〇 대상: 부신피질호르몬제를 이용한 마9 관절강내주사

산정횟수 초과 건

〇 관련근거

-「부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 인정기준」

(고시 2007-46호, 2007.6.1.)

부신피질호르몬제를 이용한 관절강내 주사는 약제에 의한 부작용 을 고려하여 동일관절에는 2-4주 간격으로 1년에 3-4회 인정하고 , 동일에 여러 관절에 실시한 경우에는 2관절까지 인정하되, 1개월에 최대 3-4관절까지만 인정함.

 

〇 착오청구 사례

<사례1> 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 1일 산정횟수 기준 초과

요양개시일	진료내역		1회투약	일투	총투	사후 점검결과
2020.5.7.	(KK090) 관절강내주사		1	3	1	일투 1회 조정
	트리암시놀론주사40밀리 그램		1	1	1	인정

<사례2> 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 월 산정횟수 기준 초과

요양 개시일	진료내역		1회 투약	일투	총투	사후 점검결과
2020.5.1.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	인정
	트리암시놀론주사40밀리그램		1	1	1
2020.5.8.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	인정
	트리암시놀론주사40밀리그램		1	1	1
2020.5.15.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	인정
	트리암시놀론주사40밀리그램		1	1	1
2020.5.22.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	인정
	트리암시놀론주사40밀리그램		1	1	1
2020.5.29.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	조정
	트리암시놀론주사40밀리그램		1	1	1

□ 비타민 D검사 산정횟수 점검

〇 대상: 누490나 또는 누490다 비타민 D 검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「비타민 D 검사의 급여기준」(고시 제2022-204호, 2022.9.1.)

누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 25-OH-Vitamin D(total), 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 급여대상 1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환 2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등), 결핵약제, 항레트로바이러스제, 항진균제 (Ketoconazole), 고지혈증치료제(Cholestyramine)를 투여 받는 환자 3) 간부전, 간경변증 4) 만성 신장병 5) 악성종양 6) 구루병 7) 골다공증 진단 후(이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우 포함) 8) 골연화증 9) 체표면적 40% 이상 화상 10) 부갑상선기능이상(저하증, 항진증) 11) 칼슘대사이상(고칼슘혈증, 저칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 저인산혈증) 나. 산정방법 1) D2, D3, 총 비타민 D, 25-OH-Vitamin D(total) 검사는 1종만 인정 2) 인정횟수 가) 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물 투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회 나) 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시 연 2회 다. 기타선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함

 □ 신경인지기능검사 산정횟수 점검

〇 대상: 나-628 신경인지기능검사 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

나-628 신경인지기능검사는 다음의 경우에 요양급여 대상으로 함. 다만, 아래 급여대상 적응증에 해당되나 연령기준 초과 또는 산정횟수 1)~3) 초과한 경우, 급여대상에 해당되지 않으나 의학적으로 필요성이 있을 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. ...<중 략>... 나. 산정횟수 1) 경도인지장애 혹은 치매: 진단 시 1회, 추적검사는 진단일 이후 년 1회, 이외 급격한 환자상태 변화 등 진료상 추가시행의 필요성이 있는 경우 사례별로 인정함. 2) 뇌졸중 등 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환(뇌종양, 탈수초성질환, 뇌염, 뇌전증, 외상성 뇌손상 등), 뇌성마비, 발달지연: 연1회 3) 정신질환: 진단 시 1회 4) 약물난치성 뇌전증: 수술 전 1회, 수술 1년 후 1회(총2회) 다. 산정방법 1) 경도인지장애 혹은 치매의 경우 진단시에는 종합검사를 시행하는 것을 원칙으로 하며, 종합검사에 포함되지 않은 검사를 추가로 시행하거나, 진단 후 추적검사 시 종합검사가 아닌 항목별 검사를 시행하는 경우에는 개별 검사를 산정할 수 있음. 다만, 나628가(4) 한국판 중증인지장애평가척도를 시행하는 경우는 추가 개별검사를 산정할 수 없음 2) 개별검사의 유형Ⅰ과 유형Ⅱ는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․ 명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역에 유형별 세부검사항목의 코드를 기재함.

-「신경인지기능검사의 급여기준」(고시 제2021-229호, 2021.9.1.)

□ 심장재활 산정횟수 점검

〇 대상: 사45나 심장재활-평가 산정횟수 초과 건

〇 관련근거:「심장재활 급여기준」(고시 제2018-206호, 2018.10.1.)

1. 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함. ...<중 략>... 2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 심장재활교육 1) 의사, 간호사, 영양사 등 관련분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하여야 함 2) 교육방법은 별도공간에서 개별교육 하는 것을 원칙으로 하며, 교육시간은 60분 이상 실시하여야 함 나. 심장재활평가 : 심장재활 시작 첫 1년 간 5회, 이후 추적 평가는 연 1회 인정 다. 심장재활치료 1) 환자 상태에 따라 적절히 실시하되, 입원환자는 1일 2회, 외래환자는 최대 36회까지 인정 2) 물리치료사 1인이 최대 4인의 환자에게 동시 시행할 수 있으며, 환자 1인당 60분 이상 실시한 경우 인정 라. 운동능력이 저하되어 심장재활평가(심폐운동 부하검사)를 시행하기 어려운 환자에 한해서 6분 걷기검사를 한 경우 나723 경피적 혈액산소포화도측정[1일당] 소정점수를 산정하고, 심장재활치료를 제7장 이학요법료 제1절에 분류된 단순운동 치료, 제2절에 분류된 운동치료와 동시에 실시하는 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함. 마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가·치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함.

□ 인지행동치료 산정횟수 점검

〇 대상: 아6가 또는 아6나 인지행동치료 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

-「인지행동치료 급여기준」(고시 제2018-135호, 2018.7.1.)

1. 인지행동치료는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. 다 음 - 가. 적응증 1) 정신 및 행동 장애, 수면장애 2) 다만, ‘수면장애’, ‘뇌전증, 치매, 파킨슨병, 뇌졸중으로 인한 이차성 우울증’에 한해 신경과 시행 가능 나. 인정 횟수 1) 수면장애: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 6회 2) 수면장애 외 적응증: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 12회 2. 상기1.의 급여대상으로 인정횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 을 80%로 적용함. 3. 아6가 개인 인지행동치료와 아1 개인정신치료 또는 아6나 집단 인지행동치료는 같은 날 동시에 산정할 수 없음. 4. 인지행동치료는 치료 시작시 계획한 횟수, 실시 횟수, 치료시간, 치료 종료 시 평가 등을 진료기록부에 기록하여야 함.

□ 치과임플란트 단계별 중복청구 점검

〇 대상: 치과임플란트 1-3단계 중복청구 건

〇 관련근거

-「치과임플란트 인정기준」(고시 제2016-112호, 2016.7.1.)

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. ― 다 음 ― 1. 급여대상 가. 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체,지대주)를 사용하여 비귀금속도재관 (PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 나. 적용개수 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 ...<중 략>... 2. 수가산정방법 가. 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함 나. 찬11-나. 치과임플란트-고정체(본체) 식립술의 재수술 인정기준 - 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함 - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함 3. 치료재료 - 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도산정 할 수 없음. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여 함(시술행위는 급여)

 

〇 착오청구 사례

<사례> 다른 요양개시일자에 동일한 등록번호로 중복청구

요양개시일자	진료내역	특정내역(등록번호)	사후 점검결과
20220601	(UB111) 치과임플란트[1치당]-진단및치료계획(1단계) 1회	3430000000000	인정
20220608	(UB111) 치과임플란트[1치당]-진단및치료계획(1단계) 1회	3430000000000	조정

 

□ 치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검

〇 대상: 치매관련 척도 및 선별검사–치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「치매관련 척도 및 선별검사–치매정신증상척도-간편형(NPI-Q)의 급여기준」

(고시 제2019-212호, 2019.10.1.)

너683라‘주’항 치매정신증상척도-간편형(NPI-Q)은 다음의 경우에 요양급여를 인정함 ― 다 음 ― 가. 적응증 : 치매로 진단된 환자로 1) 최초 약물치료 시작 전 이상행동 평가가 필요한 경우 2) 약물 치료 후 이상행동 평가가 필요한 경우 3) 약물 변경 후 이상행동 평가가 필요한 경우 나. 인정 횟수 1) 최초 약물치료 시작 전 : 1회 2) 약물 치료 및 변경 후 이상행동 평가 시 : 연 4회 다만, 인정 횟수를 초과하여 시행할 필요성이 있는 경우 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함 다. 너683라 치매관련 척도 및 선별검사-치매정신증상 척도(NPI)와 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함

□ 헤모글로빈A1c 검사 산정횟수 점검

〇 대상: 헤모글로빈A1c 검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol 및 누304 프락토자민과 누306 헤모글로빈A1c 검사의 급여기준」

(고시 제2020-279호, 2021.1.1.)

누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol[화학반응-장비측정] 및 누304 프락토자민[화학반응-장비측정]과 누306 헤모글로빈A1c 검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함. ― 다 음 ― 가. 누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol[화학반응-장비측정] 또는 누304 프락토자민[화학반응-장비측정]검사는 헤모글로빈A1c 검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려운 경우(예: 용혈성빈혈, 혈색소병증 등)에 실시 시 인정함. 나. 누306 헤모글로빈A1c 검사는 당뇨병의 진단 및 추적관찰에 시행하는 경

-「헤모글로빈A1C 검사의 산정횟수 안내」(행정해석 보험급여과-6130호, 2020.12.24.)

헤모글로빈A1c 검사 급여기준에 규정하고 있는 '1년 6회 이내'의 산정기준에 대해 ○ 회계연도 기준으로 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 적용 변경함 (현재 당해 4월 1일부터 다음해 3월 31일까지로「요양급여비용 심사·지급업무처리기준」 제4조의2 제3항의 심사사후관리 적용 중) - 다만, 기준 변경으로 요양기관이 불이익을 받지 않도록, 20년 기준은 20년 4월 1일부터 12월 31일까지로 적용하여 조치 예정 ○ 적용시점: 2021년 1월 1일 진료시점부터.