평가항목별 추진계획(안) 및 평가지표

평가항목별 추진계획(안) 및 평가지표

1.계속 평가(36항목)
※ (전체 항목) 사업여건 및 환경변화에 따라 평가 대상 및 기준, 추진일정

등은 일부 변경될 수 있음

구분	◯1 고혈압
평가 목적 및 필요성	ﾷ 고혈압은 대표적 만성질환으로 요양급여에서 차지하는 비중이 크고, 질병으로 인한 입원율이 높은 수준 체계적인 환자관리를 통해 심·뇌혈관 질환 등 합병증 발생위험 감소
평가주기	 매년 격년 미정
17차 평가대상	상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 보건의료원, 보건소, 보건지소
평가기간	(17차) ’21년 7월∼’22년 6월 진료분 (2주기 1차) ’23년 3월∼’24년 2월 진료분
17차 평가방법	 지표별 결과 기관별 종합점수 등급 구분(1~5등급)
17차 평가지표	평가지표(5개)
	영역	지표명
	과정(5)	처방일수율
		처방지속군 비율
		혈액 검사 실시 비율
		요 일반 검사 실시 비율
		심전도 검사 실시 비율
17차 평가결과 활용 (만성질환관리 가산지급)	◈ 가산지급 평가대상 - 대상 기관: 의원 - 대상 질환: 고혈압, 당뇨병 - 대상 상병: 고혈압(I10∼I13), 당뇨병(E10∼E14) ◈ 가산지급 대상 및 주기 - 고혈압·당뇨병 적정성 평가결과, 양호기관에 각각 지급 - 요양급여 적정성 평가 주기에 따라 연간 실시 - 제외대상: ① 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않은 경우, ② 평가대상 진료분에 대하여 업무 정지 또는 과징금 처분을 받은 경우, ③ 기타 가산지급 대상 에서 제외할 만한 사유가 있다고 보건복지부 장관이 인정하는 경우 ※ 보건복지부 장관이 인정하는 가산지급 대상 제외사유 ① 약제 적정성 평가결과 공개 3항목(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수(종합결과)) ② 외래처방 약품비 고가도 지표(OPCI) 2.0 이상인 기관의 경우 ◈ 가산지급 금액 - 양호기관에 지급하는 기본 금액(10만원)과 건강보험 관리환자 수 30인 이상일 때 지급하는 관리환자수 구간별 지급 금액을 합산하여 산정 ※ 단, 가산 금액은 외래요양급여비용 총액에 대한 공단부담액의 100분의 5 이내 [관리환자수 구간별 지급 금액] - ‘양호기관’ 의 관리환자 수 구간별 만성질환관리 요양급여비용 가산금 지급 (단위: 명, 원) * 관리환자 수: 건강보험 평가대상자(단일기관 이용자 수)
세부추진일정	◈ 17차 평가 ☑ 평가결과 공개 - (의료평가조정위원회 심의) ’23년 2월 - (평가결과 통보 및 공개, 인센티브 지급) ’23년 4월 ◈ 2주기 1차 - (의료평가조정위원회 심의) ’24년 10월 - (평가결과 통보 및 공개, 인센티브 지급) ’24년 12월 ※ 고혈압·당뇨병 2주기 1차 평가 세부 내용은 의평조 심의(’22.12.) 후 별도 안내 예정

구분	관리환자 수*	가산지급 금액
		기본금액	구간별 지급 금액	최종 지급 금액
기본금액	30명 미만		-	100,000
	30≤ n ≤50		200,000	300,000
	50< n ≤100		500,000	600,000
	100< n ≤150		800,000	900,000
	150< n ≤200		1,100,000	1,200,000
기본금액	200< n ≤250		1,400,000	1,500,000
	250< n ≤300		1,700,000	1,800,000
+		100,000
	300< n ≤400		2,000,000	2,100,000
구간별
	400< n ≤500		2,600,000	2,700,000
지급금액
	500< n ≤600		3,200,000	3,300,000
	600< n ≤700		3,800,000	3,900,000
	700< n ≤800		4,400,000	4,500,000
	800< n ≤1,000		5,000,000	5,100,000
	n >1,000		6,200,000	6,300,000

 

구분	◯2 당뇨병
평가 목적 및 필요성	ﾷ 당뇨병은 사망원인 순위 및 입원율이 높은 질환으로 적절히 관리하면 합병증 발생 위험 감소 ﾷ 체계적인 환자관리를 통해 뇌졸중을 비롯한 심·뇌혈관 질환 등 합병증 발생위험 감소
평가주기	 매년 격년 미정
11차 평가대상	상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 보건의료원, 보건소, 보건지소
평가기간	(11차) ’21년 10월∼’22년 9월 진료분 (2주기 1차) ’23년 3월∼’24년 2월 진료분
11차 평가방법	 지표별 결과 기관별 종합점수 등급 구분(1~5등급)
11차 평가지표	평가지표(5개)
	영역	지표명
	과정(5)	분기별 1회 이상 방문 환자 비율
		처방일수율
		당화혈색소 검사 시행률
		지질 검사 시행률
		안저 검사 시행률
	모니터링지표(5개)
	영역	지표명
	과정(4)	당뇨병성 신증 선별검사 시행률
		동일성분군 중복 처방률
		4성분군 이상 처방률
		인슐린 처방률
	결과(1)	당뇨병 입원 경험 환자 비율
11차 평가결과 활용 (만성질환관리 가산지급)	◈ 가산지급 평가대상 - 대상 기관: 의원 - 대상 질환: 고혈압, 당뇨병 - 대상 상병: 고혈압(I10∼I13), 당뇨병(E10∼E14) ◈ 가산지급 대상 및 주기 - 고혈압·당뇨병 적정성 평가결과, 양호기관에 각각 지급 - 요양급여 적정성 평가 주기에 따라 연간 실시 - 제외대상: ① 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않은 경우, ② 평가대상 진료분에 대하여 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 경우, ③ 기타 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 보건복지부 장관이 인정하는 경우 ※ 보건복지부 장관이 인정하는 가산지급 대상 제외사유 ① 약제 적정성 평가결과 공개 3항목(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수(종합결과)) ② 외래처방 약품비 고가도 지표(OPCI) 2.0 이상인 기관의 경우 ◈ 가산지급 금액 양호기관에 지급하는 기본 금액(10만원)과 건강보험 관리환자수 30인 이상일 때 지급하는 관리환자수 구간별 지급 금액을 합산하여 산정 ※ 단, 가산 금액은 외래요양급여비용 총액에 대한 공단부담액의 100분의 5 이내 [관리환자수 구간별 지급 금액] ‘양호기관’의 관리환자 수 구간별 만성질환관리 요양급여비용 가산금 지급 (단위: 명, 원)
세부추진일정	◈ 11차 평가 ☑ 평가결과 공개 - (의료평가조정위원회 심의) ’23년 5월 - (평가결과 통보 및 공개, 인센티브 지급) ’23년 7월 ◈ 2주기 1차 - (의료평가조정위원회 심의) ’24년 10월 - (평가결과 통보 및 공개, 인센티브 지급) ’24년 12월 ※ 고혈압·당뇨병 2주기 1차 평가 세부 내용은 의평조 심의(’22.12.) 후 별도 안내 예정

구분	관리환자 수*	가산지급 금액
		기본금액	구간별 지급 금액	최종 지급 금액
기본금액	30명 미만		-	100,000
	30≤ n ≤50		200,000	300,000
	50< n ≤100		500,000	600,000
	100< n ≤150		800,000	900,000
	150< n ≤200		1,100,000	1,200,000
기본금액	200< n ≤250		1,400,000	1,500,000
	250< n ≤300		1,700,000	1,800,000
+		100,000
	300< n ≤400		2,000,000	2,100,000
구간별
	400< n ≤500		2,600,000	2,700,000
지급금액
	500< n ≤600		3,200,000	3,300,000
	600< n ≤700		3,800,000	3,900,000
	700< n ≤800		4,400,000	4,500,000
	800< n ≤1,000		5,000,000	5,100,000
	n >1,000		6,200,000	6,300,000

* 관리환자 수: 건강보험 평가대상자(단일기관 이용자 수)

 

2023년도 요양급여 적정성 평가 항목별 추진계획.docx

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