2023년(1차) 입원일수 적정성 평가 세부시행계획 안내/평가실 평가관리부/2023-01-25

2023년(1차) 입원일수 적정성 평가 세부시행계획 안내/평가실 평가관리부/2023-01-25

2023년(1차) 입원일수 적정성 평가 세부시행계획을 아래와 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

                                - 아 래 -

○ 대상기간: 2023년 4월~2024년 3월 진료분 (12개월)

○ 대상기관: 의과 입원료를 청구한 상급종합병원, 종합병원, 병원

○ 대상환자: 대상기간 내에 동일 요양기관에서 입·퇴원이 이루어진 만 1세 이상 의과 입원 환자

(건강보험, 의료급여, 보훈)

※ 단, 당일 입·퇴원은 모니터링지표(질병군별 당일 입·퇴원 비율) 평가 대상에 포함

○ 대상 진료영역: 의과 입원 전체, 7개 진료군, 진료군별 질병군(KDRG 대분류 기준 37개)

○ 평가지표: 총 3개 (평가지표 2개, 모니터링지표 1개)

 

※ 세부시행계획 내용은 첨부파일 참조

 

☞ 문의: 평가실 평가관리부 ☎ 033-739-4513

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Ⅱ. 1차 세부시행계획
1. 평가대상
○ (대상기간) 2023년 4월 ~ 2024년 3월 진료분(12개월)
○ (대상기관) 의과 입원료를 청구한 상급종합병원, 종합병원, 병원
- (제외대상) 재활전문·요양·정신병원, 결핵·한센·군병원, 대상기간 내 개·폐업 기관
○ (대상환자) 대상기간 내에 동일 요양기관에서 입·퇴원이 이루어진
만 1세 이상 의과 입원 환자(건강보험, 의료급여, 보훈)
- (제외대상) 대상기간 내 원내 사망, 7개 질병군 포괄수가 입원,
재활·호스피스·정신질환 입원, 당일 입·퇴원
※ 단, 당일 입·퇴원은 모니터링 지표(질병군별 당일 입·퇴원 비율) 평가대상에 포함
○ (대상 진료영역) 의과 입원 전체, 7개 진료군, 진료군별 질병군(KDRG 대분류 기준 37개)
- 7개 진료군 평가대상
➀ 암질환: 등록암환자산정특례(특정기호 V193)
➁ 산과: 산부인과에서 임신, 출산 및 산후기 (주상병 O00-O99)로 입원한 건
➂ 외과계: KDRG 분류체계 외과계(S) 그룹
➃ 심호흡계: 주상병이 폐렴, 천식 등인 진단군4)(12개)
➄ 심혈관계: 주상병이 급성심근경색증 등인 진단군4)(14개)
➅ 신경계: 주상병이 뇌졸중, 다발성경화증 등인 진단군4)(16개)
➆ 기타 내과계: 그 외 진단군

- 진료군별 질병군 (KDRG 대분류 기준 37개 질병군)
․최소한의 질병군 구분 단위로써 작동 가능하면서5), 직관적인 정보를 제공할
수 있는 진료군별 다빈도 질병군을 선정

<37개 질병군 선정 기준> • (외과계) 연도별(’18~’20) 다빈도 질병군 입원 현황 중    주진단범주(MDC)별 1순위 질병군 중 외과계 8개 단, MDC 중 I(근골격계 및 결합조직의 질환 및 장애)는  전체의 50% 정도를 차지하여 2개 추가 선정 • (심호흡계, 심혈관계, 신경계, 기타 내과계, 암질환, 산과)  연도별(’18~’20) 각 진료군별 점유율이 높은 질병군 선정

의과 입원 전체                                                                                      <범례> 암질환/ 산과 /외과계/ 심호흡계/ 심혈관계/ 신경계/ 기타내과계 /                        진료군 E67호흡기신생물/ O04질식분만(초산)/I19슬부수술/E62폐렴/F50진단목적의경피적 심혈관시술/B68뇌졸중/G52뇌졸중/ 질병군➀ G60소화기악성종양/O05질식분만(경산)/I18견부수술/E72만성폐쇄성폐질환/F74주요부정맥 /B69뇌및 두경부혈관질환/G67식도염, 위장관염및기타위장관증상/질병군➁ J63악성 유방 질환/O12자궁소파술 및흡인소파술/H10담낭절제술/E73기관지염/F76협심증 /B71뇌신경 및말초신경장애/I68비외과적경부 및척추상태/질병군➂ R63화학요법/O62절박유산/I32복잡관절 수술/E74천식/F78흉통/B77발작 및뇌전증 /I75견부, 상지, 주관절,슬부하지및족관절의손상/질병군➃ - /O64기타 산전질환/C04망막및유리체수술/F63심부전 및쇼크/ - /B79외상성혼미및혼수/ 질병군➄ - / - /L08요로결석 수술/ - / - / - / - / 질병군➅ - / - /D06내시경을이용한부비동수술/ - / - / - / - / 질병군➆ - / - /E01주요흉부 수술 / - / - / - / - / 질병군➇ - / - /F12급성심근경색증의경피적관상동맥수술(심각한합병증미동반)/ - / - / - / - / 질병군➈ - / - /B01뇌동맥류 수술 / - / - / - / - / 질병군➉

2. 평가기준 및 방법
○ 평가기준: 총 3개 지표 (평가지표 2개, 모니터링지표 1개)

구분	지표결과	지표명
평가지표	결과	환자요인 보정 입원일수
		환자요인 보정 열외군 비율
모니터링지표	과정	질병군별 당일 입·퇴원 비율 ※ 평가대상 질병군(ADRG 기준): 비중격 및 비갑개수술(D082), 진단적 관상동맥 조영술(F503), 자궁경 수술(N130)

※ 평가지표 정의 및 산출식은 [붙임] 참조
○ 평가자료
- 요양급여비용 청구명세서 자료
- 요양기관 현황신고자료: 요양기관 종별 및 대상기간 내 개·폐업 여부
- 행정안전부 사망자료: 사망자는 평가 대상에서 제외
○ 평가방법
- 평가지표별 국가단위 평가결과 산출
․요양기관 종별, 지역별 결과를 입원전체, 7개 진료군, 37개 질병군 단위로 산출
- 요양기관별 평가지표별 결과 산출
3. 평가결과 활용
○ (국민) 국가단위 평가결과 공개
※ 평가 결과 산출 후 분과위원회·의료평가조정위원회 심의를 거쳐 결정
○ (요양기관) E-평가시스템 및 서면으로 기관별 평가결과 제공
○ (유관기관) 의료단체 등 유관 기관에 평가결과 제공
○ (정부기관 등) 보건의료정책 참고 자료 등으로 활용

Ⅲ. 향후 추진계획
○ (’23.1.) 2023년(1차) 입원일수 적정성평가 세부시행계획 공개
○ (’23.3.) 요양기관 대상 평가 설명회
* 정책적 환경 및 평가수행 여건에 따라 변경 가능

[붙임]
평가지표 정의 및 산출식

지표1 환자요인 보정 입원일수

정의실제 평균 입원일수와 환자요인을 고려한 기대 평균 입원일수의 비(ratio)에 전체 평균 입원일수를 곱한 보정 입원일수

산출식=합ALOS gh * N gh *ALOS  합ALOS gh* N gh  <표현식(notation)>  : 입원건수,  : 요양기관,  : 위험도 보정요인,  : 평균 입원일수     :  보정요인 조합에서  요양기관의 번째 입원건의 입원일수

선정근거 환자요인을 보정한 입원일수를 통해 의료서비스에 투입되는 자원의 효율성을 측정하여 요양기관에 정보를 제공함으로써 자율적 개선을 도모할 수 있음

세부기준·(산출 단위) 입원 전체, 진료군(7개), 질병군(KDRG 대분류) ·(위험요인 보정 변수) ADRG, 연령, 성별, 보험자, 동반질환지수, 응급실 방문 여부 - (ADRG) 한국형입원환자분류체계(Korean Diagnosis Related Group, KDRG) ver4.x - (연령) 18세 미만, 18~64세, 65~79세, 80세 이상 - (동반질환) 찰슨동반질환지수(Charlson Comorbidity Index) 0점, 1점 이상 (과거 1년 입원·외래 명세서의 전체 주·부상병 기준)

제외기준 ·입원일수가 극단적으로 길어 상단값( )을 초과하는 입원 건 <표현식(notation)>                :  보정요인의 제1사분위 입원일수,     :  보정요인의 제3사분위 입원일수

자료원 요양급여비용 청구자료, 요양기관신고현황자료, 행정안전부 사망자료

지표사용 평가 지표

지표유형 결과

평가영역6) 효율성(Efficiency)

지표2 환자요인 보정 열외군 비율

정의 환자요인을 고려한 입원일수가 극단적으로 긴 입원건(열외군)의 비율

산출식  합g합i(LOS ghi>Qg3+3.0*IQR *100                                           Nh  <표현식(notation)> N : 입원건수, h : 요양기관, g : 위험도 보정요인, ALOS : 평균 입원일수     :  보정요인 조합에서  요양기관의 번째 입원건의 입원일수                :  보정요인의 제1사분위 입원일수,     :  보정요인의 제3사분위 입원일수  : 조건식이 참이면 1, 거짓이면 0

선정근거 환자요인을 보정한 입원일수가 극단적으로 긴 입원건(열외군) 정보를 제공함으로써 요양기관의 자율적 개선을 도모할 수 있음

세부기준 ·(산출 단위) 입원 전체, 진료군(7개), 질병군(KDRG 대분류) ·(위험요인 보정 변수) ADRG, 연령, 성별, 보험자, 동반질환지수, 응급실 방문 여부 - (ADRG) 한국형입원환자분류체계(Korean Diagnosis Related Group, KDRG) ver4.x - (연령) 18세 미만, 18~64세, 65~79세, 80세 이상 - (동반질환) 찰슨동반질환지수(Charlson Comorbidity Index) 0점, 1점 이상 (과거 1년 입원·외래 명세서의 전체 주·부상병 기준)

자료원 요양급여비용 청구자료, 요양기관신고현황자료, 행정안전부 사망자료

지표사용 평가 지표

지표유형 결과

평가영역6) 효율성(Efficiency)

 

지표3 질병군 당일 입·퇴원 비율

정의평가대상 질병군(ADRG 기준)의 당일 입·퇴원 비율

산출식=               평가대상 질병군의 당일 입·퇴원 건수       × 100               평가대상 질병군의 1박 이상 및 당일 입·퇴원 건수

선정근거 당일 입·퇴원을 통한 의료기관의 의료이용의 효율성 향상에 대한 노력을 반영하기 위함

세부기준 ·평가대상 질병군(ADRG 기준)* ① 비중격 및 비갑개수술(D082) ② 진단적 관상동맥 조영술(F503) ③ 자궁경 수술(N130) * '18~'20년 연속 다빈도 당일 입·퇴원 발생 질병군 중 해당 질병군 전체 진료 건에서의 당일 입·퇴원 비율이 높고 외래 진료가 80%미만인 3개 질병군

자료원 요양급여비용 청구자료, 요양기관신고현황자료, 행정안전부 사망자료

지표사용 모니터링 지표

지표유형 과정

평가영역6) 효율성(Efficiency)