[보험급여과-834호] 코로나19 재택치료 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내 /의료수가운영부/2022-02-10

[보험급여과-834호] 코로나19 재택치료 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내 /의료수가운영부/2022-02-10

가. 관련근거

  ○ 보건복지부 보험급여과-834호(2022.2.11.) “코로나19 재택치료 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내”

나. 위와 관련, “[보험급여과-834호] 코로나19 재택치료 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내"를 다음과
   같이 안내드립니다

○ 주요내용 : '재택치료 전화상담·처방형' 및 '재택치료 의료상담센터형' 수가 신설

○ 적용기간 : ’22. 2. 10. 진료분 ~ 별도 통보시까지

＊단, 요양급여비용 청구는 '22.3.1.부터 가능

 

※ 관련 사항 문의처

의료수가실 의료수가운영부 ☎ 033) 739-1520, 1522, 1528, 1525

의료급여실 의료급여운영부 ☎ 033) 739-3607, 3611, 3615, 3618
-의료급여 진료확인번호 발급 관련 : 국민건강보험공단 의료복지부(033-736-4708)

 

코로나19 재택치료 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내 (변경)

「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」에 따른 재택치료 대상자를 진료․관리하는 경우에

산정 가능한 수가와 청구방법 등을 다음과 같이 안내합니다.

                                             - 다 음 -

 

[1]? 요양급여 대상 및 기간

○ (대상 환자)「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서(중앙방역대책본부)」에 따른

                  코로나19 재택치료 유형별 대상자*

                * 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자, 「의료급여법」에 의한 수급권자

○ (적용 기간) 코로나19 확진*된 날부터 격리가 해제되는 날까지

* 「코로나바이러스감염증-19 대응지침(지자체용)」에 의한 코로나19 확진

 

[2]? 요양급여 목록 및 산정기준․방법

◈ 「코로나19 재택치료 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내」 상의 “▴산정기준 ▴산정방법 ▴【붙임】 질의·답변” 등은 재택치료 환자 수가에 적용되는 기본 원칙을 규정한 것임 ▪ 「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」와 상이한 내용은 「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」를 우선 적용함

➊ 지자체 주도형

㉠ 대상 기관

○ 시․도 또는 시․군․구가 지정한 ‘재택치료협력의사’가 근무하는 요양기관

㉡ 적용 수가

○ “가-1 외래환자 진찰료*” 산정

* 야간, 공휴, 심야, 토요, 소아 가산 등 별도 산정 가능

- 의료질평가지원금* 별도 산정 가능 (건강보험가입자·피부양자만 해당)

* 가-22 의료질평가지원금(상급종합병원, 종합병원), 가-24-1 전문병원의료질평가지원금(전문병원)

○ 재택치료 지자체 주도형 전화상담 관리료* 별도 산정 가능

* ▴야간, 공휴, 심야, 토요, 소아 가산 등 별도 산정 불가 ▴가-24-1 전문병원의료질평가지원금(전문병원)과 중복 산정 불가

분류번호	코 드	분 류	점수(점)
코로나19		재택치료 지자체 주도형 전화상담 관리료
		가. 초진
	AH221	(1) 병원, 정신병원, 요양병원・한방병원・치과병원 내 의과	62.66
	AH222	(2) 의원, 보건의료원 내 의과	56.43
		나. 재진
	AH223	(1) 병원, 정신병원, 요양병원・한방병원・치과병원 내 의과	45.41
	AH224	(2) 의원, 보건의료원 내 의과	40.34

㉢ 산정기준 및 방법

○「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」에 따라 ‘재택치료협력 의사’가 코로나19 재택치료

    환자를 전화상담·처방한 경우 진찰료는 1일 2회까지 산정 가능

○ 의료질평가지원금 또는 재택치료 지자체 주도형 전화상담 관리료는 진찰료 산정 횟수와 동일한 횟수를 산정

 

➋ 의료기관 주도형

㉠ 대상 기관

○ 시․도 또는 시․군․구에서 ‘재택치료관리의료기관’으로 지정받은 요양기관 (이하 “재택치료관리요양기관”)

㉡ 적용 수가

○ “재택치료 환자관리료” 산정

분류번호	코 드	분 류	점수(점)
코로나19		재택치료 환자관리료
		가. 재택치료 환자관리료 24시간형
		(1) 재택치료 환자관리료 - 24시간 Ⅰ형
	AH225	(가) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	1,046.05
	AH226	(나) 의원, 보건의료원 내 의과	923.06
		(2) 재택치료 환자관리료 - 24시간 Ⅱ형
	AH227	(가) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	784.62
	AH228	(나) 의원, 보건의료원 내 의과	692.31
		나. 재택치료 환자관리료 - 주간형
	AH229	(가) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	387.04
	AH230	(나) 의원, 보건의료원 내 의과	341.53
		다. 재택치료 환자관리료 - 야간형
	AH231	(가) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	397.58
	AH232	(나) 의원, 보건의료원 내 의과	350.78

㉢ 산정기준 및 방법

구분	세부 내용
산정기준	□ 재택치료관리요양기관은 건강모니터링, 전화상담·처방, 응급상황 대응 등 재택치료 환자 관리를 시행하며, 아래의 기준을 모두 충족한 경우 수가를 산정함                                                   - 아 래 - 1. 환자 관리  가. 재택치료 환자관리료 – 24시간형, 주간형  1) 재택치료 시작 시 환자 관리  ➀ 의료진이 환자 기본정보, 병력정보, 약 복용여부, 건강상태확인 및 문진  ➁ 이상징후・증상 발현, 의료진 연락이 필요한 상황 등에 대한 안내 실시  2) 재택치료 중 환자 관리 ➀ 임상수치(체온, 산소포화도 등) 및 증상 발현 여부를 모니터링*한 후 진료기록부 등에 결과기록    * 24시간 Ⅰ형 1일 2회, Ⅱ형 1일 1회, 주간형 1일 1회 등 유선 모니터링을 원칙으로 함  ➁ 이상징후・증상발현 등의 경우, 재택치료관리요양기관의 의사가 전화상담 및 처방 실시  ➂ 응급상황 발생에 대한 판단 및 이송요청 등 실시 3) 재택치료 종료 시 환자 관리 ➀ 재택치료 해제 전 환자 건강상태 평가 및 재택치료 해제 여부 판단  나. 재택치료 환자관리료 – 야간형 ➀ 의료진이 환자 기본정보, 병력정보, 약 복용여부, 건강상태 확인 및 문진(필요시) ➁ 이상징후・증상 발현, 의료진 연락이 필요한 상황 등에 대한 안내 실시 (필요시 전화상담 및 처방) ➂ 응급상황 발생에 대한 판단 및 이송요청 등 실시 2. 규정 준수 ○ 「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」에 따른 환자 관리 및 규정 사항을 준수
산정방법	○ (산정횟수 등) 재택치료 환자관리료는 1일 1회 산정 - “가-1 외래환자 진찰료”와 중복 산정 불가 - 야간, 공휴, 심야, 토요, 소아 등 별도 가산 산정 불가 - 재택치료 환자관리료 24시간-Ⅰ형·Ⅱ형 간 중복산정 불가 및 재택치료 환자관리료 24시간형과 주·야간형 간 중복산정 불가 ○ (환자관리시간) 재택치료 환자관리료 ▴24시간형은 하루 24시간 ▴주간형은 09시~19시 ▴야간형은 19시~익일 09시 재택치료 환자 관리 시 산정함이 원칙 ○ (대상환자) 재택치료 환자관리료-24시간 Ⅰ형, Ⅱ형의 적용 대상은 「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」에 따름

➌ 재택치료 전화상담·처방형

㉠ 대상 기관

○ 코로나19 재택치료 환자 대상 전화상담·처방를 시행하는 요양기관

㉡ 적용 수가

○ (상급종합병원/종합병원) “가-1 외래환자 진찰료*” 산정

* 야간, 공휴, 심야, 토요, 소아 가산 등 별도 산정 가능

- 가-22 의료질평가지원금 별도 산정 가능 (건강보험가입자·피부양자만 해당)

○ (병원급(종합병원 제외)/의원) “가-1.나 재진 진찰료*” 산정

* 야간, 공휴, 심야, 토요, 소아 가산 등 별도 산정 가능

- 재택치료 전화상담·처방형 전화상담 관리료* 별도 산정 가능

* ▴야간, 공휴, 심야, 토요, 소아 가산 등 별도 산정 불가

▴가-24-1 전문병원 의료질평가지원금(전문병원)과 중복 산정 불가

분류번호	코 드	분 류	점수(점)
코로나19		재택치료 전화상담·처방형 전화상담 관리료
	AH233	(1) 병원, 정신병원, 요양병원・한방병원・치과병원 내 의과	151.37
	AH234	(2) 의원, 보건의료원 내 의과	134.47

㉢ 산정기준 및 방법

○「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」에 따라 코로나19 재택치료 환자에게

코로나19 질환으로 전화상담·처방을 시행한 경우 진찰료는 1일 1회 산정 가능

- 다만, 만 11세 이하 재택치료 환자를 대상으로 병원급(종합병원 제외), 의원에서

전화상담·처방를 한 경우 진찰료는 1일 2회까지 산정 가능

○ 의료질평가지원금 또는 재택치료 전화상담·처방형 전화상담 관리료는 진찰료 산정 횟수와 동일한 횟수를 산정

 

❹ 재택치료 의료상담센터형

㉠ 대상 기관

○ 시․도 또는 시․군․구에서 ‘재택치료 의료상담센터’ 운영기관으로 지정받은 요양기관

(이하 “재택치료 의료상담센터”)

㉡ 적용 수가

○ “가-1.나 재진 진찰료*” 산정

* 야간, 공휴, 심야, 토요, 소아 가산 등 별도 산정 가능

- 의료질평가지원금* 별도 산정 가능 (건강보험가입자·피부양자만 해당)

* 가-22 의료질평가지원금(상급종합병원, 종합병원), 가-24-1 전문병원의료질평가지원금(전문병원)

○ 재택치료 의료상담센터형 전화상담 관리료* 별도 산정 가능

* 야간, 공휴, 심야, 토요, 소아 가산 등 별도 산정 불가

분류번호	코 드	분 류	점수(점)
코로나19		재택치료 의료상담센터형 전화상담 관리료
	AH235	(1) 상급종합병원	198.31
	AH236	(2) 종합병원	174.84
	AH237	(3) 병원, 정신병원, 요양병원・한방병원・치과병원 내 의과	151.37
	AH238	(4) 의원, 보건의료원 내 의과	134.47

㉢ 산정기준 및 방법

○「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」에 따라 코로나19 재택치료 환자에게

코로나19 질환으로 전화상담·처방을 시행한 경우 진찰료는 1일 1회 산정 가능

○ 의료질평가지원금 또는 재택치료 의료상담센터 전화상담 관리료는 진찰료 산정 횟수와 동일한 횟수를 산정

○ 의료질평가지원금 및 재택치료 의료상담센터 전화상담 관리료는 중복 산정 가능

 

[3]? 환자 본인부담률 및 본인부담금 지원

○ (환자 본인부담률) 법정 외래 환자본인부담률* 적용

* 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항 [별표2] 및
「의료급여법」 제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항 [별표1]

○ (본인부담금 지원)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 진료비 지원 대상이므로

   별도로 수납하지 아니함

* 코로나19 치료와 직접 연관이 있는 치료는 진료비 지원대상임

 

[4]? 요양급여비용 청구방법

○ 의료기관/약국

- (공통사항) 코로나19 재택치료 대상자 진료내역(조제투약내역)은 환자본인부담금에 대한

   진료비 지원 대상으로 명일련단위 특정내역 구분코드 MT043과 MX999를 다음과 같이 동시 기재

① MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형): “3/02”를 기재

② MX999(기타내역): “H/재택치료”를 기재

* 기저질환 등 타 상병으로 진료(조제)를 받은 경우 재택치료 진료내역(조제투약내역)과 분리하여 청구

- (재택치료 전화상담·처방형/재택치료 의료상담센터형) “외래진찰료”의 줄번호단위 특정내역

   구분코드 JX999(기타내역)란에 “H/전화상담처방”을 기재

 

【 명세서 구분 작성방법 】

명세서 항목		명세서 구분
		❶ 진료비 지원 명세서(코로나19 질환)	❷ 진료비 미지원 명세서(기저질환 등)
서식구분		외래 명세서	외래 명세서
본인부담금		법정 외래환자 본인부담률 적용	법정 외래환자 본인부담률 적용
특정 내역 구분 코드	MT043	“3/02” 기재	-
	MX999	“H/재택치료” 기재	-
	JX999	“H/전화상담처방” 기재 (재택치료 전화상담·처방형/의료상담센터형)	-
요양급여일수, 내원일수		코로나19 재택치료 관련 진료(조제)한 실 일수를 기재

○ (처방전) 코로나19 재택치료 대상자의 원외처방이 환자 본인부담금 진료비 지원 대상인 경우

처방전의 조제시 참고사항란에 “H/재택치료” 기재

[5]? 기타 행정사항

○ (적용 진료분) 2022.2.10. 진료분부터 별도 종료 안내 시까지

* 단, 요양급여비용은 2022.3.1.부터 청구 가능

○ (청구기관) 재택치료 유형별 대상기관에서 재택치료 요양급여비용을 청구

- 단, 다수 요양기관이 재택치료 환자를 연합하여 관리하는 경우, 기관 간 협의를 통해 결정한

 대표 요양기관 1개소가 재택치료 요양급여비용을 산정하고 세부 비용은 요양기관 간 정산함