2022-37호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정22.2.14

2022-37호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정22.2.14
담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 )/보험급여과/일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2022-02-11/ 발령번호 : 2022-37호

○ 주요내용
(확진용, 응급용 선별, 독감동시) 사례정의 범위 및 신고의무 대상 축소
(확진용) 기존 급여대상인 정신요양시설 입소(예정)자를 고시에 추가 반영
(신속항원) 기존 급여대상인 예방접종 후 4주 이내 혈액투석을 위해 요양기관 외래를

             내원한 환자를 고시에 추가 반영

○ 시행일 : 2022. 2. 14.

○ 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

 

보건복지부 고시 제2022 - 37호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강

보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

(보건복지부 고시 제2022-32호, 2022.2.3.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                                             2022년 2월 11일

                                                                                               보건복지부 장관

 

                       「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 중 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의

급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목
누658 핵산증폭	SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준

1. 누658라. 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사는 다음과 같은

경우에 요양급여함

                                                        - 다 음 -

가. 급여대상

1) 질병관리청 「코로나바이러스감염증-19 대응지침」*에 따른 확진환자, 의사환자 등의 진단 및

 추적관찰을 위해 실시하는 경우

* 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)」의

사례정의를 기준으로 하며,「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를

거쳐 질병관리청에 신고되어야 함

 

2) 코로나19 관련 임상증상이 없이 선별목적으로 실시하는 경우 1회 인정

(1) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)

   이 필요한 중증응급의심환자** 에게 선별목적으로 실시

*「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

**「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자

    중증도 분류기준」고시 참고

(2) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 제외),

    재활의료기관으로 입원하는 환자

(3) 사회복지시설 중「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설,「장애인복지법」제58조

    제1항제1호에 따른 장애인 거주시설, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한

    법률」제22조에 따른 정신요양시설에 입소하는 입소자

(4) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원하여 응급으로 자연분만 혹은

   제왕절개술이 필요한 환자

 

나. 검사방법

단독검사와 취합검사로 구분하며 아래의 급여대상별 적용가능검사에 따라 선택하여 실시함

                                      - 아 래 -

 

급여대상	검사방법
1) 확진환자, 의사환자 등	단독검사
2)-(1) 코로나19 관련 임상증상이 없는 중증응급환자 또는         응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자 2)-(4) 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급으로 자연분만         혹은 제왕절개술이 필요한 환자	단독검사
2)-(2) 코로나19 관련 임상증상이 없는 상급종합병원, 종합병원, 병원 입원환자 * 단, 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운 경우 단독검사 가능	취합검사
2)-(2) 코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 정신의료기관 (상급종합병원,         종합병원은 제외), 재활의료기관 입원 환자 2)-(3) 코로나19 관련 임상증상이 없는「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인         의료복지시설,「장애인복지법」제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설,        「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제22조에 따른        정신요양시설 입소자	단독검사 취합검사

다. 수가산정방법

검사방법 및 급여대상에 따라 아래와 같이 수가를 적용하며, 상기 가. 급여대상 2)의 경우 상기도

검체로 실시한 경우에 한하여 인정함. 급여대상 가. 2)의 (2), (3) 에 해당되는 취합검사와 단독검사의

청구코드는 아래와 같이 구분하여 신종 감염병 관리의 목적으로 한시적으로 기재토록 함.

                                - 아 래 -

검사방법	유형	산정기준	적용수가	청구코드
단독 검사	-	1인 검사시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] (727.94점)	D6584 세부코드 (04)
				D6584 세부코드 (97)주)
취합 검사	1단계 (그룹 검사)	2~5인 취합 검사시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 소정점수의 25% (181.99점)	D6588 세부코드 (00) ,(97)주)
	2단계 (개별 검사)	1단계 검사결과 양성 그룹에 대한 개별검사 실시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 소정점수의 75% (545.96점)	D6589 세부코드 (00) ,(97)주)

주. 해당 검사비용의 20%를 본인부담하는 경우의 청구코드로 급여대상 가. 2) 의 (2), (3) 에 해당하는

경우에 한하여 기재

 

라. 본인부담률

상기 가. 급여대상 2)의 (2), (3)은 입원 환자(입소자) 및 입원(소) 예정자로 입원진료에 준하여 「국민

건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 [별표2] 제1호 가목에 따라 해당 검사비용의 본인부담률은 20%로

적용하며, 해당 수가의 세부코드를 ‘97’로 기재하여 청구함

 

마. 기타

1) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와의 동시 실시는 불인정함

2) 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운 경우 단독검사를 1회 인정하며,

   본인부담률은 해당 검사비용의 20%로 함

 

2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제16조의2제2항에

따라 실험실 검사능력 평가를 완료한 요양기관으로 하며, 식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한

검사시약을 사용할 수 있는 기간은 식품의약품안전처장이 별도로 정한 기간까지로 함

 

3. 코로나19 검사가 필요하다는 타 요양기관의 소견에 따라 종합병원, 병원 내 선별진료소를 내원하여

   별도 진찰 등 없이 코로나19 검사 시행만을 원하는 경우 해당 검사비용만 산정함

 

4. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 누680 핵산증폭 코로나바이러스 감염증-19[핵산증폭법]

응급용 선별검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목
누658핵산증폭 누680핵산증폭	코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준

1. 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사는 빠르게 코로나19 음성을 확인하여 신속한

치료방향 등을 결정하기 위해 선별목적으로 실시하는 검사로 응급 대응 성능 (1시간 내 검사완료)을

고려하여 식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한 응급용 검사 시약을 사용한 검사에 한하여 다음과

같이 요양급여를 인정함

                                                             - 다 음 -

가. 급여대상

응급진료가 불가피하여「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원한 환자로, 코로나19

감염 판별이 필요한 경우

1) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)이 필요한

   중증응급의심환자**

   *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

   **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른

    「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시 참고

2) 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자

나. 적용수가

상기도 검체로 실시한 경우에 한하여, 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 유형에 따라 아래와

같이 수가를 적용하고, 신종 감염병 관리의 목적으로 청구코드는 한시적으로 기재함

                                                              - 아 래 -

유형	적용수가	청구코드
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 I	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4- SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 소정점수	D6584, 세부코드 98
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 II		D6584, 세부코드 99
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 III (COVID-19를 포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)	누-680 나. 핵산증폭-다종그룹2 소정점수	D6802, 세부코드 98

다. 인정횟수

1) 응급실(응급분만) 내원시 1회 급여하며, 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법]응급용 선별검사

결과가 양성인 경우 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사 (청구코드 D6584, 세부

코드(04))의 추가 실시를 인정함

2) 단, 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄

반응법]검사의 동시 실시는 불인정함

 

라. 상기 가. 이외에 응급실 내원환자에게 동 검사를 실시한 경우「선별급여 지정 및 실시 등에

관한 기준」에 따른 본인부담률을 50%로 적용함

 

2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 유형에

따라 아래와 같으며 응급검사인 점을 고려하여 검사위탁은 불가함.

                                            - 아 래 -

가.「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제16조의2제2항에 따라 실험실 검사능력 평가를 완료한 요양기관

1) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 I

2) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 III

   (COVID-19를 포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)

나.「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관으로 진단검사의학과 전문의가 상근하는 기관

1) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 II

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누680 핵산증폭 중 누680주3.(01) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스

검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누680 핵산 증폭	누680주3.(01) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준	1. 누680주3.(01) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.                       – 다 음 – 가. 급여대상 인플루엔자주의보 발표시 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사 필요성을 인정한 경우 * 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리청「코로나바이러스 감염증-19 대응 지침(지자체용)」의 사례정의에 해당하는 경우 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리청에 신고 되어야 함 나. 산정횟수 진단시 1회. 다만, 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 1회 추가 인정 다. 상기 가. 나. 에도 불구하고 아래의 경우에는 인정하지 아니함.                            - 아 래 - 1) 누658라 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소     연쇄반응법]과 같은 날 중복으로 시행 2) 코로나바이러스감염증-19 확진자에게 추적관찰 목적으로 시행 라. 상기 가. 이외에 시행한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함 2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제16조의2제2항에 따라 실험실 검사능력 평가를 완료한 요양기관으로 함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누 662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사의 급여기준란을

다음과 같이 한다.

 

항 목	제 목	세부인정사항
누662 SARS- CoV-2 항원 검사 [일반면역 검사]- 간이검사	SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역 검사]- 간이검사의 급여기준	1. 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사는 코로나바이러스감염증-19 진단을 위한 보조적 검사로 코로나19 감염이 의심되는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함                                     - 다 음 -  가. 적용대상 1) 의료취약지역＊ 소재 요양기관 및 응급실＊＊에 내원하거나     중환자실***에 입원한 환자   *「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역   **「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실   ***「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실  2) 코로나19 예방접종 후 4주 이내에 혈액투석을 위해 외래로     내원한 만성신부전 환자  나. 산정방법 상기도검체로 실시한 경우에 한하여 1회 인정 2. SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사 결과가 양성인 경우 코로나19 확진검사를 반드시 실시해야 하며, 음성인 경우라도 증상이 지속되는 등 환자 상태를 고려하여 의사판단하에 코로나19 확진검사의 추가실시 가능 3. 동 검사를 실시하는 의료기관은 질병관리청 「코로나-19 신속항원 검사 대응·조치 안내」* 등 관련 유의사항을 준수하여야 함 * 검사 시행 당일 유효한 지침을 기준으로 함 4. 1. 이외에 시행하는 경우는 비급여로 함

                                              부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2022년 2월 14일부터 시행한다.

제2조(유효기간) SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준 중 “라. 본인부담률”

및 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사의 급여기준은 감염병의 대유행 상황 종료에

따라 별도 안내시까지 한시적으로 적용한다.