약국 요양급여비용 본인부담률 차등 적용에 관한 지침
Ⅰ. 지침 개요
□ (목적) 본 지침은「본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2021-362호, 2021.12.31.)
제6조의 적용방법을 규정하기 위함
| 제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 국민건강보험법시행령 제19조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표6과 같다. |
□ (적용대상 질병) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 [별표6]에 해당하는 질병이
약국 본인부담률 차등 적용대상 질병(이하 ‘차등적용 질병’이라 한다)이며, 동일한 4단 질병분류기호에
해당하는 질병이 2개 이상인 경우 별표6에 포함되어있지 않더라도 해당질병은 모두 적용대상임
| ? 예시) B35.1의 대표 질병명인‘손발톱백선’만 질병목록에 포함되어 있으나‘손발톱백선’과 4단 질병코드가 동일한‘피부사상균손발톱염’,‘손발톱진균증’도 차등적용 질병임 |
□ (적용범위) 차등적용 질병은 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료 시 발급된 원외처방에
의한 약국 조제 시에만 적용하며, 입원환자 또는 의약분업 예외환자에 대해서는 적용하지 아니함
□ (특정기호) 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에 해당되는 차등적용 질병은
특정기호 ‘V252’, ‘V352’와 ‘V452’로 구분하며,「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조
[별표6] 제2호에 따른 적용제외 대상은 ‘V100’으로 기재함
□ (예외·제외규정)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 [별표6] 제1호에 해당하는 경우에도
불구하고 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외하는 경우는 다음과 같으며,
‘가’의 경우만 특정기호 ‘V100’을 반드시 기재함
가.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 [별표6] 제2호에 해당하는 경우
○ 특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우로서 인슐린을 처방
(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용요법)받거나 투여 중인 경우
○ 특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우
▸ A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우
▸ 종합병원(단, 상급종합병원 제외)으로 요양급여를 의뢰한 경우
- 이 경우 요양급여 의뢰는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조에 의한 것이며,
산정특례 대상에서 제외하는 기간은 요양급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로부터 90일까지로 함
나.「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 제1항 다목 3)에 따라 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외되는 경우
○ 읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제 받거나「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈병원의 의사나 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」, 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」, 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」,「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」및「제대군인지원에 관한 법률」에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우
Ⅱ. 상급종합병원 및 종합병원에서 발급받은 처방전에 따른 약국 요양급여비용 본인부담률 세부적용 방법
1. 차등적용 질병과 타 질병(복합질병)으로 진료를 받고 상급종합병원, 종합병원 처방전에 따라
약국에서 조제 받는 경우
□ 동일의사에게 동시에 진료를 받는 경우
○ 차등적용 질병이 주상병이고, 타 질병이 부상병일 경우에는 약국요양급여비용 총액의 40∼50%를 환자가 부담함
○ 타 질병이 주상병이고, 차등적용 질병이 부상병일 경우에는 약국요양급여비용 총액의 30%를 환자가 부담함
□ 진료과목이 다른 의사에게 각각 진료를 받은 경우
○ 차등적용 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 40∼50%를 환자가 부담함
○ 타 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 30%를 환자가 부담함
| ? 예시) 차등적용 질병과 타 질병으로 약국 조제 받는 경우 |
2. 중증·희귀난치성 질환자 산정특례 대상 질병과 차등적용 질병으로 진료를 받고 상급종합병원,
종합병원 처방전에 따라 약국에서 조제 받는 경우
□ 동일의사에게 동시에 진료를 받는 경우
○ 중증·희귀난치성 질환자 산정특례 대상 및 차등적용 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 5∼10%를 환자가 부담함
□ 진료과목이 다른 의사에게 각각 진료를 받는 경우
○ 차등적용 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 40∼50%를 환자가 부담함
○ 중증·희귀난치성 질환자 산정특례 대상 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 5∼10%를 환자가 부담함
| ? 예시) 중증․희귀난치성 산정특례 대상 질병과 차등적용 질병으로 약국 조제 받는 경우 |
Ⅲ. 그 외 적용방법에 관한 사항
□ 차등적용 질병으로 외래수술을 받거나 입원진료 후 퇴원한 환자가 차등적용 질병으로 당일 외래진료를 받는 경우에는 약국 요양급여비용 총액의 40~50%를 환자가 부담
□ 차등적용 질병으로 상급종합병원이나 종합병원에 내원한 외래환자가 ‘응급증상 및 이에 준하는 증상*’에 해당되는 경우에는 약국 요양급여비용 총액의 30%, 그렇지 않을 경우에는 약국 요양급여비용 총액의 40~50%를 환자가 부담
*「응급의료에 관한 법률」시행규칙 [별표1]에 해당되는 증상
[첨부]
약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상
1. 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담하는 대상은 다음 표와 같다.
2. 제1호에도 불구하고, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외한다. 이 경우 특정기호는 V100으로 한다.
가. 특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우로서 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여 중인 경우
나. 특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우
1) A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우
2) 「의료법」제3조제2항제1호의 의원급 의료기관에서 같은 법 같은 조 같은 항 제3호마목의 종합병원(단, 같은 법 제3조의4에 따라 상급종합병원으로 지정된 종합병원 제외)으로 요양급여를 의뢰한 경우. 이 경우 요양급여 의뢰는 의료인의 의학적 판단에 따라「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조 규정에 의한 것으로, 산정특례 대상에서 제외하는 기간은 요양급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로부터 90일까지로 한다.
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