구순구개열의 치과교정 및 악정형치료 등록 관련 질의응답2020-208호,4334호 관련 20.9.22

구순구개열의 치과교정 및 악정형치료 등록 관련 질의응답

(보건복지부 고시 제2020-208호, 4334호 관련, 2020.9.22. 적용)

 

1. 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 사전등록제 관련

Q1.구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록방법은?

■ 건강보험공단에 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 급여 대상자를 우선 등록하고 그 이후 교정치료 진료단계(세부 수가분류) 등록이 가능합니다.

[건강보험심사평가원에 실시기관 및 실시인력 사전등록 필요]

 

실시인력*으로 등록된 치과의사에게 ‘구순구개열 치과교정 및 악정형치료’ 급여 대상자로 진단받고 건강보험공단에 대상자로 등록을 하여야 합니다. 실시기관은 급여 대상자 등록 여부를 확인 후 교정치료 진료단계(세부 수가분류) 등록이 가능합니다.

 

* (실시인력) 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

가) 치과교정과 전문의

나) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

다) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

 

※ 서식 다운로드

- 공단 홈페이지 www.nhis.or.kr/정보공개/서식자료실/보험급여

- (신)요양기관정보마당 http://medi.nhis.or.kr/기본정보/커뮤니티/서식자료실

 

Q2. 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 환자 등록시 상병명은?

■ 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자가 건강보험공단에 구순구개열 치과교정 및 악정형치료의 대상자 등록시 아래 상병으로 등록 하여야 합니다.

구분	상병기호	상병명
구개열	Q351	경구개열
	Q353	연구개열
	Q355	경구개열 및 연구개열
	Q357	구개수열
	Q359	상세불명의 구개열
구순열을 동반한 구개열	Q370	양쪽 구순열을 동반한 경구개열
	Q371	한쪽 구순열을 동반한 경구개열
	Q371	구순열을 동반한 경구개열 NOS
	Q372	양쪽 구순열을 동반한 연구개열
	Q373	한쪽 구순열을 동반한 연구개열
	Q373	구순열을 동반한 연구개열 NOS
	Q374	양쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
	Q375	한쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
	Q375	구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열 NOS
	Q378	양쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
	Q379	한쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
	Q379	구순열을 동반한 구개열 NOS
구순열을 동반한 치조열	Q369	구순열 NOS

 

Q03. 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 『급여 대상자』 등록, 변경, 취소 방법은?

■ 대상자 등록

실시인력으로 등록된 치과의사가 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 급여 대상자로 진단 후 ‘구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록신청서’를 발급하고 요양기관이 직접 공단 홈페이지(요양기관 정보마당)에 대상자를 등록하거나 환자(보호자)가 신청서를 공단에 제출(방문, 팩스, 우편)하시면 됩니다.

구순구개열 치과교정 급여대상자 진단•신청서 발급	➡	• 요양기관 정보마당에 대상자 직접등록 • 신청서 공단 제출	➡	신청내역 확인 및 대상자 등록처리		등록결과 통보 (등록자 SMS/ 요양기관정보 마당 확인)
					➡
실시인력*으로 등록된 치과의사		요양기관, 환자		공단		공단

※ 수진자 자격조회 → 자격여부 확인 → 등록신청서 작성 및 신청 → 대상자 등록 결과 확인

* (실시인력) 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

가) 치과교정과 전문의

나) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

다) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

 

■ 대상자 변경

 

대상자 등록내역에 변경사유(주민등록번호 변경, 진단일자, 확인사항(편측성, 양측성) 등)가 발생한 경우에는 ‘구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소 신청서’에 등록•변경사항 및 사유를 기재하여 증빙서류와 함께 환자 또는 요양기관이 건보공단 지사(출장소)에 방문, 우편 또는 팩스로 제출하면 변경처리가 가능합니다.

- 성명, 주민등록번호 변경 : 신청서 + 주민등록등본 등 확인가능한 서류

* 공단 전산에서 확인이 가능한 경우에는 신청서만 제출

- 요양기관 확인란의 내용 변경 : 신청서 + 진료기록부 등 확인가능한 서류

 

■ 대상자 취소

 

대상자 등록 취소는 등록 당일에만 요양기관에서 요양기관정보마당을 통하여 직접 취소할 수 있습니다.

등록 당일이 경과한 경우, 요양기관이 ‘구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소 신청서’에 등록사항과 취소 사유를 기재한 후 건강보험공단 지사(출장소)에 방문, 우편 또는 팩스로 제출하면 대상자 취소 처리가 가능합니다.

다만, 교정치료별 세부시술행위가 등록되어 있는 경우에는 취소가 불가합니다.

※ 등록한 요양기관에서만 취소 신청 가능

 

Q4. 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자의 『교정치료별 진료단계(세부 수가분류)』 등록, 변경, 취소 방법은?

■ 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 등록

 

① 교정치료 실시기관은 시술 전에 건강보험공단 요양기관정보마당에서 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 급여 대상자 등록 여부를 확인을 하여야 합니다.

 

② 교정치료별로 신청서를 작성하고 진료단계(세부 수가분류)를 실시기관이 건강보험공단 홈페이지(요양기관정보마당)에서 직접 등록하거나, 환자(보호자)가 공단(지사)에 방문, 우편 또는 팩스로 신청서를 제출하고, 등록 결과 확인 후에 시술을 하시면 됩니다.

대상자 등록여부 확인 (요양기관정보마당)		교정치료 행위 등록 (요양기관정보마당 또는 지사 신청서 제출)		등록결과 확인 (요양기관정보마당)		시술
	➡		➡		➡
요양기관		요양기관		요양기관		요양기관

※ 수진자 자격조회 → 자격여부 확인 → 건강보험 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 자격조회 → 등록여부 확인 → 등록신청서 작성 및 신청 → 대상자 등록 결과(등록번호)확인 → 해당 치료행위 시술

 

■ 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 변경

 

대상자의 치료행위 등록내역에 대해 변경사유(시술시작일 변경 등)가 발생한 경우에 「구순구개열 치과교정 및 악정형치료 변경/취소 신청서」에 등록사항과 변경사항 및 사유를 기재하신 후 증빙서류(진료기록부 사본 등)와 함께 환자 또는 실시기관이 건강보험공단 지사(출장소)에 방문, 우편 또는 팩스로 제출하면 변경처리가 가능합니다.

 

■ 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 취소

 

대상자의 교정치료 등록내역 취소는 등록 당일에만 실시기관에서 요양기관정보마당에서 직접 취소할 수 있습니다.

 

등록 당일이 경과한 경우, 실시기관이 「구순구개열 치과교정 및 악정형치료 변경/취소 신청서」에 등록사항과 취소사유를 기재한 후, 건강보험공단 지사(출장소)에 방문, 우편 또는 팩스로 제출하면 대상자 취소 처리가 가능합니다.

 

취소신청 할 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 단계에 요양급여비용 청구내역이 있는 경우, 요양기관은 건강보험심사평가원으로 요양급여비용 자진환수 요청 후, 건강보험공단 지사(출장소)에 해당 신청서와 환수된 내역을 함께 제출하셔야 취소 처리가 가능합니다.

 

※ 등록한 요양기관에서만 취소 신청 가능

 

Q05. 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자의 『교정치료별 진료단계(세부 수가분류)』 재시술 등 등록방법은?

■ 일정조건을 충족해야 추가 진료단계(세부 수가분류) 행위를 할 수 있는 재시술 등은 요양기관정보마당에서 전산등록이 불가하고 신청서, 증빙서류를 제출 하여야 합니다.

 

아래의 경우에는 해당 신청서와 증빙서류(의사소견서 등)를 건강보험공단 지사(출장소)에 방문, 우편 또는 팩스로 제출하여 등록신청 할 수 있습니다.

 

• 『참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료』에서 성장과정에 불가피한 상황에 따라 치료결과가 적절하게 유지되지 않는 경우

→ 참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립/ 참3나 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료/ 참3 교정치료 종료 및 조정을 각각 1회 추가 인정

 

• 『참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료』에서 다만 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우

→ 참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립/ 참6나 고정식 교정장치를 이용한 교정치료/ 참6다 교정치료 종료 및 보정을 각각 1회 추가 인정

 

• 『참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작』에서 편측성(양측성) 구순열을 동반한 치조열, 편측성(양측성) 구순열을 동반한 구개열인 경우 치조골 이식술 실패시

→ 추가 1회 인정

 

• 『참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료』의 주 : 한 악당 2개 이상 치아(사랑니, 과잉치 제외)의 발치 또는 선천적 결손치 공간에 공간폐쇄 및 재평가를 한 경우

→ 1회 산정에 한하여 별도 산정

 

Q6. 구순구개열 치과교정 및 악정형치료에서 두가지 이상 치료를 동시 또는 연이어 시행 시 진료단계(세부 수가분류) 등록은 어떻게 해야 하나요?

■ 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료에서 두가지 이상 치료를 동시 또는 연이어 시행 시에도 시술한 진료단계(세부 수가분류)는 모두 등록하여야 합니다.

다만, 중복되는 진료단계(세부 수가분류) 요양급여 비용은 보건복지부 고시 (제2019-48호(2019.3.25.시행)) 급여기준에 따라 산정합니다.

※ 급여기준은 ‘붙임 1 급여기준 등 관련 질의응답’ 「동시에 시행 시 수가산정방법」(Q27∼Q31), 「연이어 시행 시 수가산정방법」(Q32∼Q33) 참고

 

Q7. 등록번호 부여체계는 어떻게 되는지?

■ 교정치료별로 등록번호가 각각 부여되며, 진료단계(세부 수가분류) 등록 시에는 별도의 등록번호를 부여하지 않습니다.

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구순구개열 구분번호 (1자리)

-

구순구개열 치료종류 (1자리)

-

등록연도 (2자리)

-

일련번호 (6자리)

- 구순구개열 구분번호 : 5

- 구순구개열 교정치료종류

․술전유아악정형장치치료(1), 악궁확장 교정치료(2), 상악전치부 배열을 위한

고정식 교정치료(3), 악정형 교정치료(4), 성장관찰(5), 고정식 교정장치를 이용한 교정치료(6), 치조골 이식술을 위한 구개측 호선(7)

- 등록연도 : 등록연도 4자리 중 마지막 2자리

- 일련번호 : 등록순으로 자동부여

 

(예시) 참2 악궁확장교정치료의 가. 임상검사, 진단 및 치료계획 수립을 2019.4.1. 시작한 경우 등록번호는 5219000001

 

Q08. 요양기관의 폐업 등의 사유로 치료 중인 기관에 지속적으로 치료를 받을 수 없어 요양기관을 변경하여야 하는 경우 등록 방법은?

요양기관 폐업의 사유로 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 진행이 불가한 경우에는 치료를 받을 요양기관에서 해당 교정치료 등록신청서를 건강보험공단(지사, 출장소)에 FAX 또는 우편으로 제출하시면 됩니다.

 

Q09. 신청서 요양기관 확인란에 요양기관 직인을 꼭 날인해야 하나요?

■ 요양기관 직인, 해당 요양기관의 대표자 도장, 대표자 서명 중 하나로 대체하여 등록신청서 발행 가능