선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료 등록 관련 질의응답21.10.1[고시2021-248,249호]

선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료 등록 관련 질의응답

(보건복지부 고시 제2021-248호, 249호 관련, 2021.10.1. 적용)

 

1. 10.1일 확대되는 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’ 급여 대상인 희귀질환 대상자가

치과교정 대상자로 등록하려면 어떻게 해야 하나요?

■ 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자가 국민건강보험공단에 선천성

악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료 대상자로 등록하려면 의사소견서를 지참하고 치과교정 실시

기관을 방문하여야 합니다.

 

10.1일 확대되는 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’ 급여대상인 희귀질환(쇄골두개골

이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증) 산정특례대상(등록이력 포함)으로 등록된 자는

희귀질환을 확진한 의사로부터 발급받은 의사소견서를 지참하고 치과교정 실시기관을 방문하여야

합니다.

 

실시인력으로 등록된 치과의사는 의사소견서를 통해 급여 대상 희귀질환자임을 확인 후, 치과교정 및

악정형 치료 급여 대상자 여부를 판단합니다.

 

요양기관정보마당 ‘선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 대상자 조회/등록’ 화면에서 희귀질환

해당 상병을 선택하면, 희귀질환 산정특례 대상자(이력 포함) 여부를 실시간으로 확인할 수 있습니다.

 

급여 대상자로 확인되면 요양기관이 직접 공단 홈페이지(요양기관 정보마당)에 대상자 등록을 대행할

수 있으며 나머지 등록절차는 구순구개열과 동일합니다.

* ‘[별지1] 건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록 신청서’ 서식 참고

• 의사소견서 지참하여 치과교정 실시기관 방문	➡	• 의사소견서를 통해 희귀질환 대상자 확인 • 산정특례 대상 확인 • 치과교정 대상자 진단	➡	• (기관) 요양기관 정보마당에 대상자 직접등록 • (환자) 신청서 공단 제출
환자		실시인력으로 등록된 치과의사		요양기관, 환자

2. 10.1일 확대되는 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’ 급여 대상인 희귀질환 대상자가 산정특례 대상자로 등록하려면 어떻게 해야 하나요?

■ 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자가 국민건강보험공단에 산정특례 대상자로 등록하려면 요양기관에서 산정특례 대상자로 진단 받아야합니다.

 

공단이 제공한 질환별 '산정특례 등록기준 및 필수검사항목'에 따라 검사하고 검사 결과가 검사기준을 충족하면서 해당질환으로 확진된 경우 산정특례 등록이 가능합니다.

 

요양기관에서 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 발급받아 공단에 신청 가능하며, 요양기관에서도 대행신청 가능합니다.

☞ 극희귀 질환은 승인 요양기관의 등록의사만 등록 가능

 

※ 자세한 내용은 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」과 행정해석을 참고하시기 바랍니다.

 

3. 10.1일 확대되는 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’ 급여 대상인 희귀질환자가 본인의 산정특례 등록 여부를 확인하려면 어떻게 해야 하나요?

■ 산정특례 등록내역은 본인이 공단 홈페이지를 통해 조회하거나 본인 또는 대리인이 공단 지사에 직접 방문하면 확인 가능합니다.

 

1) 공단 홈페이지를 통한 조회 방법

‘공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 민원여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 산정특례 등록내역 조회’

공단 홈페이지에서 간편인증(민간인증서) 또는 공동•금융인증서 로그인을 통해 본인의 산정특례 등록내역을 조회할 수 있습니다.

조회일자를 기준으로 유효한 산정특례 등록내역만 확인되며, 본인의 산정특례 등록상병, 적용기간 등을 확인할 수 있습니다.

조회내역은 본인 확인용으로, 산정특례 대상자임을 증명하는 용도로 이용하는 것은 불가합니다.(※ 인쇄 기능 작동하지 않음)

 

※ 모바일 앱을 통해 산정특례 등록 내역 조회 가능하도록 개발 중이며, 추후 오픈 시 별도 안내 예정

 

2) 공단 지사 방문을 통한 조회 방법

본인(대리인 포함)이 공단 지사를 방문하여 산정특례 등록내역을 열람하기 위해서는 “개인정보 열람 요구서”와 본인의 신분증(대리인의 경우 위임장, 본인 및 대리인의 신분증)을 제출하여야 합니다.

산정특례 등록 정보는 환자의 진료비 경감 목적으로 수집된 정보로서, 별도의 등록증명서는 발급하지 않습니다.

 

4. 구순구개열 상병과 희귀질환 상병에 모두 해당되는 경우 어떤 상병으로 등록해야 하나요?

■ 구순구개열 상병과 희귀질환 상병에 모두 해당되는 대상자는 어떤 상병으로 등록해도 상관없으나, 등록 절차는 구순구개열 상병이 간편합니다.

 

구순구개열 상병과 희귀질환(쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증) 상병에 모두 해당되는 대상자는 어떤 상병으로 등록해도 상관없으나, 구순구개열 상병으로 등록을 진행하는 것이 등록 절차가 더 간편합니다.

 

구순구개열 상병으로 대상자 등록을 진행하더라도, 산정특례 대상 질환과 의학적 인과관계가 명확한 경우에는 본인부담률 10%가 적용됩니다.

 

※ 선천성 악안면기형 치과교정 및 악정형치료 대상 상병

구분		상병기호	상병명
구순구개열	구개열	Q351	경구개열
		Q353	연구개열
		Q355	경구개열 및 연구개열
		Q357	구개수열
		Q359	상세불명의 구개열
	구순열을 동반한 구개열	Q370	양쪽 구순열을 동반한 구개열
		Q371	한쪽 구순열을 동반한 구개열
		Q371	구순열을 동반한 구개열 NOS
		Q372	양쪽 구순열을 동반한 연구개열
		Q373	한쪽 구순열을 동반한 연구개열
		Q373	구순열을 동반한 연구개열 NOS
		Q374	양쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
		Q375	한쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
		Q375	구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열 NOS
		Q378	양쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
		Q379	한쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
		Q379	구순열을 동반한 구개열 NOS
	구순열을 동반한 치조열	Q369	구순열 NOS
희귀질환		V900	쇄골두개골이골증
		Q751	두개안면골이골증
		Q751	크루존병
		Q870	첨두유합지증

5. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’ 급여 대상자가 치료기간이 긴 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’ 중 이사 등 불가피한 사유로 요양기관을 변경하게 되는 경우, 급여가 적용된다고 하는데 등록은 어떻게 하나요?

■‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’급여 대상자가‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’중 불가피한 사유(이사, 학업 등)로 요양기관을 변경하여 치료하는 경우에는 요양기관정보마당을 통한 등록신청이 불가하므로,‘등록신청서’를 작성하여 공단[지사]에 제출하여야 합니다.

 

환자가 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’ 중 불가피한 사유(이사, 학업 등)로 A요양기관에서 B요양기관으로 요양기관을 변경하여 치료받는 경우, B요양기관에서 ‘[별지7] 건강보험 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록 신청서’의 요양기관 확인란을 작성해 주셔야 합니다. 환자(신청인)는 작성한 신청서를 공단(지사)에 제출(팩스, 우편, 방문)하여 등록 신청해 주시면 됩니다.

 

변경된 ‘[별지7] 건강보험 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록 신청서’의 ‘요양기관 확인란’에 B요양기관에서 진행 예정인 단계를 표시하고, ‘의사소견란’에 A, B기관 간의 협진의뢰에 대한 동의 내용을 기재하시면 됩니다.

불가피한 사유 확인 및 병원 이동 동의	➡	이전 진료단계 확인 및 ‘[별지7]’ 공단 제출	➡	공단 등록내역 확인 및 다음단계 진료
A병원		B병원		B병원

 

(별지 1)
건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.									(앞면)
저
①수진자	증번호		성명		주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호		□ 주민등록번호 없음 • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	등록결과 문자메시지 통보여부 □ 동의 □ 미동의
	주소 ( )
②보호자 *수진자 주민등록 번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명		주민등록번호
	휴대전화번호		수진자와의 관계
③요양기관 확 인 란	□구순구개열 대상자	상병기호			상병명
		확인사항	□ 편측성 □ 양측성		진단일자
		진단내용
	□ 희귀질환 대 상 자*	* 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자로서 희귀질환 산정특례대상(등록이력 포함)으로 등록된 자
		상병기호			상병명
		확인사항	□ 편측성 □ 양측성		진단일자
		진단내용
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 구순구개열 대상자 여부, 희귀질환 대상자 여부, 상병기호, 상병명, 확인사항, 진단일자, 진단내용을 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 제도 안내
1. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 급여대상 - 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자 - 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자로서 희귀질환 산정특례대상(등록이력 포함)으로 등록된 자 ※ 희귀질환 산정특례 대상자가 기간 내 재등록을 완료해야 계속해서 산정특례 혜택을 적용받을 수 있습니다. 2. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 본인부담률 -「국민건강보험법 시행령」[별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 - 산정특례 등록 후 해당 희귀질환으로 진료 받는 경우 본인부담률 : 10% ※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외
유 의 사 항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록 신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우, 대상자 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
① 수진자 - 수진자의 증번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑ 주민등록번호 없음으로 표시하고, 해당사항을 기입·체크합니다. 추후 ‘(별지 9) 건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서’로 수진자 주민등록번호를 변경 신청해야 합니다. - 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 보호자의 연락 가능한 휴대전화번호를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자 주소를 기재합니다. ② 보호자 - 수진자 주민등록번호가 없는 경우 보호자의 인적사항을 기재합니다. ③ 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명, 확인사항에 따라 세부시술행위의 신청 가능 횟수가 달라지므로 정확하게 기재합니다. - 구순구개열 대상자와 희귀질환 대상자 중 한 가지만 선택하여 내용을 기재합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. -「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 2)
건강보험 술전유아악정형장치치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.											(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호				□ 주민등록번호 없음 • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	주소 ( )
②보호자 * 수진자 주민등록 번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명				주민등록번호
	휴대전화번호		수진자와의 관계
③요양기관 확 인 란	상병기호			상병명				시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 예비인상, 주인상채득 및 장치제작
		□ Nasal Stent 제작 (□ 편측 Stent □ 양측 Stent)
		□ PIOA or PNAM 치료
		□ 구순봉합수술 전 최종결과 검사
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:				( )				(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:				( / )				(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 술전유아악정형장치치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인					(서명 또는 인)
					수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 상병기호, 상병명을 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
* 등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 증번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑ 주민등록번호 없음 으로 표시하고, 해당사항을 기입·체크합니다. - 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 보호자의 연락 가능한 휴대전화번호를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자 주소를 기재합니다. ② 보호자 - 수진자 주민등록번호가 없는 경우 보호자의 인적사항을 기재합니다. ③ 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 예비인상, 주인상채득 및 장치제작은 편측성 환자는 2회, 양측성 환자는 3회까지 신청 가능합니다. - Nasal stent 제작은 편측성 환자는 2회, 양측성 환자는 3회까지 신청 가능합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. -「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

 

(별지 3)
건강보험 악궁확장 교정치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 인상채득 및 장치제작 (□ 고정식 □ 가철식)
		□ 악궁확장 치료 (□ 고정식 □ 가철식)
		□ 재평가 및 확장장치 재제작 (□ 고정식 □ 가철식)
		□ 악궁확장 치료 종료 및 보정
		□ 고정식 설측호선 유지장치 제작
		□ 가철식 유지장치 제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 악궁확장 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) -공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 상병기호, 상병명을 수집·이용할 수 있습니다. -공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우   4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
* 등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 증번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 보호자의 연락 가능한 휴대전화번호를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 인상채득 및 장치제작, 악궁확장치료는 확장장치 종류에 구분 없이 각 1회만 신청 가능합니다. - 재평가 및 확장장치 재제작은 확장장치 종류에 구분 없이 최대 5회까지 신청 가능합니다. - 고정식 설측호선 유지장치 제작, 가철식 유지장치 제작은 각 1회 신청 가능하며, 재제작은 유지장치 종류에 구분 없이 1회만 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. -「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

 

(별지 4)
건강보험 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) -공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 상병기호, 상병명을 수집·이용할 수 있습니다. -공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
* 등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 등록유형 - 재시술 등록은 교정치료 결과가 적절하게 유지되지 못할 경우에 신청 가능하며, 신청서와 의사소견서를 공단에 제출하여야 합니다. ② 수진자 - 수진자의 증번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 보호자의 연락 가능한 휴대전화번호를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ③ 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 교정장치 부착, 치아배열, 마무리조절, 교정치료 종료 및 보정은 환자의 상황에 따라 1회에 한하여 재시술 가능합니다. - 유지장치 재제작은 신규, 재시술 과정 통틀어 유지장치 종류에 구분 없이 3회까지 신청 가능합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. -「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

 

(별지 6)
건강보험 성장관찰 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 성장관찰 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 상병기호, 상병명을 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
* 등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 증번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 보호자의 연락 가능한 휴대전화번호를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 성장관찰은 최대 3회까지 신청 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. -「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 7)
건강보험 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 □ 요양기관 이동 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 발치 공간 폐쇄 및 재평가
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 골신장술을 동반한 교정치료
		□ 악교정수술을 동반한 교정치료
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	의사소견
		□ ‘요양기관 이동’ 또는 □ ‘발치 공간 폐쇄 및 재평가’에 체크한 경우만 작성
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 상병기호, 상병명을 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
* 등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 등록 유형 - 재시술 등록은 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우 1회에 한하여 추가로 신청 가능하며, 신청서와 의사소견서를 공단에 제출하여야 합니다. ② 수진자 - 수진자의 증번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 보호자의 연락 가능한 휴대전화번호를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ③ 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재하고, 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - ‘요양기관 이동’ 또는 ‘발치 공간 폐쇄 및 재평가’에 체크한 경우에는 의사소견을 반드시 기재합니다. - 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 교정치료 종료 및 보정은 환자의 상황에 따라 1회에 한하여 재시술 등록 가능합니다. - 유지장치 재제작은 신규, 재시술 과정 통틀어 유지장치 종류에 구분 없이 최대 3회까지 신청 가능합니다. - 교정장치 부착, 치아배열, 마무리조절의 경우 한 악당 2개 이상 치아(사랑니, 과잉치 제외)의 발치 또는 선천적 결손치 공간에 발치 공간 폐쇄 및 재평가를 한 경우에 1회에 한하여 별도 산정하되, 상악과 하악 동시에 실시하여도 1회만 산정합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. -「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 8)
건강보험 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 □ 치조골 이식술 실패 시 추가 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	확인사항	□ 편측성 □ 양측성
	진료단계	□ 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 상병기호, 상병명을 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
* 등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 증번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 보호자의 연락 가능한 휴대전화번호를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작은 치조골 이식술 실패 시에 최대 편측성 2회, 양측성 3회까지 신청 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. -「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)	수

(별지 9)

건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서

※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

(앞면)

①등 록 내 역

수진자

성명

증번호

주민등록번호

휴대전화번호

보호자 * 등록시 수진자의 주민등록번호 없음으로 신청한 경우만 작성

성명

증번호

주민등록번호

휴대전화번호

요양기관 정보

요양기관기호

요양기관명

전화

□ ②변경

변경신청

□ 수진자 요청 □ 요양기관 요청

변경사유

변경내용

항목

변경 전

변경 후

□ ③취소

취소신청 (요양기관 요청)

취소사유

위와 같이 건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소를(을) 신청합니다.

년 월 일

신청기관 또는 신청인

□요양기관

요양기관명(기호):

( )

(요양기관직인)

담당의사(면허번호):

( )

(서명 또는 인)

□수진자

④신청인:

(서명 또는 인)

수진자와의 관계:

1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, 전화번호, 신청인 성명, 수진자와의 관계를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항
1. 요양기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 실시인력*으로 등록된 치과의사의 서명이 있어야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우  2. 변경/취소가 필요한 항목을 정확하게 기재하여야 합니다. 3. 주민등록번호 없이 보호자 정보로 등록한 경우 출생신고 후 부여받은 주민등록번호로 변경 신청해야 합니다. (공단 전산에서 확인이 가능한 경우에는 증빙서류 제출 불필요)  4. 등록신청서 상 [요양기관 확인란]의 내용 변경 시 신청서 및 진료기록부 등 확인가능한 서류를 제출하여야 합니다. 5. 교정치료 별 진료단계가 등록되어 있는 경우에는 취소신청이 불가능합니다.
작 성 방 법
① 등록내역 - 등록된 수진자 및 보호자 정보를 정확하게 기재합니다. ② 변경 / ③ 취소 - 해당하는 항목에 ☑ 표시하고 변경/취소 내역을 정확하게 기재합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. -「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 10)

건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 교정치료 시술중지/변경/취소 신청서

※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

(앞면)

① 등 록 내 역

등록번호

교정 치료

시술 시작일

수진자

성명

증번호

주민등록번호

휴대전화번호

보호자 * 등록시 보호자 정보로 신청한 경우만 작성

성명

증번호

주민등록번호

휴대전화번호

요양기관 정보

요양기관기호

요양기관명

전화

□②시술중지

중지신청

시술중지일

사유

□③변경

변경신청

□ 수진자 요청 □ 요양기관 요청

변경사유

변경내용

변경 전

변경 후

□④취소

취소신청 (요양기관 요청)

취소내역

취소사유

청구여부

□ 청구안함 □ 청구함(자진환수내역 첨부)

위와 같이 건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료의 교정치료 변경/취소를(을) 신청합니다.

년 월 일

신청기관 또는 신청인

□요양기관

요양기관명(기호):

( )

(요양기관직인)

담당의사(면허번호):

( )

(서명 또는 인)

□수진자

⑤신청인:

(서명 또는 인)

수진자와의 관계:

1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, 전화번호, 신청인 성명, 수진자와의 관계를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항
1. 요양기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 실시인력*으로 등록된 치과의사의 서명이 있어야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우 2. 시술중지/변경/취소가 필요한 교정치료 별 진료단계 행위를 정확하게 기재하여야 합니다. 3. ② 시술중지**는 대상자 등록한 요양기관 요청에 의해서만 가능합니다. ** 시술중지 유형 ❶ 교정치료 결과가 적절하게 유지되지 못하여 재시술이 필요한 경우 (해당 교정치료:3개) - 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 / 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 / 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 ❷ 요양기관의 폐업 등으로 진료 진행이 불가능한 경우 4. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ‘시술시작일 변경’의 경우 진료기록지 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. 5. ④ 취소는 요양기관의 요청에 의해서만 가능하며, 이미 요양급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 후 환수내역을 첨부하여야 합니다.
작 성 방 법
* 등록번호는 건강보험 구순구개열 치료 등록 신청에 따라 부여받은 번호로 요양기관에서 기재합니다. ① 등록내역 - 등록된 수진자 및 보호자 정보를 정확하게 기재합니다. ② 시술중지 / ③ 변경 / ④ 취소 - 해당하는 항목에 ☑ 표시하고 시술중지/변경/취소 내역을 정확하게 기재합니다. ⑤ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. -「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 11)
건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 치료계획서 ①( □ 대상자 등록내역 변경 □ 교정치료 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.									(앞면)
②수진자	증번호			성명		주민등록번호
요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	③구분	대상자	□ 대상자 등록내역 변경 ※ 대상자 등록내역 변경시에만 “별지9” 작성하여 첨부					시술시작일
		교정치료	□ 참1. 술전유아악정형장치치료
			□ 참2. 악궁확장 교정치료
			□ 참3. 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료
			□ 참4. 악정형 교정치료
			□ 참5. 성장관찰
			□ 참6. 고정식 교정장치를 이용한 교정치료
			□ 참7. 치조골 이식술을 위한 구개측 호선
	④향후 치료 계획
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호) : 전화번호 :			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호) :			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료에 대한 치료계획서를 제출합니다.
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수진자 성명, 주민등록번호, [요양기관 확인란]에 기록된 상병기호, 상병명을 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다. 6. 치료계획서는 요양기관 폐업 등으로 선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 진행이 불가능한 경우, 새로운 요양기관에서 해당 교정치료* 등록신청서와 함께 제출합니다. ＊교정치료: 술전유아악정형장치치료, 악궁확장 교정치료, 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 치조골 이식술을 위한 구개측 호선
작 성 방 법
① 치료계획서 유형 - 대상자 등록내역 변경: 진단에 의해 상병명이 변경되는 경우 등 - 교정치료 재등록: 요양기관 폐업 등으로 새로운 요양기관에서 재등록하는 경우 ② 수진자 - 수진자의 증번호, 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. ③ 구분 - 대상자 등록내역 변경 시에는 (별지9) “건강보험 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서” 및 증빙서류를 필수로 첨부합니다. - 교정치료 재등록 시에는 치료 단계(참1~참7)를 1개 이상 표시합니다. ④ 향후 치료계획 - 대상자 등록내역 변경 시에는 치과교정 및 악정형치료의 전반적인 계획을 작성합니다. - 교정치료 재등록 시에는 해당 교정치료에 대한 계획을 작성합니다.