심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정 안내/ 분석심사개발부/2021-09-29

심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정 안내/ 분석심사개발부/2021-09-29

○ 「심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침」이 개정되어 안내하오니 첨부파일을 확인하여

업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

- 주제별 분석심사 선도사업 신규대상 확대

* (만성질환) 만성신장(콩팥)병 외래진료, (급성질환) 폐렴 입원진료

* 적용일: 2021.10.1. 진료분 부터

○ 관련근거: 보험급여과-4895(2021.9.29.) “분석심사 선도사업 지침 개정 통보”

※ 문의전화

- 신규대상(만성신장(콩팥)병, 폐렴)

(분석심사개발부) ☎ 033)739-3842∼3845, 3849∼3852

-----------------------------

분석심사 선도사업 지침 6차 개정(안)
(건강보험심사평가원 심사평가혁신실. 2021.10월)
□ 개요
○ ’19.8월 만성질환 4개, 급성질환 1개로 분석심사 선도사업 개시이후 개선․보완 사항을 반영하여,

’21.10월 신규항목 2개 주제*를 추가 확대하고자 함
* (만성질환) 만성신장(콩팥)병, (급성질환) 폐렴
○ 신규주제 확대를 주요내용으로 이의신청 절차 등 운영 개선사항을 반영하여「분석심사 선도사업

지침」제6차 개정을 시행하고자 함
□ 주요 개정이력
○ (3차) 분석심사 실시기간 연장 * 보험급여과-3361호,’20.7.29.
- 2019년 8월 1일~2020년 7월 31일(1년)→ 별도 통보 시 까지
○ (4차) 자율형 분석심사 도입 * 보험급여과-2882호,’21.6.4.
○ (5차) 분석지표 추가 및 세부기준 개선 등 * 보험급여과-3598호,’21.7.12.
□ 분석심사 선도사업 지침 6차 개정 주요내용
○ (제2편) 주제별 분석심사 선도사업 신규주제 확대(’21.10월)
- (만성 질환) 만성신장(콩팥)병 외래진료

대상	*주상병 또는 제1부상병이 만성 신장병(N183～N185)인 외래 명세서를 청구한    의과 전체 요양기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원) - N183: 만성신장병(3기), N184: 만성신장병(4기), N185: 만성신장병(5기) - 혈액투석, 복막투석, 신이식 명세서 제외

분석 지표	구분	지표명
	임상분석지표	방문지속 환자 비율 (3기 및 4·5기) 신장기능검사 시행률 (3기 및 4·5기) 빈혈검사 시행률 (4, 5기) 혈청 전해질검사 시행률 (4, 5기) ARB 또는 ACEi 처방률 (3, 4, 5기)
	임상모니터링	부갑상선호르몬 검사 시행률 (4, 5기) Loop이뇨제 처방률 (4, 5기) 조혈제 처방률 (4, 5기) 구형흡착탄 처방률 (4, 5기)
	비용분석지표	환자보정 진료비 -1. 환자보정 진료비 열외군 비율
	비용모니터링	환자보정 원내진료비 -1. 환자보정 원내진료비 열외군 비율 환자보정 원외처방약제비
임상 정보 수집	.혈청 크레아티닌 검사결과 .요단백 검사 결과 .혈청 포타슘 검사 결과

- (급성 질환) 폐렴 입원진료

대상	.주상병이 폐렴(J12∼J18)이거나 주상병이 호흡기 상병(J)이면서 제1부상병이  폐렴(J12∼J18)인 입원 명세서를 청구한 의과 요양기관  .연령: 성인(만18세 이상), 소아(만18세 미만)로 구분  .요양기관 종별: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원

분석 지표	영역	구분	지표명
	임상	연령	성인	소아
		분석 지표	산소포화도 검사 시행률 흉부 x-ray 촬영검사 시행률 호흡기검체를이용한원인균검사시행률 경험적 항생제 적합 투여율	흉부 x-ray 촬영검사 시행률 호흡기검체를이용한원인균검사시행률 경험적 항생제 적합 투여율 3세대 Cephalosporin 주사제 처방률
		모니 터링	중환자실병용권고비경구항생제단독처방률 환자보정퇴원후14일이내재입원비 환자보정 입원 30일이내 사망비	산소포화도 검사 시행률 환자보정 퇴원후 14일이내재입원비 -
	행정	분석 지표	폐렴 중증도 지표점수 기재율
		모니 터링	폐렴 상병 점유율
	비용	분석 지표	환자보정 진료비 -1. 환자보정 진료비 열외군 비율 환자보정 입원일수 -1. 환자보정 입원일수, 열외군 비율 진료비 변동 추이 *진료비관리지표    --하기도 증기흡입치료 시행률    --흉부 CT 시행률
임상 정보 수집	폐렴 중증도 판정 결과

❍ 요양급여비용 청구방법 작성요령 관련

구분코드:MT070

특정내역:폐렴중증도판정결과

특정내역 기재형식: X(1)/9(3)/X(2)/9(1)

설명:

폐렴 질환(주상병이 폐렴(J12∼J18) 또는, 주상병이 호흡기상병(J)이면서 제1부상병이 폐렴(J12∼J18)인
경우)으로 입원 진료를 받은 경우 아래의 <폐렴중증도 판정 결과>를 참조하여 ‘폐렴구분코드/
산소포화도수치/중증도판정도구코드/중증도판정점수’ 를 순서대로 기재
<페렴 중증도 판정 결과>

폐렴구분		산소 포화도 수치	중증판정도구			중증도 판정점수
구분유형	코드		도구유형		코드
지역사회 획득폐렴	A	0~100	만18세 이상	CURB65	01	0~5
				CRB65	02	0~4
			만18세 미만	소아	03	1: 경증 2: 중등도 3: 중증
기타폐렴 (병원폐렴 등	B	0~100	해당없음

▪폐렴구분코드 A(지역사회획득폐렴)의 경우
: 의료기관 도착 시간부터 24시간 이내 측정 및 시행한 산소포화도수치, 중증도판정도구,
중증도판정점수를 기재
▪폐렴구분코드 B(기타폐렴등)의 경우
: 의료기관 도착(또는 폐렴진단) 시간부터 24시간 이내 측정한 산소포화도수치를 기재
u 기재형식: X(1)/9(3)/X(2)/9(1)
u (예시1) 폐렴구분 A(지역사회획득폐렴)의 경우
1. 2021.10.20. 만68세 환자가 ‘상세불명의 바이러스폐렴(J129)’을 주상병으로 입원, 의료기관
도착 시간부터 24시간 이내 시행한 중증도판정도구(CURB65)에 의한 판정점수가 3점, 산소포화도

수치가 90~93%로 측정된 경우
MT070 A/090/01/3
2. 2021.10.20. 만17세 환자가 ‘기타 세균성 폐렴(J158)’을 주상병으로 입원, 의료기관 도착
시간부터 24시간 이내 시행한 중증도판정도구(소아)에 의한 판정점수가 2(중등도), 산소
포화도수치가 90~93%로 측정된 경우
MT070 A/090/03/2
u (예시2) 폐렴구분 B(기타폐렴,병원폐렴등)의 경우
1. 2021.10.20. 만68세 환자가 ‘상세불명의 바이러스폐렴(J129)’을 주상병으로 입원, 의료기
관 도착 시간부터 24시간 이내 측정한 산소포화도수치가 93~95%로 확인된 경우
MT070 B/093

구분코드	특정내역	특정내역기재형식	설명
JT025	슬관절치환술 수술일자 및 수술사유	ccyymmdd /X(1)/ccyy mmdd/X(1) /X(200)	현행과 같음
JT031	혈청 크레아티닌 검사 결과	9(2).V9(1)	만성신장병(N183~N185)으로 외래 진료 시 혈청 크레아티닌 검사를 실시한 경우 검사 결과를 mg/dL 단위로 기재
JT032	요단백 검사 결과	X(1)	만성신장병(N183~N185)으로 외래 진료 시 요단백 검사를 실시한 경우 아래의 검사 결과에 해당하는 세부코드를 기재 < 검사 결과 및 세부코드 > 검사 결과       /세부코드 음성(negative)        N 약양성(trace)          T 1+(30mg/dL이상)    1 2+(100mg/dL이상)   2 3+(300mg/dL이상)   3 4+(1000mg/dL이상) 4
JT033	혈청 포타슘 검사 결과	9(2).V9(1)	만성신장병(N183~N185)으로 외래 진료 시 혈청 전해질-포타슘 검사를 실시한 경우 검사 결과를 mEq/L 단위로 기재

JT031 혈청크레아티닌검사결과
◆ 만성신장병(N183~N185)으로 외래 진료 시 혈청크레아티닌 검사를 실시한 경우 검사 결과를
mg/dL 단위로 기재
◆ 기재형식: 9(2).V9(1)
◆ (예시) 외래에서 ‘만성신장병(3기)(N183)’ 상병으로 실시한 혈청 크레아티닌 검사 결과가 1.2mg/dL인 경우
JT031 1.2

 

JT032 요단백검사결과
◆ 만성신장병(N183~N185)으로 외래 진료 시 요단백검사를 실시한 경우 아래의 검사 결과에 해당하는
세부코드를 기재

◆ 기재형식: X(1)
◆ (예시) 외래에서 ‘만성 신장병(3기)(N183)’ 상병으로실시한 요단백 검사 결과가 4+(1000mg/dL)인 경우
JT032 4

JT033 혈청포타슘검사 결과
◆ 만성신장병(N183~N185)으로 외래 진료 시 혈청 전해질-포타슘 검사를 실시한 경우 검사 결과를
mEq/L 단위로 기재
◆ 기재형식: 9(2).V9(1)
◆ (예시) 외래에서 ‘만성 신장병(3기)(N183)’ 상병으로 실시한 혈청 전해질-포타슘 검사 결과가 4.5mEq/L
인 경우
JT033 4.5

 

□ 특정내역기재 관련 질의응답
❍ 폐렴 중증도 판정결과 특 정 내 역(MT070) 관련

1 특정내역 MT070을 기재해야  하는 대상 명세서는 어떤 경우인가요?
❍ 주상병이 폐렴(J12~J18)에 해당하는 입원 명세서, 주상병이 호흡기상병(J) 이고
제1부상병이 폐렴(J12~J18)에 해당하는 입원명세서에는 특정내역 MT070을 기재함

 

5 폐렴으로 입원 중 명세서를 분리청구하는 경우 특정내역 MT070 기재는 어떻게
하나요?
❍ 명세서를 분리청구(예: 장기입원 등)하는 경우, 이전 명세서의 특정내역(MT070)에 기재한 값을
반복하여 기재함
* (예시) 만68세 환자가 지역사회획득폐렴으로 2021.10.1. 입원 당시 경피적 산소포화도 90∼
92%, 중증도판정점수(도구)가 3점(CURB65)으로 측정되었고, 2021.10.15.에는 경피적 산소포
화도 85∼87%, 중증도판정점수(도구) 2점(CURB65), 2021.11.15.에는 경피적 산소포화도
100%, 중증도 판정점수(도구) 0점(CURB65)으로 확인된 경우

총 입원기간 (2021.10.1.∼11.15) 특정내역 MT070
명세서1(2021.10.1.∼10.31.) A/090/01/3
명세서2(2021.11.1.∼11.15.) A/090/01/3