폐렴 분석심사 관련 질의응답 추가안내/ 분석심사개발부/2021-10-15

심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 폐렴 분석심사 관련 질의응답 추가안내/ 분석심사개발부/2021-10-15

○ 폐렴 분석심사 관련 질의응답이 추가되어 안내하오니 첨부파일을 확인하여 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

※ 이전게시물 : 게시물번호 5029. 심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정 안내(9/29)

○ 관련근거: 보험급여과-5134(2021.10.14.) " 분석심사 선도사업 지침 개정(정정) 통보"

※ 문의전화

신규대상: 분석심사개발부

- 만성신장(콩팥)병, ☎ 033)739-3842, 3844

- 폐렴 ☎ 033)739-3843, 3849

 

폐렴 분석심사 관련 질의응답/2021년 10월/심사평가혁신실

1. 폐렴 분석심사 대상
1-1 폐렴 분석심사는 어떤 진료를 대상으로 하나요?

☞ 지역사회획득폐렴의 의과 입원 진료를 분석대상으로 하며, 그 외 폐렴은 현황 모니터링 예정입니다.
❍ 폐렴 입원명세서 판단: 상병코딩
- 청구명세서 내 「주상병이 폐렴(J12～J18)」인 경우 또는
-「주상병 (상병코드 첫 자리: J) 이면서 제1부상병(J12～J18)」인 경우
❍ 지역사회획득폐렴 구분
- (정의) 지역사회에서 일상적으로 생활하던 중 발병하여 입원 48시간 이내 진단된 폐렴
- 폐렴 상병으로 입원한 환자가 요양개시일 기준 1일 이내에 동일 또는 타 요양기관에 입원 청구*이력이

   없는 경우
* 일반 및 보완청구에 한함
- 향후, 명세서 특정내역(MT070)에 「폐렴 구분자」기재내역에 따라 지역사회획득폐렴과 그 외 폐렴을

  구분할 예정
❍ 그 외기타폐렴
- 상기 상병조건을 만족하는 환자 에피소드 중 지역사회획득폐렴으로 구분된 에피소드를 제외한 모든

  진료에피소드
* 에피소드 1-3 설명 참조

 

1-2 다른 질환으로 입원 중에 폐렴 진단되는 경우는 어떻게 되나요?

☞ 폐렴 상병과 관련 없는 다른 어떤 질환으로 입원 중 폐렴이 주진단 또는 부1상병으로 진단되어 청구

   되는 경우,기타폐렴으로 분류되어 현황 모니터링 대상이 됩니다

 

1-3 폐렴 분석심사 진료 에피소드가 무엇인가요?

☞ 폐렴 상병 조건을 만족하는 낱개의 명세서를 동일기관․동일환자별 진료개시부터 진료종료까지

   연결하여 재구성한 분석단위입니다.
* 분석심사 대상은 심사결정명세서를 기준으로 함
❍ (진료개시 기준) 지역사회획득폐렴 입원으로 판단된 첫 명세서의 요양개시일자
- 진료개시 이후, 상병조건을 만족하면서 이전 명세서 요양종료일자와 다음 명세서 요양개시일자

  차이가 1일 이하이면 입원 계속으로 봄
❍ 진료종료 기준
- 명세서 내 진료결과구분코드가 이송(2), 회송(3), 사망(4), 퇴원(9) 인 경우
- 에피소드 입원일수 < 요양일수 인 경우
  단, 에피소드 단위로 입원일수 및 요양일수 누적 합 산출하여 차액 구함
- 에피소드 입원일수 = 요양일수 인 경우 이면서 의약품관리료가 청구된 경우
  단, 혈액관리료(‘1AL900’), 마약류관리료(‘1AL010’, 1AL020’), 수탁진료(JS008) 청구 건은 제외
- 입원 계속 중에 폐렴 상병조건을 만족하지 못하는 경우(타 질환진료로 전환)
- 상기 종료기준에 합치되는 명세서 청구가 6개월 이상 없는 경우(임의종료)

 

1-4 폐렴 분석심사에 암환자 같은 산정특례 대상도 포함되나요?

☞ 산정특례 대상은 전체 제외됩니다.
❍ 산정특례 대상은 폐렴 발생 고위험군으로 분석심사 대상에서 제외
- 산정특례 코드가 적용되는 명세서 제외 예정
❍ 제외되는 산정특례 범위
-「국민건강보험법 시행령」제19조제1항,「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」,「장기 등 이식에

 관한 법률」에서 명시하고 있는 산정특례 대상자 (ex. V193 등)
-「국민건강보험법 시행령」[별표 2]제3호가목4)에 따른 장기 등 기증자의 장기 등 적출에 대한

  요양급여비용(F017)대상

 

1-5 폐렴 분석심사 연령 및 종별 대상

☞ 폐렴 분석심사는 전체 연령․전체 요양종별 대상으로 시행합니다.
❍ 전체 연령 대상이며, 진료 특성 등에 따라 2그룹으로 구분하여 운영예정
- 성인(만18세 이상), 소아(만18세 미만)환자로 나눔
- 각 연령그룹별로 별도 분석지표 운영예정
❍ 의과 입원청구를 하는 전체 요양기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원) 대상
-「요양병원」은 별도 종별로 적용, 「병원」은 요양병원을 제외한 병원(청구코드 21)등급 요양기관

  전체를 의미함
- 의과 입원진료와 관련이 적은 치과․한방·정신병원(종별코드29), 보건진료소 제외

 

1-6 분석기간 동안 연령이 바뀌는 환자의 처리기준

☞ 통상적으로 한 개 분석주기 중, 연령이 변동되는 경우 가장 최근시점 나이로 적용될 예정입니다.
❍ 다만, 성인․소아 연령구분은 진료 시작 시점의 연령으로 적용,
   중증도판정도구 사용 및 성인․소아 그룹 구분 예정
* 예시) 11월 30일이 생일인 17세 환자가 2021년 11월 20일~12월 3일 까지
         입원한 경우, 2021년 4분기는 소아 그룹 대상으로 포함

 

1-7 분석기간 동안 종별이 바뀌는 기관의 처리기준

☞ 한 개 분석주기 중, 종별이 변동되는 경우 가장 최근 시점 종별로 포함될 예정입니다.

 

1-8 신포괄 대상기관인 경우 폐렴 분석심사 대상인가요?

☞신포괄지불제도 시범사업 참여기관은 폐렴 분석심사 대상에서 제외됩니다.
❍ 신포괄수가제 시범사업은 입원진료를 대상으로 진행하고 있으므로 분석심사 주제에서 입원을

   주제로 하는 슬관절치환술․폐렴은 해당 기관을 제외
❍ 외래진료(만성질환 등)는 지침에 따라 분석심사 적용

 

2. 폐렴 분석심사 지표: 임상영역

2-1 산소포화도 및 흉부 X-ray 등 진단 검사는 일정 횟수 이상 실시해야 인정되나요?

☞ 임상영역 분석지표인 진단검사(산소포화도, 흉부 x-ray, 원인균 검사)는
초기 진단 시 시행을 권고하는 검사로 진료 에피소드 내 1회 이상 시행한 경우 인정됩니다.

 

2-2 산소포화도는 왜 측정하며 언제 해야 합니까?

☞ 폐렴 환자가 병원 도착 시간부터 24시간 이내 (입원 첫 날) 환자의 중증도를 판정하기 위해 측정

  해야 합니다.
❍ 산소포화도 측정은 폐렴환자의 진단과 상태 판단에 가장 중요한 요소 중 하나로 측정과 기록 필요
* 세부 측정 및 기록방법: 특정내역 청구방법 Q&A참조
❍ 타 상병 입원 치료 중 폐렴 발생하여, 폐렴 질환으로 상병 변경 진료시 폐렴으로 상병 변경 24시간

이내 측정 및 기록 필요

 

2-3 흉부 X-ray검사는 몇 매까지 인정되나요?
☞ 환자 상태에 따라 꼭 필요한 검사인 경우, 횟수와 촬영 매수는 제한이 없습니다.
❍ 흉부x-ray촬영 검사 관련 수가코드 *「분석심사 선도사업 지침」참조

 

2-4 호흡기 검체를 이용한 원인균 검사는 어떻게 청구하나요?

☞ 호흡기 검체를 이용한 원인균 검사에 한하여 인정하며, 각 검사수가(배양검사 등) 청구 시 줄번호

 특정내역에 검체 부위 확인코드*를 함께 기재하여 청구해주시면 됩니다.
* 보건복지부 고시「요양급여비용청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령」참조
  줄단위 특정내역 JT001(확인코드)에 해당 확인코드에 해당항목 기재

분석심사대상	확인코드 /내역 /영문
성인.소아	F02 E-tube흡입액 Endotracheal Tube Aspiration F03 기관흡입액 Transtracheal Aspiration F04 기관지흡입액 Bronchial Aspirate S22 객담 Sputum
소아만	D03 비인두분비물 Nasopharynx Discharge

❍ 검체수집 부위 기재는 검사결과와 더불어 환자상태를 판단할 수 있는 기본 임상자료로써 향후 폐렴

   분석심사 안정화 후 필수기재 요청 예정
❍ 중합효소중합효소연쇄반응법(PCR)의 경우
- 만 18세이상(성인)은 바이러스성 폐렴이 의심되는 환자에 한하여, 하부기도 검체(객담 등)로 시행한

   경우에만 인정
- 만 18세미만(소아) 비인두 검체로 시행한 경우까지 인정
※ 중합효소연쇄반응법 이용 추이는 지표 값과 함께 분석심사 관련 위원회 (PRC, SRC)에 별도 모니터링

   보고할 예정입니다.
❍ 검체 수집검사 관련 수가 *「분석심사 선도사업 지침」참조

 

2-5 폐렴 원인균 검사로 혈액 배양검사는 인정이 안되나요?

☞ 폐렴은 호흡기 질환으로 원인균을 규명하기 위해 객담검사를 반드시 활용할 것을 권고하고 있습니다.

   혈액검사는 환자상태에 따라 필요한 검사일 수 있으나 폐렴 진단 시 필수검사는 아닙니다.

 

2-6 경험적 항생제가 무엇입니까?

☞ 지역사회획득폐렴의 경우, 원인균 진단 없이 경험 등에 의해 우선 사용할 수 있도록 권고하는 항생제입니다.
❍ 지역사회획득폐렴에 경험적 투여가 적합한 항생제
*「분석심사 선도사업 지침」참조
❍ 성인 지역사회획득폐렴 항생제 사용지침.질병관리청.2017.

지역사회폐렴의 적절한 치료를 위해서는 빠르고 정확한 검사가 필수적이지만, 진단 방법의 발달에도 불구하고 폐렴 원인균은 35∼50%정도만 밝혀진다. 따라서 대부분 환자에서 초기치료는 경험적 항생제를 사용하게 되고 이는 원인균의 지역적 차이· 질병 중증도·연령·기저질환 등에 따라 다르게 선택된다.

 

2-7 경험적 항생제는 해당 항생제만 처방했을 때 인정됩니까?

☞「경험적 항생제 적합 투여율」은 해당분기 진료에피소드 중 첫 입원 명세서에 해당 목록의 항생제가

  처방된 경우 인정됩니다.
❍ 동일 명세서 내 다른 항생제 처방이 있는 경우에도 경험적 항생제에
해당하는 항생제 처방이 존재하는 경우 적합투여로 인정됩니다

 

2-8 중환자실에서 병용이 권고되는 약제는 무엇입니까?

☞ 베타락탐(β-lactam) 계열과 퀴놀론(fluoroquinolone) 계열 약제입니다.
❍ 성인 지역사회획득폐렴 항생제 사용지침.질병관리청.2017

 

2-9 3세대 세팔로스포린계 주사제 처방률은 소아에만 해당하나요?

☞ 만 18세 이하(소아)에만 해당하는 지표입니다.
❍「소아청소년 하기도감염의 항생제 사용지침.질병관리청.2017」에 따르면, 세균폐렴이 의심되어 입원한

  환자의 경우 ampicillin 또는 penicillin G를 권고하고 합병증을 동반하는 경우 등 사례별도 다른 약제를

  대체 투여하도록 권고하고 있음
❍ (지표 운영목적) 다른 경험적 항생제(주사제) 처방없이 일률적으로 3세대 세팔로스포린계열 약제를

   1차로 투여한 비율을 측정

 

2-10 3세대 세팔로스포린계 주사제 관련 지표는 의미 상 지표값이 낮을수록 더 좋은 건가요?

☞ 해당 분석지표는 하향지표로 지표값이 낮을수록 적정진료를 수행하고 있는 기관으로 해석됩니다.

 

3. 폐렴 분석심사 지표: 행정영역

3-1 중증도 판정은 반드시 시행하고 결과 기재해야 하나요?

☞ 지역사회획득폐렴인 경우 병원 도착 시간 부터 24시간 이내(입원 첫날)에 중증도 판정도구를 반드시

   시행해야 합니다.
❍ 만 18세 이상인 경우 CURB65 또는 CRB65를 시행

[CURB65]

Clinical factor                                                          /   SCORE

C(Confusion)                                                                   1 U(Blood urea): > 19 mg/dL                                                1 R(respiratory rate): ≥ 30회/min                                           1 B(Blood pressure): Systolic pressure < 90 mmHg          or diastolic pressure ≤ 60 mmHg                               1 65: ≥ 65 years                                                                1

(출처: 성인지역사회획득폐렴 항생제 사용지침, 질병관리청, 2017)
❍ 만 18세미만인 경우 소아 중증도 판정도구를 시행

[소아 청소년 지역사회획득 폐렴의 중증도 평가]

평가지표                                                           경도       중등도       중증

전신상태(의식수준, 수유량, 활동, 탈수 등)                 좋음        -              나쁨 호흡수 2-12개월                                                          <50                         >60 1-5세                                                              <40                         >50 >5세                                                                <20                        >30 호흡곤란(그렁거림, 비익호흡, 흉곽함몰 등)               없음           경도       중등도~심함 청색증 또는 SpO2 at room air                       없음 또는≥95%               있음 또는<90% 흉막삼출(Pleural effusion)            <10mm on lateral decubitus                                              혹은 흉곽의 1/4미만                                                                              흉곽의 1/4-1/2                                                                                                  흉곽의 1/2 이상 엽 폐렴(Lobar pneumonia)                                    없음          1엽            2엽 이상

(출처: 소아청소년 하기도감염의 항생제 사용지침, 질병관리청, 2017)

 

3-2 중증도 판정도구 결과 해석은 어떻게 하나요?

☞ 연령별․도구별 결과 해석 기준은 다음과 같습니다.
❍ 성인 C(U)RB-65

페렴 사망위험도	CURB-65	권고사항	CRB-65	권고사항
낮음	0또는 1	집에서 치료	0	집에서 치료가능
중등도	2	입원치료	1또는 2	입원 가능한 병원으로 의뢰 및 평가필요
높음	3-5	중증폐렴으로 치료	3또는 4	빠른 입원치료 필요

❍ 소아 중증도 판정 평가
- (경도) 경도에 속하는 지표결과를 모두 만족하는 경우
- (중증) 중증에 속하는 지표결과 중 1가지 이상 만족하는 경우
- 그 외 중등도로 판정

 

3-3 입원 첫날은 정확히 언제까지 인가요?

☞ 병원 도착시간 부터 24시간 이내 까지를 의미합니다.
❍ 그 외 중증도 판정 도구 사용이 지표로서 인정되는 경우
- 입원 당일 외래에서 중증도 판정도구를 사용하고 결과 기재한 경우

 

3-4 청구 시 중증도판정도구 기재는 어떻게 하나요?

☞ 신규항목 운영과 함께, 명세서 특정내역(MT070) 신설예정입니다.
특정내역을 통해 관련 정보를 기재해주시면 됩니다.

❍ 중증도판정도구 관련 명세서 특정내역(MT070) 세부 내역은 「분석심사 선도사업 지침」참조

 

3-5 중증도 판정도구 이외 폐렴구분자와 산소포화도 결과를 기재하는 이유는 무엇인가요?

☞ (폐렴구분자 기재) 지역사회획득폐렴의 진단은 주치의의 판단에 따라 결정되므로 기관에서 직접

기재하여 주시는 바에 따라 폐렴 환자를 분류하기 위함입니다.
☞ (산소포화도 결과 기재) 산소포화도 결과는 폐렴환자 중증도를 판단하는 중요한 임상정보이므로

기재해주시기를 당부 드립니다.
❍ 향후, 기재해주신 결과를 통해 환자 중증도 보정 등에 활용할 예정입니다.

 

4. 폐렴 분석심사 지표: 비용영역

4-1 진료비와 입원일수에 대한 열외군은 무엇입니까?

☞「환자보정 진료비」와「환자보정 입원일수」산출 시, 지표값 신뢰도와 안전성 등을 사유로 제외되는

  환자를 의미합니다.
❍ 해당 분기․기관별 진료비 및 입원일수 분포 중 Q3(제3사분위)+2.5IQR 값을 가지는 환자로 정의

 

4-2 환자보정 이라는 의미가 무엇입니까?

☞ 폐렴 환자별 상태 및 동반질환 등을 최대한 반영하여 지표값을 산출한다는 의미입니다.
❍ 폐렴 환자의 사망․재입원․비용 등 진료결과에 영향을 미치는 다양한 요인들을 최대한 반영하여,

   보다 신뢰성 있고 객관적인 결과를 측정하기 위함
❍ 폐렴 분석심사 중증도 보정요인
- (공통) 성별, 연령, 보험자, 요양종별, 중환자실&인공호흡기 여부
- (성인) 동반질환 점수(CCI)

 

4-3 「진료비변동추이」지표는 언제 산출되나요?

☞ 해당 지표는 지표 특성 상 분석심사가 시작한 분기의 다음분기부터 지표값이 산출됩니다.
(예시: ’21년 4분기(1차수) 시작인 경우, ’22년 1분기(2차수)때 지표값 첫 산출)
❍ 기관 평균 진료비가 지속적으로 이상치를 초과하는 정도를 누적하여 판단하는 지표로 누적값이

없는 분석심사 첫 시행분기에는 미산출

 

4-4 진료비관리지표가 무엇입니까?

☞ 폐렴 진단, 치료 시 급여기준 및 문헌에서 필수적으로 권장되지 않는 항목 중 환자 상태에 따른

  선별 없이 일률적으로 시행하는 의료서비스 관리를 위한 지표입니다.
❍ 진료비 관리지표
- 하기도증기흡입치료(1일당) 시행률, 흉부 일반전산화단층영상진단(CT) 시행률