본인부담상한제 개요 2021.8.23

본인부담상한제 개요 

 

□ 본인부담상한제란?

○ 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한(1.1.~12.31.) - 1년간 건강보험

본인 일부부담금(비급여, 선별급여등제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액

을 초과하는 경우 초과금액은 국민건강보험공단에서 부담(2004년~)

 

                                                  < 연도별 본인부담상한액 현황 >

연도		연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2004년 7월		6개월간 300만 원(제도 시행)
2007년 7월		6개월간 200만 원
2009년 1월		연간 200만원(하위 50%)			300만 원(중위 30%)		400만 원(상위 20%)
2014년		120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2015년		121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2016년		121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2017년		122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018년		80만원	100만원	150만원	260만원	313만원	418만원	523만원
	요양병원 120일 초과 입원	124만원	155만원	208만원
2019년		81만원	101만원	152만원	280만원	350만원	430만원	580만원
	요양병원 120일 초과 입원	125만원	157만원	211만원
2020년		81만 원	101만 원	152만 원	281만 원	351만 원	431만 원	582만 원
	요양병원 120일 초과 입원	125만 원	157만 원	211만 원
2021년		81만 원	101만 원	152만 원	282만 원	352만 원	433만 원	584만 원
	요양병원 120일 초과 입원	125만 원	157만 원	211만 원

※ 2015년부터는 전년도 상한액에 '전국소비자물가변동률’을 연계하여 상한액 조정

 

□ 상한액 초과금액 지급 방법

○ (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘20년기준 582만 원)을

    초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구

    (당해연도에 지급)

○ (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담

    상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

   - (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(‘20년기준

      582만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

   - (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여

     초과금액 지급

 

□ 소득분위별 본인부담상한액 및 본인부담상한액 월별 기준보험료(2020년)

소득분위별 본인부담상한액		본인부담상한액 월별 기준보험료
소득분위	본인부담상한액	직장가입자	지역가입자
소득 1분위	81만 원 (125만 원)	4만7,810원 이하	1만원 이하
소득 2～3분위	101만 원 (157만 원)	4만7,810원 초과～ 6만6,450원 이하	1만원 초과～ 1만8,980원 이하
소득 4～5분위	152만원 (211만 원)	6만6,450원 초과～ 8만9,360원 이하	1만8,980원 초과～ 5만7,720원 이하
소득 6～7분위	281만 원	8만9,360원 초과～ 13만120원 이하	5만7,720원 초과～ 11만4,870원 이하
소득 8분위	351만 원	13만120원 초과～ 16만5,410원 이하	11만4,870원 초과～ 15만9,430원 이하
소득 9분위	431만원	16만5,410원 초과～ 22만6,270원 이하	15만9,430원 초과～ 23만2,800원 이하
소득 10분위	582만원	22만6,270원 초과	23만2,800원 초과
기간 : 1년 (2020년 1월 1일∼12월 31일)

(     )은 요양병원 120일 초과 입원한 경우의 본인부담상한액