| 연번 | 분류 | 항목 | 관련근거 | 심사시 참고자료 |
| 1 | 기본진료료 | 치과 장기입원 (2주 이상) |
보험급여과-3236호 | O 수술기록지, 경과기록지(장기입원) |
| 2 | 처치 및 수술료 등 | 상악골골절 관혈적정복술 |
고시 제20 15-155호 |
O 수술기록지, 영상자료, 검사결과지 |
| 3 | 처치 및 수술료 등 | 하악골골절 관혈적정복술 |
고시 제20 18-281호 |
O 수술기록지, 영상자료, 검사결과지 |
| 4 | 처치 및 수술료 등 | 상악골 및 하악골 성형술 |
고시 제20 07-37호 |
O 수술기록지, 수술 전·후 영상자료, 교정 전 모델(있는 경우) |
| 5 | 처치 및 수술료 등 | 악관절 성형수술 |
O 수술기록지, 영상자료 | |
| 6 | 방사선진단 및 방사선치료료 |
Cone Beam CT | 고시 제20 09-122호 |
O 파노라마 영상, 콘빔영상 판독지 |
| 7 | 방사선진단 및 방사선치료료 |
PET | 고시 제20 21-183호 |
1. PET CT 관련 진료기록부 및 경과기록지 (방사선 촬영 전·후 입원, 수술내역 포함) 2. 기 촬영된 CT, MRI, PET 방사선 판독소견서 3. 조직검사기록지(결과) 4. 재발 의심 시 이전 영상, 증후가 있는 기록지 등 |
| 8 | 처치 및 수술료 등 | 상악골 양성종양절제술 |
O 수술기록지 ,영상자료, 조직검사결과지 | |
| 9 | 처치 및 수술료 등 | 하악골 양성종양절제술 |
O 수술기록지 ,영상자료, 조직검사결과지 |
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