보건복지부 고시 제2014-205호(‘14.11.19) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령
질의 응답
1) 서식개정 관련
| 연번 | 질 의 | 응 답 |
| 1 | 제도 시행일 전․후 분리청구해야하나요? | ○ 아니오. 분리청구 하지 않아도 되며 신서식(089)을 사용하여 청구하시면 됩니다. |
| 2 | 2014년 7월 1일 이전 진료분도 신서식으로 청구가능하나요? |
○ 예. 신서식(089)으로도 청구가 가능합니다. |
| 3 | 의료급여정액명세서와 분리청구하는 상해외인“O"(알파벳)가 기재된 행위별 명세서는 어떤 서식으로 청구하나요? |
○ 상해외인“O"의 행위별명세서도 신서식(089)을 사용하여 청구하시면 됩니다. ※ 의료급여정액명세서 서식은 이전과 동일 :의료급여 정신건강의학과정액(086), 의료급여 혈액투석정액(087) |
2) 청구 관련
| 연번 | 질 의 | 응 답 |
| 1 | 의료급여 산정특례 등록 수급권자의 경우 선별급여에 대한 본인일부부담 금은 어떻게 산정하나요? |
○ 산정특례 등록 수급권자의 선별급여항의 본인일부부담금은 해당 법령＊에서 정한 선별급여 본인일부부담금과 동일하게 적용합니다. ＊의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별표] 1의2 요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 [별표1] |
| 2 | 의료급여 2종장애인의 경우 선별급여 에 대한 본인일부부담금이 장애인 기금에서 지원이 되나요? |
○ 아니오. 지원되지 않습니다. 2종 장애인의 선별급여에 대한 본인일부부담금은 해당 법령＊에서 정한 선별급여 본인일부 부담금으로 산정하셔야 합니다. ＊의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별표] 1의2 요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 [별표1] |
| 3 | 의료급여정액명세서(정신건강의학과 정액, 의료급여혈액투석 정액)에 선별급여(A,B항)발생 시 별도로 인정되나요? |
○ 예. 별도 산정하여야 합니다. 선별급여항목은 행위별 명세서에 상해외인"O"를 기재하여 분리청구하며, 입․내원일수를 “0”으로 기재하시면 됩니다. |
| 4 | 상해외인"O" 명세서에 선별급여항 (A,B항)이외의 다른 항에 청구가 있으면 어떻게 되나요? |
○ 자동 조정됩니다. 그러므로 상해외인"O"명세서에는 선별급여(A,B항)만 청구하여야 합니다. |
의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2014-203호)
| 의료급여수가의 기준 및 일반기준 |
| 제2장 일반기준 |
| 제23조의2(선별급여항목에 대한 의료급여기금) 영 별표 1 제3호의 규정에 따른 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목 및 급여비용총액의 100분의 100의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액”은 별표 1의2에서 특별히 규정하는 사항을 제외하고는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 [별표1]의 보험자부담률과 같다. |
[별표 1]의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령 |
제4장 의료급여비용명세서 작성요령 3. 정액수가 적용건 마. 정신질환 정액수가 명세서 작성 (6)〔정신질환 정액수가 진료 시 선별급여 청구〕정신질환자의 정신건강의학과 진료시 제23조2에 해당 하는 항목을 실시한 경우에는 상해외인란에 반드시 “O”를 기재하여 별도의 행위별 명세서에 분리 청구하되, 입․내원일수란에 “0”으로 기재한다. 바. 혈액투석 정액수가 명세서 작성 (2)〔혈액투석 정액수가 이외 행위별 분리청구〕 ② 의료급여 혈액투석 외래진료 당일 제23조2에 해당하는 항목을 실시한 경우에 는 상해외인란에 반드시 “O”를 기재하여 별도의 행위별 명세서에 분리 청구하 되, 내원일수란에 “0”을 기재한다. |
의료급여 보장성 강화 관련
※ 시행일 : 2014. 7. 1.이후 진료분에 대하여 2015년 1. 1 청구분부터 적용.
관련근거
❍ 보건복지부 고시 제 2014-203호(‘14.11.19) 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」
보건복지부 고시 제2014-205호(‘14.11.19)
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
개정사유
❍ 의료급여 보장성 강화 관련 선별급여 제도 도입에 따른 청구방법 변경 (상해외인 신설 등)
주요개정내용(예시: 전자문서)
❍ 의료급여기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서
| 구분 코드 |
특정내역 | 특정내역 기재형식 |
설 명 |
MT001 |
상해외인(*) |
X(1) |
의료급여정액수가 진료 시 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제23조2에 의한 항목을 실시한 경우 별도의 명세서 작성 시 ‘O’ |
※ 이 외 선별급여항목에 대한 청구방법은 건강보험 청구방법과 동일함.
❍ 심사평가원이 의료급여기관에 전송하는 전자문서
| 구분 | 현행 | 개정 |
| 의료급여비용 심사결과 통보서 |
<신설> | - 100분의100미만 총액(합계), 100분의100미만 본인일부부담금(합계), 100분의100미만 청구액(합계), 100분의100미만 보훈청구액(합계)란 신설 - 심사결정사항 : 100분의100미만 본인부담환급금(합계), 상계환급금(합계)、 100분의100미만본인추가부담금(합계)、상계추가부담금(합계)란 신설 |
| <기존 항목의 설명란 개정> |
- 서식버전 : 089 - 보장기관부담금: 심사결정 보장기관 부담금 기재(단, 100분의100미만 청구액 제외) - 심사결정액: 심사결정 보장기관부담금과 100분의 100미만 청구액에서 본인부담환급금, 100분의 100미만 본인부담 환급금을 제외한 금액 기재 - 보훈부담금 : 심사결정 보훈부담금 기재(단, 100분의100미만 보훈 청구액 제외) - 보훈심사결정액 : 심사결정 보훈부담금과 100분의100미만 보훈청구액에서 국고끝수금을 제외한 금액 기재 |
|
| 의료급여비용 정산심사 내역서 |
<신설> | - 이전심사결정사항 및 정산심사결정사항: 100분의100미만 총액(합계), 100분의100미만 본인일부부담금(합계), 100분의100미만 청구액(합계), 100분의100미만 보훈청구액(합계),100분의100미만 본인부담환급금(합계), 상계환급금(합계), 100분의100미만 본인추가부담금(합계), 상계추가부담금 (합계)란 신설란 신설 |
| <기존 항목의 설명란 개정> |
- 서식버전 : 089 - 정산심사결정액: 정신심사결과 보장기관부담금과100분의100미만 청구액에서 본인부담환급금, 100분의100미만 본인부담환급금 및 국고끝수금을 제외한 금액 |
기본방안
| ◇ 대상 보험자종별: 의료급여 ◇ 대상명세서: 의과, 치과, 한방, 약국 명세서 ※ 보건소, 보건지소, 보건진료소 및 조산원은 제외 ◇ 대상매체: 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용 |
의료급여비용 산정방법 및 작성방법(건강보험과 동일)
| 구분 | 산정방법 |
| 100분의100미만 총액 |
A항(100분의100미만 본인부담 1)과 B항(100분의100미만 본인부담 2)의 급여비용 합계를 기재(10원미만 절사) |
| 100분의100미만 본인일부부담금 |
의료급여수가의 기준 및 일반기준 제23조2에 의한「요양급여비용의 100분 의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재(10원미만 절사) |
| 100분의100미만 청구액 |
100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 |
❍ 제도 시행일 전․후 분리청구 불필요
| ☞ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우 - 요양급여비용명세서 통합 작성 시 신설수가, 치료재료, 약가 등에 ‘변경일 ’기재 필요 |
작성예시
[예시 1] 의료급여 1종 수급권자가 상급종합병원(제3차 의료급여기관)에서 입원 진료한 경우
① 진료내역
| 진료내역 | |||||||||||
| 줄번호 | 항 | 목 | 코드 구분 |
코드(분류) | 단가 | 1회 투약량 |
일투 | 총투 | 금액 | 면허 종류 |
면허 번호 |
| 0001 | 01 | 02 | 1 | AA257(재진진찰료) | 13,640 | 1 | 1 | 13,640 | 1 | 12345 | |
| 0002 | 01 | 03 | 1 | AB102(입원료) | 50,310 | 1 | 10 | 503,100 | |||
| 0003 | 03 | 01 | 3 | 651902270(퍼킨정) | 190 | 1 | 1 | 10 | 1,900 | ||
| 0004 | B | 03 | 1 | HZ223(FP-CIT 뇌양전자단층촬영) | 257,320 | 1 | 1 | 1 | 257,320 |
② 명세서 특정내역기재란(기존과 동일하게 기재)
③ 명세서 일반내역
| 의료급여 비용총액 2 |
의료급여 비용총액 1 |
본인일부 부담금 |
청구액 | 100분의100 본인부담금총액 |
| 518,640 | 주1)518,640 | 주2)0 | 주3)518,640 | 0 |
| 100분의100미만 총액 | 100분의100미만 본인일부부담금 | 100분의100미만 청구액 | ||
| 주4)313,930 | 주5)251,140 | 주6)62,790 |
주1) 518,640원(1항~3항의 합) ＋ 0원(가산금액) = 518,640원 (10원미만 절사)
주2) 0원(법정본인부담금)
주3) 518,640원(요양급여비용총액 1) － 0원(본인일부부담금) = 518,640원
주4) 257,320원(B항의 합) + 56,610원(가산금액) = 313,930원(10원미만 절사)
주5) 313,930원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 251,140원 (10원미만 절사)
주6) 313,930원(100분의100미만총액) － 251,140원(본인일부부담금) = 62,790원
[예시 2] 의료급여 1종 수급권자, 산정특례 등록 중증질환자(특정기호 V193)가
의원(제1차 의료급여기관) 외래에서 진료한 경우
① 진료내역
| 진료내역 | |||||||||||
| 줄번호 | 항 | 목 | 코드구분 | 코드(분류) | 단가 | 1회 투약량 |
일투 | 총투 | 금액 | 면허 종류 |
면허 번호 |
| 0001 | 01 | 02 | 1 | AA254(재진진찰료) | 9,710 | 1 | 1 | 9,710 | 1 | 24680 | |
| 0002 | 01 | 03 | 1 | AL400(외래환자의약품관리료) | 170 | 1 | 1 | 170 | |||
| 0003 | 03 | 01 | 3 | 651902270(퍼킨정) | 190 | 1 | 1 | 1 | 190 | ||
| 0004 | B | 03 | 1 | HZ223(FP-CIT 뇌양전자단층촬영) | 257,320 | 1 | 1 | 1 | 257,320 |
② 명세서 특정내역기재란(기존과 동일하게 기재)
③ 명세서 일반내역
| 의료급여 비용총액 2 |
의료급여 비용총액 1 |
본인일부 부담금 |
청구액 | 100분의100본인부담금총액 |
| 10,070 | 주1)10,070 | 주2)0 | 주3)10,070 | 0 |
| 100분의100미만 총액 | 100분의100미만 본인일부부담금 | 100분의100미만 청구액 | ||
| 주4)285,620 | 주5)228,490 | 주6)57,130 |
주1) 10,070원(1항~3항의 합) + 0원(가산금액)= 10,070원
주2) 0원 (법정본인부담금)
주3) 10,070원(요양급여비용총액 1) － 0원(본인일부부담금) = 10,070원
주4) 257,320원(B항의 합) + 28,305원(가산금액) = 285,620원(10원미만 절사)
주5) 285,620원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 228,490원 (10원미만 절사)
주6) 285,620원(100분의100미만총액) － 228,490원(본인일부부담금) = 57,130원
[예시 3] 의료급여 2종 장애인 수급권자가 종합병원(제2차의료급여기관)에 입원
진료한 경우
① 진료내역
| 진료내역 | |||||||||||
| 줄번호 | 항 | 목 | 코드구분 | 코드(분류) | 단가 | 1회 투약량 |
일투 | 총투 | 금액 | 면허 종류 |
면허 번호 |
| 0001 | 01 | 02 | 1 | AA256(재진진찰료) | 12,030 | 1 | 1 | 12,030 | 1 | 12345 | |
| 0002 | 01 | 03 | 1 | AB202(입원료) | 50,620 | 1 | 10 | 506,200 | |||
| 0003 | 03 | 01 | 3 | 651902270(퍼킨정) | 190 | 1 | 1 | 10 | 1,900 | ||
| 0004 | B | 03 | 1 | HZ223(FP-CIT 뇌양전자단층촬영) | 257,320 | 1 | 1 | 1 | 257,320 |
② 명세서 특정내역기재란(기존과 동일하게 기재)
③ 명세서 일반내역
| 의료급여 비용총액 2 |
의료급여 비용총액 1 |
본인일부 부담금 |
청구액 | 장애인기금 | 100분의100 본인부담금총액 |
| 520,130 | 주1)520,130 | 주2)0 | 주3)468,120 | 주4)52,010 | 0 |
| 100분의100미만 총액 | 100분의100미만 본인일부부담금 | 100분의100미만 청구액 | |||
| 주5)303,630 | 주6)242,900 | 주7)60,730 |
주1) 520,130원(1항~3항의 합) ＋ 0원(가산금액) = 520,130원 (10원미만 절사)
주2) 0원(본인부담금을 장애인 의료비에서 지원)
주3) 520,130원(요양급여비용총액 1) －52,010원(장애인기금) = 468,120원(10원미만절사)
주4) 52,010원(본인부담금을 장애인 의료비에서 지원)
주5) 257,320원(B항의 합) + 46,317원(가산금액) = 303,630원(10원미만 절사)
주6) 303,630원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 242,900원 (10원미만 절사)
주7) 303,630원(100분의100미만총액) － 242,900원(본인일부부담금) = 60,730원
[예시 4] 상급종합병원(제3차 의료급여기관)에서 의료급여 정액 명세서에
(정신건강의학과 정액진료, 의료급여 혈액투석 외래진료) 선별급여항목
진료 발생 시 (분리청구)
① 진료내역
| 진료내역 | |||||||||||
| 줄번호 | 항 | 목 | 코드구분 | 코드(분류) | 단가 | 1회 투약량 |
일투 | 총투 | 금액 | 면허 종류 |
면허 번호 |
| 0001 | B | 03 | 1 | HZ223(FP-CIT 뇌양전자단층촬영) | 257,320 | 1 | 1 | 1 | 257,320 |
② 명세서 특정내역기재란(상해외인 MT001 ‘O'코드 이외 기존과 동일하게 기재)
| 발생단위구분 | 줄번호 | 특정내역구분 | 특정내역 |
| 1 | MT001 | O |
③ 명세서 일반내역
| 의료급여 비용총액 2 |
의료급여 비용총액 1 |
본인일부 부담금 |
청구액 | 100분의100 본인부담금총액 |
| - | - | - | - | - |
| 100분의100미만 총액 | 100분의100미만 본인일부부담금 | 100분의100미만 청구액 | ||
| 주1)313,930 | 주2)251,140 | 주3)62,790 |
주1) 257,320원(B항의 합) + 56,610원(가산금액) = 313,930원(10원미만 절사)
주2) 313,930원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 251,140원 (10원미만 절사)
주3) 313,930원(100분의100미만총액) － 251,140원(본인일부부담금) = 62,790원
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