7개 질병군 청구명세서 개편 관련 프로그램 인증 및 마스터파일 제공 일정 등 안내/ 포괄수가기준부/2021-06-17

7개 질병군 청구명세서 개편 관련 프로그램 인증 및 마스터파일 제공 일정 등 안내/ 포괄수가기준부/2021-06-17

○ 보건복지부 고시 제2021-107호(2021.4.1.) 관련입니다.

○ 2021년 5월 17일에 진행하였던 7개 질병군 포괄수가 청구명세서 개편 설명회 관련 주요 질의응답을

붙임과 같이 안내합니다.

○ 아울러, 청구방법 고시 및 공고 등 기존에 게시했던 자료를 다시 한 번 게시하오니 이를 참고하여

주시기 바랍니다.

☎ 관련 문의: 포괄수가기준부 033-739-1289, 1290

 

7개 질병군 포괄수가 청구명세서 개편 관련 질의응답

1. 서식 및 인증 관련

연번	질 의	답 변
1	‘087’서식으로 청구중인데 10월부터는 ‘091’서식 과 관계없이 ‘092’서식으로만 적용하면 되나요?	청구일 기준 10월 1일 부터는 ‘092’서식으로만 청구 가능합니다.
2	행위별 서식도 ‘092’서식으로 변경되나요?	7개 질병군 청구명세서만 변경되는 사항으로 행위별은 기존 방식대로 청구하면 됩니다.

3. 9월 청구분을 ‘092’서식으로 보낼 때 9월 일자별수가 등을 이용하여 절사방법 등은 서식 변경전 방식으로

   계산해서 보내야하나요?

일자별수가 등의 끝수계산은 10월 1일 요양개시일 기준으로 적용하면 됩니다.

(예시)

청구일	요양개시일	포괄수가/포괄수가의 본인부담금
2021.10.11.	2021.9.30.	10원 미만 미절사
2021.10.11.	2021.10.1.	10원 미만 4사5입

4

‘092’서식 인증 받아야 하나요?

‘092’버전으로 서식이 변경되었기 때문에 ‘092’서식에 대한 인증을 받은 후 청구가 가능 합니다.

5. 기존 명세서 SAM file명은 D020.1~5 였는데, D020.1~6 으로 변경되는 건가요?

명세서 파일명은 D020.1~6으로 변경되고, 심사청구서 H010은 동일합니다.

<명세서 내역구분(파일명)>

파일명	현행		변경
D020.1	일반내역	⇒	일반내역
D020.2	진단내역		진단내역
D020.3	진료내역		진료내역
D020.4	특정내역		처방내역
D020.5	질병군 요양급여비용 행위별 진료내역		특정내역 기재란
D020.6	-		요양급여비용 열외군 행위별 진료내역

※주의사항: ‘처방내역’과 ‘요양급여비용 열외군 행위별 진료내역’이 없는 경우에도 0KB의 적용파일을 생성해야 합니다.

6. ‘092’서식 검사승인일정과 변경되는 마스터파일 제공시기는 언제인가요?

청구SW프로그램 인증은 8월 초에 실시 예정이며 엑셀형태의 마스터파일의 제공시기는 다음과 같습니다.

마스터 종류	주요사항	제공시기
응급의료행위 가산	변동 없음	변동 없음
외과전문의 가산	종별가산 제외	7월
별도산정항목	전체 항목 제공	7월
일자별 수가	끝수계산 변경	9월

7	​모든 요양기관이 사전에 전산청구 신청서를 제출 해야 하나요?	아래의 제출 대상에 해당되는 요양기관은 전산청구 신청서 또는 전산청구 변경 신청서를 사전에 제출하여야 합니다. ○ 전산청구 신청서 제출 대상 - 질병군 요양급여비용 관련 전산청구신청서를 제출하지 않은 요양기관 ○ 전산청구 변경 신청서 제출 대상 - 질병군 요양급여비용 관련 프로그램 변경 사항이 있는 요양기관
8	질병군 분류번호 확인 및 제공은 어떻게 되나요?	질병군 분류번호 관련해서는 현재 interface program*을 제공하고 있으며, 해당 프로그램을 다운받으시면 질병군 분류번호를 확인할 수 있습니다. * 요양기관 업무포털 > 업무안내 > 자료방 > 질병군포괄수가(DRG) >    최신 환자분류프로그램

2. 기타 질의

연번	질 의	답 변
1	​행위별 청구와 통합되는 건가요?	행위별 청구와 통합되는 것은 아닙니다.
2	입‧퇴원 당일 외래진료 시 외래진료비 와 원외처방전은 어떻게 해야하나요?	질병군 일반원칙에 따라 입‧퇴원 당일 외래진료는 질병군 입원진료에 포함되며 이때 발생한 원외처방 내역은 질병군 명세서와 함께 청구하면 됩니다.
3	질병군 주된 수술 이외 추가수술 청구 시 종합병원 이상은 산정코드로, 병·의원은 일투로 기입하도록 하였는데 꼭 일투로 기입해야 하는지요?	산정코드 세 번째 자리 ‘4’의 경우 종합병원 이상에서 만 사용가능한 코드입니다. 질병군 주된 수술 외에 실시한 수술료의 정확한 산정 을 위해 병·의원에서는 일투로 기재하여야 합니다.

4	이번 청구명세서 개편에 질병군 일자별 점수나 수가도 변경되는 건지요?	이번 청구명세서 개편에서는 일자별 점수나 수가가 변경되는 사항은 없습니다. 다만, 진료비 끝수 처리에 따른 오류를 최소화하기 위해 끝수 계산 방법만 변경되었습니다.
5	​약제, 치료재료, 조제약 신고는 행위별에서 신고한 것과 동일한지, 추가로 해야 하는지요?	지불제도 상관없이 기관당 1회 신고하면 됩니다.
6	진료비세부내역서나 영수증서식에서 변경되는 부분이 있을까요?	현재 사용하고 있는 진료비세부내역서나 영수증 의 서식이 변경되는 부분은 없습니다.
7	​요양급여비용 열외군 행위별 진료내역 기재 예시에서 비급여/전액본인부담 내용이 있는데 보훈환자만 기재하는 거 아니었나요?	요양급여비용 열외군이란 질병군으로 산정한 요양 급여비용총액이 행위별수가제에서 산정한 금액보다 적고 그 차액이 100만원이 넘을 경우 초과비용을 보상하는 제도입니다. 이에, 요양급여비용 열외군 환자의 행위별 진료비 총액에 해당하는 모든 내역을 행위별 진료내역에 기재하여야 합니다.
8	서식 변경 후 요양급여비용 열외군 자료로 어떤 걸 보내면 되나요?	요양급여비용 열외군 자료제출에 대한 과정을 간소화 하기 위해 진료비 세부내역에 해당하는 내용을 행위별 진료내역에 기재하도록 하였습니다. 다만, 심사 과정 에서 추가 확인이 필요한 경우에는 별도의 자료를 요청 할 수 있습니다.
9	​행위별 진료비 총액의 끝수는 어떻게 처리하나요?	현행과 동일하게 10원 미만 절사로 계산하면 됩니다.
10	질병군분류내역에 기재되는 항목은 어떻게 구분하나요?	질병군분류내역은 질병군 분류에 필요한 주사 및 혈액제제, 마취 및 호흡치료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선치료료, 부가코드를 기재하는 것입니다. ※ 질병군 세부작성요령 20p. 질병군 분류내역 기재방법 참조
11	10월 1일 이후 추가청구 시 원청구와 서식 버전이 다른데 어떻게 청구 해야하나요?	원청구 서식 버전과 관계없이 변경된 서식으로 누락된 부분만 추가청구 합니다.
12	포괄에 해당하는 진료내역에도 줄번호단위 특정내역을 기재해야 하나요?	진료내역에 해당되는 줄번호단위 특정내역이 있다면 기재하여야 합니다.
13	부인과수술 환자가 자궁내장치 삽입술 또는 호르몬 약제 투여 등으로 LMP가 3년 전으로 확인된 경우 어떻게 기재하여야 하나요?	해당 환자가 질병군 가산점수 인정기준에 해당하는 경우 최종 확인된 LMP 날짜를 기재하여야 합니다.