2021-107호 7개 질병군 포괄수가 청구명세서 개편 관련 세부작성요령21.10.1

7개 질병군 포괄수가 청구명세서 개편 관련 세부작성요령

                                                                        (보건복지부 고시 제2021-107호 관련, 2021.10.1. 적용)

1. 일반사항

가. 명세서 일반내역

	항목	세 부 작 성 요 령
1)	질병군 번호	□ 질병군 분류번호는 보건복지부 고시 “건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 제2편 제3부 질병군 분류번호 결정요령”을 참조하여 주진단 및 기타진단, 수술, 연령, 진료결과 등에 의해 결정된 질병군 분류번호 총 6자리를 기재한다.
2)	최초입원 개시일	□ 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이루어져 분리청구하는 경우 최초 입원일자 (연월일)를 기재한다.
3)	요양급여 일수	□ 질병군으로 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원일수에 투약일수를 산입하여 산정한다. 이때 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.
4)	입원일수	□ 입원한 날부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)까지의 실 일수를 기재하고, 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이루어진 경우에는 수술 실시일부터 퇴원일까지의 실 일수를 기재한다. (내원당일 퇴원하는 경우는 1일로 기재한다)

5)      입원경로             □ 요양기관 도착경로와 입원경로를 각각 구분하여 해당항목의

                                 코드를 기재한다.

▪ 도착경로                                                                                                    ▪ 입원경로

1	2	3		1	2
타요양기관 경        유	응급구조대 후        송	기 타		응 급 실	외래

(예시) 다른 요양기관으로부터 이송되어 응급실을 경유하여 입원한 경우

입원경로

1

1

6) 요양급여비용총액1

가)일반원칙

□ 질병군별 점수 산정요령에 따라 산정된 점수 총합에 ｢국민건강보험법｣ 제45조제4항과 동법 시행령

제21조제1항에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만 4사5입한 금액을 요양급여비용 총액으로 산출

한다.

□ 위의 비용 외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산 등)이나 제외금액(1인실 이용 또는

인공수정체 제외금액)이 있는 경우에는 위 산출비용(10원 미만 4사5입한 금액)에 별도 산정된 비용

(원 미만 4사5입)을 합산하고 제외금액을 제하여 최종적으로 10원 미만 절사하여 요양급여비용총액

1에 기재한다. (질병군에서의 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여 금액은 제외)

나)질병군별 상대가치 점수의 산정

○ 질병군별 점수 산정요령

정상군	【질병군별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 평균 입원일수)     × 질병군별 일당 상대가치점수}】 × 20/100 + 【질병군별 기준 상대가치점수】 × 80/100
하단 열외군	【질병군별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 평균 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}】 × 20/100 + 【질병군별 기준 상대가치점수 - {(질병군별 정상군 하한 입원일수 – 가입자 등의 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}】 × 80/100
상단 열외군	【질병군별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 평균 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}】 × 20/100 + 【질병군별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 정상군 상한 입원일수) × 질병군별 일당 상대 가치점수}】 × 80/100

 

○ 질병군별 야간․공휴 점수 추가 산정요령

정상군	【[질병군별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 평균 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}] + {질병군별 야간·공휴 점수}】 × 20/100 + 【{질병군 별 기준 상대가치점수 + 질병군별 야간·공휴 점수}】 × 80/100
하단 열외군	【[질병군별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 평균 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}] + {질병군별 야간·공휴 점수}】 × 20/100 + 【[질병군 별 기준 상대가치점수 - {(질병군별 정상군 하한 입원일수 – 가입자 등의 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}] + {질병군별 야간·공휴 점수}】 × 80/100
상단 열외군	【[질병군별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 평균 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}] + {질병군별 야간·공휴 점수}】 × 20/100 + 【[질병군 별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 정상군 상한 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}] + {질병군별 야간·공휴 점수}】× 80/100

비고 1. 정상군은 입원일수가 정상군 하한과 정상군 상한 사이인 경우를 말한다.

2. 하단열외군은 입원일수가 정상군 하한 미만인 경우를 말한다.

3. 상단열외군은 입원일수가 정상군 상한을 초과하는 경우를 말한다.

4. 질병군별 기준 상대가치점수는 질병군별 평균입원일수만큼 입원했을 때 발생하는 입원 건당

상대가치점수를 말한다.

5. 질병군별 일당 상대가치점수는 입원일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 질병군별 상대가치

점수를 말한다.

6. 질병군별 평균 입원일수는 해당 질병군의 요양급여에 평균적으로 소요되는 입원일수를 말한다.

7. 상대가치점수의 총합은 소수점 이하 둘째 자리까지로 한다. (산식 중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우

는 계산 과정마다 소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)

 

다) 요양급여 비용 열외군

□ 요양급여비용 열외군의 요양급여비용총액 1은 다음 산정기준에 의해 결정된 금액에 10원 미만

절사한 금액을 기재한다. 이 경우 행위별 진료비총액과 질병군 요양급여비용총액은 각각 그 작성

요령에 따른다.

요양급여비용열외군 요양급여비용총액 1 =질병군 요양급여비용총액＋(행위별 진료비총액－질병군 요양급여비용총액－1백만원)

7) 본인일부 부담금

□ 아래 계산식에 따라 산정된 금액의 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표 2]에 따른

본인부담률에 해당하는 금액(10원 미만 4사5입)을 기재한다.

정상군, 상･하단 열외군	【질병군별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 평균 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}】× 점수당 단가
야간 및 공휴 수술의 경우	【[질병군별 기준 상대가치점수 + {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 평균 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}] + {질병군별 야간·공휴 점수}】× 점수당 단가

주) 위 기준의 점수산출은 소수점 이하 둘째 자리까지 구함

(산식 중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산과정마다 소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)

□위의 비용 외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산 등)이나 제외금액(1인실 이용 또는

인공수정체 제외금액)이 있는 경우에는 위의 계산에 따른 본인일부부담금(10원 미만 4사5입한 금액)

에 별도 산정된 비용의 본인일부부담금을 합산하고 제외금액의 본인일부부담금을 제하여 최종적

으로 10원 미만 절사하여 기재한다.

□ 요양급여비용 열외군의 본인일부부담금은 위에 따른 본인일부부담금에 행위별 진료비총액에서

질병군 요양급여비용총액과 100만원을 제외한 금액의 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표

2]에 따른 본인부담률에 해당하는 금액을 합하여 산정하고 최종적으로 10원 미만 절사한 금액을

기재한다.

질병군 요양급여비용의 본인일부부담금＋(행위별 진료비총액－질병군 요양급여비용총액－1백만원) × ｢국민건강보험법 시행령」[별표 2]에 따른 본인부담률

□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우에도 실제 본인이

부담한 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.
□｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표 2] 제3호라목1)에 따른 차상위 희귀질환·중증난치질환

또는 중증질환 본인부담경감대상자인 경우 및 제3호라목2)에 따른 6세 미만 아동인 경우 본인부담률

100분의 0을 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 기본식대비용의 20% 금액을 합하

여 최종 10원 미만 절사하여 기재한다.
□｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표 2] 제3호마목 및 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한

기준｣ 제4조에 따른 등록 중증질환자에 대한 요양급여로 입원진료 시 본인부담률 100분의 5를 적용

하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원 미만 절사

하여 기재한다.
□｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표 2] 제3호나목2) 및 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한

기준｣ 제5조에 따른 등록 희귀질환·중증난치질환자에 대한 요양급여로 입원진료 시 본인부담률 100분

의 10을 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원

미만 절사하여 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표 2] 제3호라목2)에 따른 차상위 만성질환·18세미만

본인부담경감대상자와 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 경우 본인부담률

100분의 14를 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 기본식대비용의 20% 금액을 합하여

10원 미만 절사하여 기재한다. 다만, 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 경우는

‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다.
□ 보훈 국비환자 또는 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인

일부부담금을 기재한다.
□ 희귀질환 의료비 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게

지원하는 비용을 포함하여 기재한다.
□ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액,

‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.

□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표 2] 제3호아목에 따른 제왕절개분만을 위한 입원진료에 대하여 요양급여를 받는 경우에는 본인부담률 100분의 5를 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원 미만 절사하여 기재한다.
단, 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자와 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 경우 제왕절개분만을 위한 입원진료에 대한 본인부담률 100분의 0을 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 기본식대비용의 20% 금액을 합하여 최종 10원 미만 절사하여 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표 2] 제3호자목에 따른 15세이하 아동[제3호가목2)에 따른 신생아 및 라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다]의 입원진료는 본인부담률 100분의 5를 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원 미만 절사하여 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표 2] 제3호라목2)에 따른 6세이상 15세이하 아동의 입원진료는 본인부담률 100분의 3을 적용하고, 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 기본식대비용의 20% 금액을 합하여 최종 10원 미만 절사하여 기재한다.

8) 본인부담 상한액 초과금

□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구 시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재한다. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재한다.

9) 청구액

□ 요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ [별표 2]에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다. 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자의 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 보훈청구액을 제외한 금액을 기재한다.

10)지원금

□ ‘희귀질환자 의료비지원사업’, ‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재한다.

11)	장애인의료비	□ 건강보험의 경우 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자에게 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 비용을 기재한다.
12)	요양급여 비용총액 2, 진료비총액	□ 요양급여비용총액 2는 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재한다.(10원 미만 절사) □ 진료비총액은 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자인 경우 비급여와 요양급여비용(건강보험 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액으로 기재한다.(10원 미만 절사)
13)	보훈청구액	□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자인 경우에 한하여 기재하며, 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다. □ 보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 청구액을 제외한 금액을 기재한다.
14)	건강보험 100분의100 본인부담금 총액	□ 건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재한다. 다만, 보훈병원 국비보험 1차명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재한다.(10원 미만 절사)
15)	보훈 본인일부 부담금	□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자인 경우에 한하여 기재하며, ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재한다.(10원 미만 절사)
16)	100분의100미만 총액	□ A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액(원 미만 4사5입)을 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재한다. □ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자)의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재한다.(※ 국비가산적용 이전 금액임)
17)	100분의100미만 본인 일부부담금	□ ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣ 제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원 미만 절사한 금액을 기재한다. □ 보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재한다. ※ 본인부담상한제 미적용
18)	100분의100미만 청구액	□ 100분의100미만 총액에서 ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣ 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다. □ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재한다.

19)	100분의100미만 보훈 청구액	□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 및 보훈감면환자 명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재한다.
20)	포괄수가	□ 질병군별 점수 산정요령에 따라 산정된 점수 총합에 ｢국민건강보험법｣ 제45조제4항과 영 제21조제1항에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만 4사5입한 금액을 기재한다.
21)	행위별 진료비총액	□ 상대가치점수표 제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙 제7호에 따른 요양급여비용열외군의 요양급여비용 총액을 산정하기 위하여 행위별 산정 방식에 따라 산정한 진료비총액을 기재하고 세부산정은 다음과 같다.   (1) 행위별 수가제의 급여와 건강보험 100분의100본인부담 및 비급여 항목을 포함하되, 질병군에서 환자에게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료 등 100분의100본인부담, 선별급여와 비급여대상은 제외한다. (2) 급여 및 건강보험 100분의100본인부담의 행위는 ｢행위 급여·비급여 목록및 급여 상대가치점수｣에서 정한 기준에 의해 산정하고, 약제 및 치료재료는 ｢약제 급여 목록 및 급여 상한금액표｣ 또는 ｢치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표｣에서 정한 상한금액 범위 내에서 실구입가로 산정한다. (3) 질병군에서는 급여이나 행위별에서는 비급여 대상에 해당하는 행위는 해당 요양기관의 수가를 적용하여 산정하고, 약제·치료재료는 실구입가로 산정한다. (4) 위 (1)~(3)에 따라 계산된 금액을 행위별 진료비총액에 기재한다.
22)	질병군 요양급여비용 총액	□ 포괄수가에 식대, 외과전문의 가산 등 별도로 산정하는 비용(원 미만 4사5입)을 합산하고 제외금액(1인실 이용 또는 인공수정체 제외금액)이 있는 경우에는 해당 금액을 제외하여 최종적으로 10원 미만 절사하여 기재한다. (질병군에서의 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여 금액은 제외)

나. 명세서 진단내역

1)진단분류 구분

□ 각 질병분류기호별 주진단 및 기타진단을 구분하는 구분자로서 질병분류기호별로 해당 구분자를 기재한다.

□ 작성방법

질 병 분 류 기 호		진 단 분 류 구 분
○ 입원기간 중의 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단을 첫 번째 자리에 기재 (주진단) ○ 입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 환자 진료에 영향을 준 추가진단은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 (기타진단)		○ 질병분류기호란에 기재된 질병분류기호에 대하여 주진단, 기타진단 구분을 위한 구분자를 기재   ▪구분코드 1: 주진단 2: 기타진단

(예시) 복통을 주증상으로 내원하여 검사 또는 수술 등을 통해 ‘기타 및 상세불명의 급성충수염’으로 최종 진단되었으며 ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압’에 대한 치료가 동시에 이루어진 경우

질병분류기호	진단분류구분
K358 (기타 및 상세불명의 급성 충수염) I109 (기타 및 상세불명의 원발성 고혈압)	1 (주진단) 2 (기타진단)

2)진단명, 질병분류기호

□ 통계청 고시에 따른 ｢한국표준질병·사인분류｣의 분류기호를 주진단, 기타진단 순으로 기재하되, 주진단은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 기타진단이 2개 이상인 경우 중요도 순으로 기재한다.

 

□ 질병분류기호는 알파벳과 숫자를 사용하여 표현한다.

○ 한국표준질병․사인분류(KCD)에 따라 기재(KCD 8차, 2021.1.1. 시행)

- 알파벳과 숫자를 병행하여 기재

- 각 질병을 감염원이나 인체 해부학적 부위, 기타 요인 등에 따라 22장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분

(예) H는 눈 및 눈 부속기의 질환, J는 호흡계통의 질환, K는 소화기계통 질환을 의미

- 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분

(예) A01.0은 특정 감염성 및 기생충성 질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미

 

□ 질병분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 질병분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다.

(예시)

구 분	진단명	분류기호
3단위	상세불명의 충수염	K37
4단위	자궁의 자궁내막증	N800
5단위	재발성으로 명시되어 있지 않은, 폐색 또는 괴저가 없는 양쪽 사타구니탈장	K4020
6단위	영아백내장, 왼쪽	H26001

 

□ 요양급여비용 청구시 ‘.’ 이나 ‘*’, ‘†’ 등 특수기호는 사용하지 않는다.

○ 한국표준질병․사인분류의 특수기호

- “.” 는 질병분류기호의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미

- “검표(†)” 는 환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인(기저질환)이 되는 진단을 의미

- “별표(*)” 는 검표 상병의 발현증세에 해당하는 진단을 의미

(예시) 신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “증상성 신경매독(A52.1)”과 증상을 나타내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1† G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재함

 

□ 청구된 질병분류기호는 의무기록 내용과 일치하여야 한다.

○ 요양급여비용 명세서에 기재하는 질병분류기호는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 함

○ 기타진단 중증도 보정을 위하여 질병분류기호를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하지 않도록 함

 

□ 환자가 병원에 입원하게 된 원인에 대하여 입원기간 중의 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단을 주진단으로 기재한다.

○ 주진단 기재원칙 (진단분류구분 ‘1’로 기재)

- 환자가 병원에 입원하게 된 원인에 대하여 입원기간 중의 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단을 기재. 단, 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 기재

 

(예시) 복통을 주증상으로 내원하여 충수염 또는 난소의 난포 낭이 의심되어 수술을 시행한 경우

	구분	상세불명의 급성 충수염으로 확인되어 충수절제술이 이루어진 경우	난소의 난포 낭으로 확인되어 낭종절제술 이 이루어진 경우	상세불명의 급성 충수염 및 난소의 난포 낭이 확인되어 각각의 해당 수술이 이루어진 경우
주 진 단	명칭	기타 및 상세불명의 급성 충수염	난소의 난포 낭	기타 및 상세불명의 급성 충수염 또는 난소의 난포 낭
	분류기호	K358	N830	K358 또는 N830

 

□ 기타진단은 두 번째 자리부터 기재한다.

○ 기타진단 기재원칙 (진단분류구분 ‘2’로 기재)

- 입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 다음과 같은 측면에서 환자 진료에 영향을 준 주진단 이외의 추가진단을 기타진단으로 기재

· 임상적 평가(Clinical evaluation)

· 치료적 요법(Therapeutic treatment)

· 진단적 처치(Further evaluation by diagnostic studies, procedure, or consultation)

· 재원기간의 연장(Extended length of hospital stay)

· 간호 및 관찰의 증가(Increased nursing care and/or other monitoring)

3)입원시 상병유무

□ 입원 시 상병(PoA, Present on Admission)은 환자가 입원 당시에 가지고 있었던 각종 동반 질환 또는 상태를 말한다. PoA는 주진단, 기타진단 모두 부여한다.

○ 구분코드

코드	설명
Y	해당 상병이 입원 당시에 존재함
N	해당 상병이 입원 당시에 존재하지 않음
U	해당 상병이 입원 당시에 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못함
W	해당 상병이 입원 당시에 존재하였는지를 의료제공자가 임상적으로 결정할 수 없음

  ○ 부여기준

- 고혈압, 당뇨병 천식과 같은 만성질환에 대하여 입원이전에 진단을 받은 상태에 대해서는 ‘Y’코드를 부여한다.

- 입원 중에 진단을 받았지만, 입원 당시 존재하였다는 것이 명확한 상태에 대해서는 ‘Y’코드를 부여한다.

 

(예시1) 극심한 복통으로 내원하여 난관의 염전 진단 하 부속기종양적출술 후 3일째에 발열, 빈맥, 백혈구 증가증, 저혈압 소견을 보여 패혈증이 진단된 경우

진단구분	진단코드	진단명	PoA
주진단	N835	난소, 난소경 및 난관의 염전	Y주1)
기타진단	A419	상세불명의 패혈증	N주2)

주1) 난관의 염전은 입원의 사유가 되는 진단, 입원 당시에 있었던 급성병태이므로 Y를 부여함

주2) 패혈증의 경우 수술 이후에 발생한 병태이므로 N을 부여함

 

진단구분	진단코드	진단명	PoA
주진단	K4020	재발성으로 명시되어 있지 않은, 폐색 또는 괴저가 없는 양쪽 사타구니탈장	Y
기타진단	D649	상세불명의 빈혈	W주) (진료의에게 질의후 부여함)

(예시2) 양측 사타구니탈장으로 수술을 위해 입원한 환자가 입원 시 시행한 혈액검사 상 헤모글로빈 수치가 11.3g/dl 이며,(기준치14∼17g/dl) 서혜부허니아근본수술 후 헤모글로빈 수치는 8.9g/dl로 떨어져, 수술 후 2일째 경과기록에 상세불명의 빈혈을 기재하여 최종적으로 사타구니탈장, 상세불명의 빈혈이 진단된 경우

주) 상세불명의 빈혈의 경우 수술 중 발생한 합병증인지 예견된 결과인지 진료의에 의해 PoA를 결정하게 하거나, 혹은 임상적으로 결정할 수 있는 것인지를 질의하여 최종 PoA를 부여함. 진료의에게 임상적으로 결정 할 수 없다고 확인을 받는다면 PoA를 W로 부여함

4)

요양 개시일

□ 질병군 진료를 위하여 입원(또는 내원)한 날(연월일)을 기재한다.

다. 명세서 진료내역

1) 항목

□ 각 내역별로 항, 목에 기재하여야 한다.

구분	항	목
별도산정 항목	01:진찰료	01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등
	02:입원료	01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 99: 기타입원료
	03:투약료	01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전
	04:주사료	01: 주사 99: 기타
	05:마취료	01: 마취
	06:이학요법료	01: 이학요법료
	07:정신요법료	01: 정신요법료
	08: 처치 및 수술료	01: 처치 및 수술, (치과)보통 처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타
	09:검사료	01: 자체검사 02: 위탁검사
	10: 영상진단 및 방사선치료료	01: 진단 02: 치료
	S:특수장비	01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단
	A:100분의50 본인부담	01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
	B:100분의80 본인부담	01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
	D:100분의30 본인부담	01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
	E:100분의90 본인부담	01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
	U: 건강보험 100분의100본인부담	01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
보훈	V: 보훈 등 100분의100본인부담	01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
	W:비급여	01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
질병군 분류내역	L: 질병군 분류내역 및 포괄내역	51: 주사 및 혈액제제 52: 마취 및 호흡치료 53: 수술처치 54: 검사 55: 방사선 56: 부가코드
포괄내역		81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의100본인부담 93: 비급여 94: 기타

2)	단 가	□ 행위에 대한 비용 산정 시에는 상대가치점수표의 유형별 분류점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만 4사5입한 금액을 기재하며, 약제, 치료재료, 원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 따른 단가를 원 미만 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우는 1원으로 기재한다. □ 질병군 분류내역의 부가코드(L항 56목)는 ‘0’을 기재한다.
3)	1회투약량	□ 1회에 투여한 량(소수점 이하 다섯째 자리에서 4사5입)을 기재한다. (의약품인 경우만 해당)
4)	1일투여량 또는 실시횟수	□ 1일에 투여한 량(소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입) 또는 실시횟수를 기재한다. (의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재)
5)	총투여일수 또는 실시횟수	□ 총 투여일수 또는 실시한 횟수를 기재한다. □ 질병군 분류내역(L항 51~55목)은 ‘0’을 기재한다. □ 질병군 분류내역 부가코드(L항 56목)는 ‘1’을 기재한다.
6)	금 액	□ 단가, 1회 투약량, 1일 투여량(또는 실시횟수), 총투여일수(또는 실시횟수), 보상률을 곱한 금액을 기재한다.(원 미만 4사5입)
7)	보상률	□ 1항~10항, S항: 별도산정 항목의 산정비율을 기재한다. ○ 행위, 식대, 약제: ‘1’을 기재한다. □ A, B, D, E, L, U, V, W항: ‘1’을 기재한다.
8)	변경일	□ 해당 진료내역의 투여(실시)일자를 기재한다. ○ 동일한 진료내역에 대하여 연속하여 실시(투여)한 경우는 변경일에는 첫 실시일자를 기재하고 총 실시(투여)일수를 합산하여 기재한다. (예시) 상급종합병원에서 입원환자 안전관리료를 산정한 경우 (2021.10.1.~10.3. 입원일수 3일)

항	목	줄	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액	변경일
01	03	0001	1	AC310	1,950	1	3	5,850	20211001

라. 명세서 특정내역기재란

1)명일련단위 작성특정내역 항목

□ MS011(야간 및 공휴일 수술)

○ 질병군 입원 진료 중 18시 ~ 09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 한 경우 수술 또는 마취를 시행한 날과 시각을 기재

- 기재형식: ccyymmddhhmm

 

(예시) 2021년 10월 1일 오후 4시경 복통으로 내원한 환자에게 응급진료가 불가피하여 당일 오후 8시 20분에 충수절제술을 시행한 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MS011	202110012020

□ MT039(복강경 수술 중 개복하여 수술)

○ 복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 개복하여 수술을 종결한 경우 ‘Y’로 기재

- 기재형식: X(1)

 

(예시) 복강경을 이용한 충수절제술 중 부득이한 사유로 개복하여 수술을 종결한 경우 복강경을 이용하지 아니한 충수절제술 질병군에 해당하는 소정점수를 적용하고 MT039에 ‘Y’ 기재

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT039	Y

□ MT041(산부인과 가산점수 산정)

○ 상대가치점수표 제2편제2부제4장 산부인과 적용지침 2.에 따라 산부인과 가산점수를 산정한 경우 ‘Y/최종월경시작일(LMP, Last Menstrual Period)’ 형태로 순서대로 기재

- 기재형식: X(1)/ccyymmdd

 

(예시) LMP가 2021년 9월 10일인 환자가 2021년 10월 1일 상세불명의 자궁의 평활근종으로 입원하여 자궁근종절제술을 시행한 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT041	Y/20210910

2)줄번호 단위작성 특정내역 항목

□ JT020(초음파검사, MRI검사 시행일자 등)

○ 입원 진료시 초음파검사 시행일자, MRI검사 시행일자, MRI 외부병원 필름 판독일자를 기재

- 기재형식: ccyymmdd

 

□ JS013(기본·유도초음파 세부내역)

○ 기본(단순, 응급·중환자-단일표적)초음파, 유도초음파를 시행한 경우 세부내역을 기재

해부학적 구분코드/수가코드(5단코드)/구체적 사유

※ 수가코드(5단코드)는 기본·유도초음파를 시행하게 된 관련 행위코드(검사, 처치 및 수술료 등)를 기재

※ 구체적 사유는 관련 행위코드가 불분명한 경우 평문(Free Text)으로 기재(영문200자, 한글100자)

- 기재형식: X(1)/X(5)/X(200)

코드	부위	코드	부위
A	뇌	H	남성생식기(전립선·정낭 등)
B	안	I	여성생식기
C	비·부비동	J	근골격
D	경부	K	연부
E	흉부·유방	L	혈관
F	복부(간·담낭·췌장·대장 등)	M	신경(말초신경 등)
G	비뇨기계(신장·부신·방광)	N	기타

<해부학적 구분코드>

 

 

(예시1) 병원에 입원하여 비장 크기 측정만을 위해 초음파를 시행한 경우

항	목	줄	코드구분		코드		단가		일투	총투	금액	변경일		면허종류	면허번호
B	03	0020	1		EB401		10,050		1	1	10,050	20211001		1	12345
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분				특정내역
2			0020			JT020				20211001
2			0020			JS013				F//비장 크기 확인

 

□ JX999(기타내역)

○ 청구 시 초음파검사 시행 사유를 포함한 판독결과를 free text로 기재 단, 수술 및 시술 후 경과관찰이 필요하여 시행한 경우 ‘시행한 수술 및 시술 수가코드/ 시술 및 수술 시행일자/ 시행사유를 포함한 판독결과’ 기재

* 초음파검사(정밀)로 청구 시 정밀 해당사유를 상세히 기술

- 기재형식: X(700)

 

(예시2) 병원에 입원하여 자궁근종절제술을 시행하고 출혈이 지속되어 초음파 검사를 시행한 경우

항	목	줄	코드구분		코드		단가		일투	총투	금액	변경일		면허종류	면허번호
09	01	0015	1		EB455001		33,500		1	1	33,500	20211002		1	67890
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분				특정내역
2			0015			JT020				20211002
2			0015			JX999				R4125/20211002/수술 후 소량씩 출혈 지속되어 초음파검사 시행 <이하 생략>

□ JT026(원격협진)

○ 상대가치점수표 제1편제2부제1장 가8-2 원격협의진찰료를 산정하는 경우 요양기관기호(원격협진을 의뢰한 기관은 자문한 의사․치과의사․한의사가 속한 기관의 요양기관기호, 원격협진 자문한 기관은 원격협진 의뢰한 기관의 요양기관기호)와 의뢰(자문)한 날짜를 ‘요양기관기호/시행일자’ 형태로 순서대로 기재

- 기재형식: 9(8)/ccyymmdd

 

(예시) A의원에 입원중인 환자를 A의원(요양기관기호 12345678) 의사가 2021년 10월 1일에 B병원(요양기관기호 34567890)의 호흡기내과 의사에게 원격협진을 의뢰하는 경우

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

면허종류

면허번호

01

03

0001

1

AH514

11,780

1

1

11,780

20211001

1

12345

특정내역기재란

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

2

0001

JT026

34567890/20211001

 

□ JT029(재원기간)

○ 상대가치점수표 제1편제2부제1장 가-34 입원환자 전담전문의 관리료를 산정하는 경우 입원전담전문의 병동별 재원기간의 날짜(From/To)와 신고한 운영병동 명칭(Unit명)을 순서대로 기재

- 기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd/X(100)

 

(예시) 입원전담전문의 A병동에 3일간 입원(2021.1.25.~2021.1.27.) 후 입원전담전문의 B병동에 2일간(2021.1.28.~2021.1.29.) 입원한 경우

항	목	줄		코드구분	코드	단가		일투	총투	금액	변경일
02	99	0001		1	AC201	15,970		1	3	47,910	20210125
02	99	0002		1	AC202	23,730		1	2	47,460	20210128
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
2			0001		JT029		20210125/20210127/A병동
2			0002		JT029		20210128/20210129/B병동

마. 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역

1) 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제7호에 따른 요양급여비용열외군 해당 명세서에 한하여 기재한다.

 

□ 질병군 진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여 ｢국민건강보험법｣에서 인정한 행위별수가 산정방식에 따라 행위별 수가코드를 이용하여 ‘진찰료’부터 ‘비급여’항까지 19개 항에 맞추어 기재한다. 단, 19개 항 중 V항 보훈 100분의100본인부담은 보훈 국비환자에 한하여 기재한다.

 

(1) 행위별 수가제의 급여와 건강보험 100분의100본인부담 및 비급여 항목을 포함하되, 질병군에서 환자에게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료 등 100분의100본인부담, 선별급여와 비급여대상은 제외하고 기재한다.

(2) 급여 및 건강보험 100분의100본인부담의 행위는 ｢행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수｣에서 정한 기준에 의해 산정하고, 약제 및 치료재료는 ｢약제 급여 목록 및 급여 상한금액표｣ 또는 ｢치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표｣에서 정한 상한금액 범위 내에서 실구입가로 산정한다.

(3) 질병군에서는 급여이나 행위별에서는 비급여 대상에 해당하는 행위는 상대가치점수표 제1편제3부 행위 비급여 목록의 수가코드를 이용하여 해당 요양기관의 수가를 적용하여 기재하고, 치료재료는 ｢치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표｣의 코드, 약제는 약품코드를 이용하여 실구입가로 기재한다.

(4) 위 (1)~(3)에 따라 기재된 진료내역의 합과 행위별 진료비총액은 일치하여야 한다.

 

(예시)

항	목	코드구분	코드	명칭	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01	03	1	V2200	응급진료전문의진찰료	39,550	1	1	1	39,550
01	03	1	AH500	협의진찰료-상급종합병원	14,430	1	1	1	14,430
01	03	1	AL010	마약류 관리료-입원환자	220	1	1	1	220
01	03	1	AP501	회복관리료-상급종합병원	36,330	1	1	1	36,330
01	03	1	AU201	의료질평가지원금- 의료질 및 환자안전·공공성·의료전달체계분야1-나등급-상급종합병원(입원)	21,490	1	1	6	128,940
01	03	1	AU211	의료질평가지원금- 의료질 및 환자안전·공공성·의료전달체계분야1-나등급-상급종합병원(외래)	6,550	1	1	1	6,550
01	03	1	AU301	의료질평가지원금 교육수련분야 1등급(입원)	1,920	1	1	6	11,520
01	03	1	AU311	의료질평가지원금 교육수련분야 1등급(외래)	640	1	1	1	640
01	03	1	AU401	의료질평가지원금 연구개발분야 1등급(입원)	1,670	1	1	6	10,020
01	03	1	AU411	의료질평가지원금 연구개발분야 1등급(외래)	550	1	1	1	550
01	03	1	AH011	감염예방관리료- 상급종합병원, 종합병원 1등급	2,850	1	1	7	19,950
01	03	1	AC310	입원환자 안전관리료-상급종합병원	1,950	1	1	7	13,650
01	03	1	AC460	수술실 환자안전관리료-2등급	26,790	1	1	1	26,790
02	01	1	AB122100	상종2등급적용5인실입원료_0-6시 입원	43,180	1	1	1	43,180
02	01	1	AB122	상종2등급적용5인실입원료	86,360	1	1	6	518,160
02	10	1	Y2100	일반식(1식당)-상급종합병원	4,950	1	3	5	74,250
02	11	1	Z0010	일반식가산-영양사(1식당)	580	1	3	5	8,700
02	11	1	Z0011	일반식가산-조리사(1식당)	530	1	3	5	7,950
03	01	3	642500390	가스터정	180	1	3	6	3,240
03	01	1	J2000	입원환자 조제·복약지도료	1,400	1	1	6	8,400
04	01	1	KK052	정맥내점적주사	2,630	1	1	1	2,630
04	01	1	KK059	정맥내유지침	420	1	1	1	420
04	01	3	678900721	생리식염수주사액	1,227	1	1	1	1,227
05	01	1	L1211030	폐쇄순환식전신마취 관리[응급야간]	204,490	1	1	1	204,490
05	01	3	657801801	케토롤락 주사	720	6	1	1	4,320
05	01	8	K4501261	MEGA ACER	70,000	1	1	1	70,000
08	01	8	M2040007	초음파절삭기	175,280	1	1	1	175,280
08	01	1	R4421034	부속기종양적출술[양측]-양성_응급 야간 제2의 수술(종병이상)	517,520	1	1	1	517,520
08	01	1	Q2861130	단순충수절제술_외과전문의_응급 야간	606,750	1	1	1	606,750
09	01	1	EB443	복부-복부초음파-충수	72,080	1	1	1	72,080
09	01	1	EB455	복부-여성생식기 초음파-일반	67,000	1	0.5	1	33,500
10	01	1	G2402006	복부2매	5,880	1	1	1	5,880
S	01	1	HA465006	일반전산화단층영상진단-복부	117,280	1	1	1	117,280
A	02	8	L9011232	SKIN TEMPERATURE PROBE	12,830	1	1	1	12,830
B	02	8	B3001005	피부용스태플	10,680	1	1	1	10,680
B	02	8	K4501010	가온·가습용 호흡회로	53,840	1	1	1	53,840
E	02	8	B3120119	STERI STRIP	1,280	1	2	1	2,560
U	01	3	650101063	코리트산	7,971	1	1	1	7,971
W	01	3	644913140	페린젝트주	169,000	1	1	2	338,000
W	02	8	BJ1001EM	TEGADERM I.V.	600	1	2	1	1,200
W	03	1	AZ001	교육상담료-당뇨병교육	50,000	1	1	1	50,000

2. 진료내역 사항
가. 내역별 기재방법

1)질병군 분류내역 및 포괄내역
□ 질병군 분류에 필요한 내역은 ‘L항 51목~56목’에 기재한다.

○ 주사 및 혈액제제 (L항 51목)
- 상대가치점수표 제1편제5장 주사료, 제16장 전혈 및 혈액성분제제료의 경우 단가가 높은 순으로 5개까지 해당 코드 5자리를 총투 ‘0’으로 기재한다.

○ 마취 및 호흡치료 (L항 52목)
- 상대가치점수표 제1편제6장제3절 신경차단술료, 제4절 신경파괴술료 및 제7장 제4절 기타 이학요법료의 경우 단가가 높은 순으로 5개까지 해당코드 5자리를 총투 ‘0’으로 기재한다.

○ 처치 및 수술료 (L항 53목)
- 상대가치점수표 제1편제9장제1절 처치 및 수술료 및 제10장 치과처치·수술료의 경우 단가가 높은 순으로 10개까지 해당코드 5자리를 총투 ‘0’으로 기재한다.

○ 검사료 (L항 54목)
- 상대가치점수표 제1편제2장제3절 기능검사료, 제4절 내시경, 천자 및 생검료, 제5절 초음파 검사료의 경우 단가가 높은 순으로 5개까지 해당코드 5자리를 총투 ‘0’으로 기재한다.

○ 영상진단 및 방사선치료료 (L항 55목)
- 상대가치점수표 제1편제3장제2절 방사선특수영상진단료, 제4절 방사선치료료의 경우 단가가 높은 순으로 5개까지 해당코드 5자리를 총투 ‘0’으로 기재한다.

○ 부가코드 (L항 56목)
- 질병군을 세분화하는 양측 여부와 수술방법 등의 구분을 위해 사용하는 코드로 세부내역은 ADC03(복강경시술), ADC04(양측), ADC05(수정체수술중 소절개)로 해당코드 5자리를 단가 ‘0’, 총투 ‘1’로 기재한다.

□ 포괄수가에 포함된 진찰료, 입원료, 투약료, 마취료 등은 행위별수가 기재방법에 따라 ‘L항 81~94’목에 기재한다.

○ 질병군 분류내역(L항 51~55목)을 포함하여 기재하고 별도산정 항목은 제외하되, 별도산정 항목 중 차액을 추가로 산정하는 경우는 행위별 산정기준에 따른 전체 수가코드를 기재한다. 단, 보상률 ‘0.2’에 해당하는 내역은 별도로 기재하지 않는다.

 

(예시)

구분	항	목	코드구분	코드	명칭	단가	1회 투약량	일투	총투	보상률	금액	변경일
질병군 분류내역	L	51	1	KK052	정맥내점적주사	2,630	1	1	0	1	0	20211002
	L	51	1	KK059	정맥내유지침	420	1	1	0	1	0	20211002
	L	52	1	LA205	정맥내 주입(IV-PCA)-시술당일	10,200	1	1	0	1	0	20211002
	L	53	1	Q2861	충수절제술	263,810	1	1	0	1	0	20211002
	L	54	1	EB443	복부초음파-충수	72,080	1	1	0	1	0	20211001
	L	55	1	HA435	일반전산화단층영상진단-복부	73,850	1	1	0	1	0	20211001
	L	56	1	ADC03	복강경시술	0	1	1	1	1	0	20211002
포괄내역	L	81	1	AH500	협의진찰료	14,430	1	1	1	1	14,430	20211002
	L	82	1	AB122주1)	상종2등급 5인실입원료	86,360	1	1	2	1	172,720	20211001
	L	83	3	642500390	가스터정	180	1	3	1	1	540	20211002
	L	83	1	J2000	입원환자 조제·복약지도료	1,400	1	1	3	1	4,200	20211002
	L	84	1	KK052	정맥내점적주사	2,630	1	1	2	1	5,260	20211002
	L	84	1	KK059	정맥내유지침	420	1	1	1	1	420	20211002
	L	84	3	678900721	생리식염수주사액	1,227	1	1	1	1	1,227	20211002
	L	85	1	L1211	폐쇄순환식 전신마취 관리	102,240	1	1	1	1	102,240	20211002
	L	88	1	Q2861110주2)	충수절제술_ 외과전문의야간	474,850	1	1	1	1	474,850	20211002
	L	88	3	699900020	산소	10	30	1	1	1	300	20211002
	L	88	8	N0031001	복강경하 수술 치료재료비용	239,000	1	1	1	1	239,000	20211002
	L	89	1	D0002052	혈색소_진단검사질가산3%	880	1	1	1	1	880	20211001
	L	90	1	G2401006	복부1매	4,140	1	1	1	1	4,140	20211001
	L	91	1	HA435006	일반전산화단층영상진단_복부	81,230	1	1	1	1	81,230	20211001

주1) 행위별수가 산정방식에 따라 해당 요양기관 간호인력확보수준에 따른 등급별 입원료 코드를 기재

주2) 행위별수가 산정방식에 따라 모든 가산을 적용한 수술료 수가코드를 기재

2)별도산정 내역

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 포괄수가 이외 별도로 산정하는 항목은 각 해당 항목에 맞추어 기재한다.

 

(예시1) 상급종합병원에서 급성충수염으로 입원하여 충수절제술과 동시에 부속기종양적출술을 시행한 경우 (기타진단: 난소의 양성 신생물)

항	목	코드구분	코드	명칭	단가	1회 투약량	일투	총투	보상률	금액	변경일
01	03	1	AU201	의료질평가지원금-환자안전·의료질·공공성·전달체계및지원활동분야1-나등급-상종	21,490	1	1	3	1	64,470	20211001
01	03	1	AU301	의료질평가지원금-교육수련분야 1등급	1,920	1	1	3	1	5,760	20211001
01	03	1	AU401	의료질평가지원금-연구개발분야 1등급	1,670	1	1	3	1	5,010	20211001
01	03	1	AH011	감염예방관리료-상급종합병원, 종합병원 1등급	2,850	1	1	3	1	8,550	20211001
01	03	1	AC310	입원환자 안전관리료	1,950	1	1	3	1	5,850	20211001
01	03	1	AC460	수술실 환자안전관리료	26,790	1	1	1	1	26,790	20211001
02	01	1	AB120	상급종합병원5인실입원료	13,020	1	1	3	1	39,060	20211001
02	10	1	Y2100	일반식(1식당)	4,950	1	2	2	1	19,800	20211002
02	11	1	Z0010	일반식가산-영양사(1식당)	580	1	2	2	1	2,320	20211002
02	11	1	Z0011	일반식가산-조리사(1식당)	530	1	2	2	1	2,120	20211002
05	01	3	640001071	생리식염주사액주1)	1,304	1	1	1	1	1,304	20211001
05	01	3	657801801	케토롤락 주사주1)	720	6	1	1	1	4,320	20211001
08	01	8	M2040007	초음파절삭기	175,280	1	1	1	0.8주2)	140,224	20211001
08	01	1	R4421004	부속기종양적출술[양측]-양성제2의수술(종병이상)주3)	258,760	1	1	1	1	258,760	20211001
08	01	1	Q2861100	충수절제술(단순)-외과 전문의	79,140주4)	1	1	1	1	79,140	20211001
09	01	1	EB443	복부-복부초음파-충수	72,080	1	1	1	1	72,080	20211001
09	01	1	EB455	복부-여성생식기 초음파-일반	67,000	1	0.5	1	1	33,500	20211001
B	02	8	J4301035	PCA BAG	16,680	1	1	1	1	16,680	20211001
B	02	8	J4302035	PCA TUBING SET	24,940	1	1	1	1	24,940	20211001
B	02	8	M2111209	GUARDIX-SG	197,600	1	1	1	1	197,600	20211001
B	03	1	LA205	정맥내 주입(IV PCA)-시술당일	10,200	1	1	1	1	10,200	20211001
B	03	1	LA206	정맥내 주입(IV PCA)-익일 이후	9,030	1	1	2	1	18,060	20211002
U	01	3	657802283	펜타닐 주사주1)	9,954	1	1	1	1	9,954	20211001

주1) 질병군 급여 일반원칙 제24호에 따라 통증자가조절법(PCA)에 사용한 약제에 한해 별도 산정

주2) 치료재료의 해당 보상률 기재

주3) 질병군 주된 수술 이외에 실시한 수술의 경우 기준에 따라 소정점수의 70% 산정[5단코드×일투 0.7 또는 산정코드 세 번째 자리에 4로 기재(종병이상)] 또는 50% 산정[5단코드×일투 0.5 또는 산정코드 세 번째 자리에 1로 기재]

주4) 외과 전문의 가산 항목의 단가는 종별가산율이 적용되지 않은 금액으로 산정

 

(예시2) 산부인과 전문병원에 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산으로 입원하여 제왕절개만출술과 동시에 자궁근종절제술을 시행한 경우

(기타진단: 상세불명의 자궁의 평활근종)

항	목	코드구분	코드	명칭	단가	1회 투약량	일투	총투	보상률	금액	변경일
01	03	1	AU802	전문병원 관리료-입원관리료(2분야)	2,160	1	1	5	1	10,800	20211001
01	03	1	AU902	전문병원 의료질평가지원금-병원(안과·이비인후과 분야 제외)-나등급-입원	7,820	1	1	5	1	39,100	20211001
02	01	1	AB370	병원2인실입원료	41,370	1	1	3	1	124,110	20211003
02	10	1	Y6300	기본식사-산모식(1식당)-병원	5,710	1	4	4	1	91,360	20211002
02	11	1	Z0030	입원환자 식대-직영가산	200	1	4	4	1	3,200	20211002
02	99	1	AI130	야간간호료-병원	4,120	1	1	5	1	20,600	20211001
02	99	1	AB912주1)	｢1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시｣에 따른 병원(아동·분만병원) - 병원	0	1	1	2	1	0	20211001
05	01	1	LA202주2)	경막외 주입(Epidural PCA)-시술당일-확보된 주입로에 infuser만 연결하는 경우	19,220	1	1	1	1	19,220	20211001
05	01	1	LA203주2)	경막외 주입(Epidural PCA)-익일 이후	18,050	1	1	1	1	18,050	20211002
05	01	3	657802283	펜타닐 주사주3)	9,954	1	1	1	1	9,954	20211001
05	01	3	640006031	생리식염수 주사액주3)	1,304	1	1	1	1	1,304	20211001
05	01	8	J4306235주2)	AUTOMED 3200	58,030	1	1	1	1	58,030	20211001
08	01	1	R4124주4)	자궁근종절제술-복부접근(단순)-[장막하근종]	324,050	1	0.7	1	1	226,835	20211001
B	02	8	J4750027	ON-Q PAINBUSTER SILVER SOAKER SINGLE	138,330	1	1	1	1	138,330	20211001
B	02	8	M2111108	GUARDIX-SOL	39,520	1	1	1	1	39,520	20211001
B	03	1	QZ963	수술(개흉·개복술) 부위로의 지속적 국소마취제 투여법	46,730	1	1	1	1	46,730	20211001

 

주1) ｢1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시｣에 따른 병원(아동·분만병원)의 1인실에 입원한 경우 비급여 코드를 기재함

주2) 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)의 급여기준에 따라 수기료 및 치료재료 비용은 급여 또는 본인부담률 80%를 적용함

주3) 질병군 급여 일반원칙 제24호에 따라 통증자가조절법(PCA)에 사용한 약제에 한해 별도 산정

주4) 질병군 주된 수술 이외에 실시한 수술의 경우 기준에 따라 소정점수의 70% 산정[5단코드×일투 0.7] 또는 50% 산정[5단코드×일투 0.5 또는 산정코드 세 번째 자리에 1로 기재]

나. 비용 산정 및 기재 방법

1)차액단가 산정
가)2인실 내지 5인실 입원료

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제8호에 따라 2인실 내지 5인실을 이용한 경우에는 (별표 2의3)의 추가비용 계산식에 따른 금액을 추가 산정한다.

 

○ 2인실~5인실 입원료는 가산 또는 감산을 적용하지 않은 수가코드를 ‘02항 01목’으로 기재한다.

 

(예시1) 상급종합병원에 건강보험(공상 등 구분: 0) 환자가 기타 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우 (N04700, 입원일수: 5일)

▶ 10월 1일~10월 5일 입원, 1등급 간호관리료 적용

항	목	줄	코드구분	코드	단가	일투		총투	금액	변경일
02	01	0001	1	AB170	67,700주1)	1		2	135,400	20211001
02	01	0002	1	AB140	26,040주2)	1		3	78,120	20211003
일반내역
요양급여비용총액 1주3)				본인일부부담금주4)			청구액주5)
2,487,490원				670,590원			1,816,900원

주1) 단가: 111,100원(상급종합병원 2인실 입원료)-43,400원(상급종합병원 기본입원료)

주2) 단가: 69,440원(상급종합병원 4인실 입원료)-43,400원(상급종합병원 기본입원료)

주3) 요양급여비용총액 1: 2,273,970원(포괄수가)+{135,400원(상급종합병원 2인실 추가비용)+78,120원(상급종합병원 4인실 추가비용)}

주4) 본인일부부담금: 540,400원(포괄수가 본인부담금)+[{111,100원(상급종합병원 2인실 입원료)×2(2인실 이용일수)×50%}-{43,400원(상급종합병원 기본입원료)×2(2인실 이용일수)×20%}]+[{69,440원(상급종합병원 4인실 입원료)×3(4인실 이용일수)×30%}-{43,400원(상급종합병원 기본입원료) ×3(4인실 이용일수)×20%}]=670,596원(10원 미만 절사)

주5) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

 

(예시2) 상급종합병원에 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자(공상 등 구분: C)가 기타 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우 (N04700, 입원일수: 5일)

▶ 10월 1일~10월 5일 입원, 2등급 간호관리료 적용

항	목	줄	코드구분	코드	단가	일투		총투	금액	변경일
02	01	0001	1	AB170	67,700주1)	1		2	135,400	20211001
02	01	0002	1	AB140	26,040주1)	1		3	78,120	20211003
일반내역
요양급여비용총액 1주2)				본인일부부담금주3)			청구액주4)
2,487,490원				111,100원			2,376,390원

주1) 단가: (예시1) 주1), 주2) 참조 (2~5인실입원료-기본입원료)

주2) 요양급여비용총액 1: 2,273,970원(포괄수가)+{135,400원(상급종합병원 2인실 추가비용)+78,120원(상급종합병원 4인실 추가비용)}

주3) 본인일부부담금: [{111,100원(상급종합병원 2인실 입원료)×2(2인실 이용일수)×50%} -{43,400원(상급종합병원 기본입원료)×2(2인실 이용일수)×0%}]+[{69,440원(상급종합병원 4인실 입원료)×3(4인실 이용일수)×0%}-{43,400원(상급종합병원 기본입원료)×3(4인실 이용일수)×0%}]=111,100원(10원 미만 절사)

주4) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

 

 

(예시3) 종합병원에 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분: E)가 기타 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우 (N04700, 입원일수: 5일)

▶ 10월 1일~10월 5일 입원, 3등급 간호관리료 적용

항	목	줄	코드구분	코드	단가	일투		총투	금액	변경일
02	01	0001	1	AB270	53,620주1)	1		2	107,240	20211001
02	01	0002	1	AB240	22,980주2)	1		3	68,940	20211003
일반내역
요양급여비용총액 1주3)				본인일부부담금주4)			청구액주5)
2,036,590원				385,790원			1,650,800원

주1) 단가: 91,930원(종합병원 2인실 입원료)-38,310원(종합병원 기본입원료)

주2) 단가: 61,290원(종합병원 4인실 입원료)-38,310원(종합병원 기본입원료)

주3) 요양급여비용총액 1: 1,860,410원(포괄수가)+{107,240원(종합병원 2인실 추가비용)+68,940원(종합병원 4인실 추가비용)}

주4) 본인일부부담금: 313,330원(포괄수가 본인부담금)+[{91,930원(종합병원 2인실 입원료)×2(2인실 이용일수)×40%}-{38,310원(종합병원 기본입원료) ×2(2인실 이용일수)×14%}]+[{61,290원(종합병원 4인실 입원료)×3 (4인실 이용일수)}-{38,310원(종합병원 기본입원료)×3(4인실 이용일수)}] ×14%=385,798.8원(10원 미만 절사)

주5) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

 

 

(예시4) 종합병원에 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분: F)가 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우 (N04700, 입원일수: 5일)

▶ 10월 1일~10월 5일 입원, 4등급 간호관리료 적용

항	목	줄	코드구분	코드	단가		일투	총투	금액	변경일
02	01	0001	1	AB270	53,620주1)		1	2	107,240	20211001
02	01	0002	1	AB240	22,980주1)		1	3	68,940	20211003
일반내역
요양급여비용총액 1주2)				본인일부부담금주3)		장애인의료비주4)			청구액주5)
2,036,590원				73,540원		312,250원			1,650,800원

주1) 단가: (예시3) 주1), 주2) 참조 (2~5인실입원료-기본입원료)

주2) 요양급여비용총액 1: 1,860,410원(포괄수가)+{107,240원(종합병원 2인실 추가비용)+68,940원(종합병원 4인실 추가비용)}

주3) 본인일부부담금: {91,930원(종합병원 2인실 입원료)×2(2인실 이용일수) ×40%}=73,544원(10원 미만 절사)

주4) 장애인의료비: 313,330원(포괄수가 본인부담금)+[{61,290원(종합병원 4인실 입원료)×3(4인실 이용일수)}-{38,310원(종합병원 기본입원료)×3(4인실 이용일수)}]×14%-{38,310원(종합병원 기본입원료)×2(2인실 이용일수) ×14%}=312,254.8원(10원 미만 절사)

주5) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금-장애인의료비

※ 2·3인실 입원료는 장애인의료비지원 제외 대상임

나)고위험 임산부 집중치료실 입원료

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제27호에 따라 고위험임산부 집중치료실 입원료(가-3-1-나)는 이용일수에 따라 추가 산정하되 이용일수에 해당하는 기본입원료(가-2-가)를 제외하고 산정한다.

 

○ 고위험임산부 집중치료실 입원료 수가코드와 차액단가를 ‘02항 03목’으로 기재한다.

 

(예시) 2021년 10월 5일 중증 전자간증으로 상급종합병원 고위험임산부 집중치료실에 입원하여 집중치료를 받은 후 제왕절개분만을 시행하고 10월 12일 퇴원한 경우 (O01600, 입원일수 8일)

▶ 10월 5일~10월 8일 고위험임산부 집중치료실 입원

항	목	줄	코드구분	코드		단가	일투		총투	금액	변경일
02	03	0001	1	AC612		129,580주1)	1		4	518,320	20211005
일반내역
요양급여비용총액 1주2)					본인일부부담금주3)			청구액주4)
3,474,810원					192,080원			3,282,730원

주1) 단가: 172,980원(고위험임산부 집중치료실 입원료)-43,400원(상급종합병원 기본입원료)

주2) 요양급여비용총액 1: 2,956,490원(포괄수가)+518,320원(상급종합병원 고위험임산부 집중치료실 입원료 추가비용)

주3) 본인일부부담금: 166,170원(포괄수가 본인부담금)+518,320원(상급종합병원 고위험임산부 집중치료실 입원료 추가비용)×5%=192,086원(10원 미만 절사)

주4) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

 

다) 외과전문의 가산

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제11호에 따라 (별표 2의2)에 열거한 항목을 외과 전문의가 시행한 경우에는 해당 소정점수의 30%를 추가 산정한다.

(예시) 종합병원에서 외과전문의가 서혜부허니아근본수술(기타의것, 고위결찰만하는경우)을 동일 절개 하 양측으로 실시한 경우

(G09700, 입원일수 3일)

항	목	줄	코드구분	코드		단가	일투	총투		금액	변경일
08	01	0001	1	Q2755100주1)		80,260주2)	1.5	1		120,390	20211001
일반내역
요양급여비용총액 1주3)					본인일부부담금주4)				청구액주5)
2,946,790원					618,840원				2,327,950원

주1) 외과전문의 가산에 해당하는 수가코드를 기재

주2) 단가: 해당항목 소정점수 × 30% × 점수당 단가

3,460.89점× 30% = 1,038.267점

1,038.27점(소수 셋째자리 4사5입) × 77.3원= 80,258.27원

⇒ 80,260원(10원 미만 4사5입)

주3) 요양급여비용총액 1: 2,796,310원(포괄수가) + 120,390원(외과전문의 가산) + 30,098원{120,390 × 종별가산 25%(원 미만 4사5입)} = 2,946,798원

⇒ 2,946,790원(10원 미만 절사)

주4) 본인일부부담금: 588,750원(포괄수가 본인부담금) + 30,097.5원{(외과전문의 가산의 본인부담금(150,487.5 × 20%)} = 618,847.5원

⇒ 618,840원(10원 미만 절사)

주5) 청구액: 요양급여비용총액 1 - 본인일부부담금

라)응급의료행위 가산수가

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제21호에 따라 제1편(행위별 수가)제2부제19장제2절․제3절에 따른 (별표 2) 및 (별표 3)의 응급의료행위를 실시하는 경우에는 제1편(행위별 수가)에서 정하고 있는 해당 소정점수의 50%를 추가 산정한다.

 

항	목	줄		코드구분	코드		단가		일투	총투	금액	변경일
09	01	0001		1	E7230700주1)		3,590주2)		1	2	7,180	20211001
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분		특정내역
1						MS005주3)		202110012000/202110021140
1						MT046주4)		3
2			0022			JS010주5)		202110012000
2			0022			JS010주5)		202110020000

(예시) 2021년 10월 1일 20시 종합병원의 지역응급의료센터에 내원하여 경피적 혈액산소포화도측정을 2일 동안 시행

 

주1) 응급의료행위 가산에 해당하는 검사료 수가코드를 기재

주2) 해당항목 소정점수 × 50% × 점수당단가

92.86점× 50% = 46.43점

46.43점(소수 셋째자리 4사5입) × 77.3원= 3,589.039원

⇒ 3,590원(10원 미만 4사5입)

주3) MS005: 낮병동, 응급실 재원시 해당 날짜와 재원시간의 From/To를 기재

주4) MT046: 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)에 해당되는 중증도 등급 기재

주5) JS010: 수술·처치·마취료 등 응급의료행위 가산 관련 실시시각 기재

2)제외금액 적용

가)1인실이용 제외금액

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제8호에 따라 상급종합병원․종합병원․병원의 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 1인실(보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 1인실 입원의 경우 제외)을 이용한 경우에는 제5호 본문에 따른 금액에서 1인실 이용일수에 해당하는 기본입원료(제1편(행위별 수가)제2부제1장 가-2-가)를 제외하고 산정한다.

 

(예시) 건강보험(공상등 구분: 0) 환자가 기타 자궁수술 질병군으로 병원에 입원하여 1인실 2일 이용한 경우 (N04700, 입원일수: 5일)

진료내역주1)

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

02

99

0001

1

AB902

0

1

2

0

20211001

특정내역기재란

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

2

0001

JX999

20211001/20211002주2)

일반내역

요양급여비용총액 1주3)

본인일부부담금주4)

청구액

포괄수가주5)

1,602,290원

378,860원

1,223,430원

1,669,010원

주1)1인실 입원료 수가코드를‘02항 99목’으로 기재하며 단가는‘0’으로 총투는 1인실 이용일수를 기재

주2) JX999: 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 입원기간 From/To를 기재

주3) 요양급여비용총액 1: 1인실 이용일수에 해당하는 기본입원료(가산 또는 감산 미적용)를 제외하고 산정

1,669,010원(포괄수가)-{33,360원(병원 기본입원료 ×2(1인실 이용일수)}

주4) 본인일부부담금: 392,210원(포괄수가 본인부담금)-[{33,360원(병원 기본입원료)×2(1인실 이용일수)}×20%(｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제3호 각목에서 정한 본인부담률 적용)]= 378,866원 ⇒ 378,860원(10원 미만 절사)

주5) 포괄수가: 해당 질병군의 포괄수가(제외금액 적용하지 않음)

나)인공수정체 제외금액

□ 상대가치점수표 제2편제2부제4장 안과 적용지침 2.에 따라 인공수정체를 사용하지 않거나, 제2편제4부 [비급여목록] 2. 치료재료 (1) 조절성 인공수정체를 사용하는 경우에는 (별표 2의6) 질병군별 인공수정체 제외금액표의 해당 금액을 제외하고 산정한다.

 

(예시) 의원에서 수정체 소절개수술, 단안 질병군으로 비급여 조절성 수정체(BI0204TE)를 사용하고 인공수정체 제외금액 적용을 할 경우 (C05100, 입원일수: 1일)

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호		특정내역구분		특정내역
1			MT031주1)		20211001/8/BI0204TE/0002300000/00001.00/001/0002300000
1			MT060주2)		1
일반내역
요양급여비용총액 1주3)		본인일부부담금주4)		청구액		포괄수가주5)
944,740원		188,200원		756,540원		1,068,640원

주1) MT031: 질병군 진료로 인공수정체수술을 실시하는 경우 치료재료의 사용내역을 기재

주2) MT060: 인공수정체 제외금액 유형을 기재

주3) 요양급여비용총액 1: 1,068,640원(포괄수가)-123,900원(연성 인공수정체, 단안제외 금액)

주4) 본인일부부담금: 212,980원(포괄수가 본인부담금)-123,900원(연성 인공수정체, 단안제외 금액)×20%(｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제3호 각목에서 정한 본인부담률 적용)=188,200원(10원 미만 절사)

주5) 포괄수가: 해당 질병군의 포괄수가(제외금액 적용하지 않음)