2021년 제2차 환자안전 정보제공지(배액관 연결 오류) 안내

2021년 제2차 환자안전 정보제공지(배액관 연결 오류) 안내
1. 관련근거: 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터-870(2021.5.10.)
2. 의료기관평가인증원은 보건복지부로부터 「환자안전법 」제8조의2 및 동법 시행령 제5조의2에 따라
  중앙환자안전센터로 지정받아 보고된 환자안전사고 정보의 수집 및 분석을 통해 환자안전 정보 환류
  업무를 수행하고 있습니다.
3. 이와 관련하여 유사 환자안전사고 예방을 위한 환자안전 정보제공지를 붙임과 같이 안내하니 업무에
  참고하시기 바랍니다.
○ 목적: 환자안전사고 관련 정보 및 환자안전 활동 사례 공유
○ 주요 내용: 배액관 연결 오류 안내(붙임 참조)

붙임. [환자안전 정보제공지] 배액관 연결 오류 안내 1부. 끝.

 

KOPS Information 게시일 2021-05-10 (월)

                       배액관 연결 오류 안내

2개 이상의 배액관을 보유한 환자에게 잘못된 방법으로 배액관을 연결한 환자안전사고가 보고되었음을

 알려드립니다

1.환자안전사고 주요사례

-패혈성 쇼크로 입원 중인 70대 남자 환자로 PCD(경피적 농양 배액술)와 PTBD(경피경간 담도 배액술) 시행 후 퇴실함
-담당 간호사가 배액관 구분이 없어서 배액 양상으로 추측하여,
처방(PCD - JP 배액 주머니, PTBD - 담즙 배액 용기)과 반대로 배액 주머니를 연결함
-며칠 후 담즙 배액 용기의 배액량 감소 및 농양 색깔의 변화로 담관 조영술을 시행한 결과,
배액 주머니가 잘못 연결되었음을 인지하여 PCD를 재시행함
-기록지에 기록 및 배액관에 구분 표시가 없어서 오류 발생한 것으로 확인됨

 

2.재발방지를 위한 권고사항

▶ 2개 이상의 배액관 관리 방법

-수술실(시술실)에서 수술(시술)에 참여한 의료진이 배액관에 구분 표시
-배액관의 시작점을 확인하여 연결 부위를 확인
-배액관에 표시된 배액관의 삽입 위치를 확인
-배액관의 삽입 위치에 따라 적절한 배액 주머니를 연결
-매 근무조 교대 시, 배액관의 연결 상태를 확인 및 인계

 

[참고] 배액관 관리

1 배액관 관리 방법
-배액주머니가 항상 배액관의 삽입부위 보다 아래에 위치하도록 함
* 의사의 처방 및 환자의 상태에 따라 배액 주머니의 위치를 변경하여 유지 가능
-배액관이 당기거나 꼬이지 않도록 환의에 고정
-배액관이 빠지거나 찢어지지 않았는지 확인
-배액물의 양과 특성을 기록하며 양상 변화 시 담당 의사에게 알림
-비슷한 위치에 2개 이상의 배액관이 삽입되어 있을 경우 라벨링을 하여 구분 표시를 함

2 환자 및 보호자 교육
-배액관이 분리되었을 때 즉시 의료진에게 알리도록 함
-감염 증상(발적, 발열, 부종 등) 발생 시,즉시 의료진에게 알리도록 함
-배액관을 임의로 분리하거나 연결하지 않도록 함
-배액관이 빠지지 않도록 주의해야 함을 교육