2018-143호 의료급여 혈액투석기준 확대 관련 질의·응답18.8.1

의료급여 혈액투석기준 확대 관련 질의·응답

보건복지부 고시 제2018-143호 관련, 2018.8.1.시행
보건복지부 기초의료보장과 ☎ 044-202-3097, 3098

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정과 관련하여 의료급여 외래혈액투석 정액수가 기준 확대

관련 질의응답을 안내해드리니 업무에 참고하시기 바랍니다.

Q1. 혈액투석 정액수가 기준 개정 주요내용

○ 외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및

Erythropoietin제제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등이 포함되어 있습니다.

다만, 다음의 경우에는 의료급여 혈액투석 정액수가와 별도로 행위별 명세서를 이용하여 산정이

가능합니다.

< 다 음>

종전	개정	근거
혈액투석을 위한 정맥내 카테타삽입술 비용	혈액투석을 위한 정맥내 카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등의 비용	의료급여수가의 기준 및 일반기준 제7조제2항
동일 날 다른 상병으로 다른 진료과목의 전문의에게 진료를 받는 경우	동일 날 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는 경우	의료급여수가의 기준 및 일반기준 제7조제3항

○ (적용시기) ‘18.08.01. 진료분부터

 

Q2. 혈액투석 정액수가에 포함된 약제 범주

○ 의료급여 혈액투석 정액수가에는 만성신부전 환자에 대한 필수경구약제 뿐 아니라 이와 관련 투석 당일

투여되는 모든 약제(급여 대상)를 포함하고 있어 별도의 약제비를 청구할 수 없음을 원칙으로 하고 있습

니다.

- 만성신부전 환자에 대한 필수경구약제에는 보건복지부 고시 제2013-127호(2013.9.1.)에 의거한 혈압강하제,

인산염흡수방지제, 비타민제, 조혈제가 해당됩니다.
* Cinacalcet 제제, Polystyrene sulfonate calcium 제제 등도 별도 산정 제외

 

Q3. (고시 제7조제2항 관련) 혈액투석을 위한 정맥내카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등의 인정

범주 및 청구방법

○ 혈액투석 외래 진료 당일 혈액투석을 위한 정맥내 카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등을 시행한 경우

소요된 비용은 혈액투석 정액수가와 별도로 청구가 가능합니다.

- 별도 산정 가능한 시술의 범주는 혈액투석을 위한 정맥내 카테터삽입술, 혈관조영촬영, 인공신장투석을

위한 동정맥루의 교정술, 중재적 방사선시술이 해당되며,

- 건강보험요양급여비용 산정지침에 따른 조영제 및 재료대 등도 별도로 산정이 가능합니다.

○ 이 경우 의료급여 혈액투석 정액수가와 별도로 행위별 명세서에 산정가능하며, 행위별수가 적용 명세서

의 상해외인란에 ‘M’, 특정기호는 ‘V001’을 기재하고, 내원일수란에 ‘0’을 기재합니다.

※ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별표1] 제4장3.바.혈액투석 정액수가 명세서 작성 방법 참조

Q4.(고시 제7조제3항 관련) 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는 경우란

○ 혈액투석 정액수가에는 필수경구약제(보건복지부 고시 제2013-127호)를 투여받는 만성 신장 기능(요독제

거, 수분전해질 균형, 조혈기능, 혈압조절) 부전과 관련한 합병증 진료에 소요되는 비용을 포함하고 있으

므로, 만성신부전 또는 만성 신장 기능 부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는 경우 소요되는

비용은 제1조의 규정에 의하여 행위별 수가로 산정할 수 있습니다.

* 참고로, 혈액투석을 받는 만성신부전 환자에게 통상적으로 발생하여 혈액 투석 진료만으로도 진료가 가능

한 상병(예, 고혈압, 빈혈 등)은 별도의 비용 산정을 인정하지 않습니다.

 

Q5.만성신부전(합병증 포함) 외의 상병으로 진료 후 관련 약제 처방 시 원외처방 가능 여부

○ 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제7조제1항의 단서 및 제3항에 따라 혈액투석을 받은 만성신부전

환자가 동일 날 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는 경우 관련 약제는 원외처방

이 가능합니다.

 

Q6. (고시 제7조제3항 관련) 혈액투석 정액수가 외 진료분 명세서 작성방법

○ 혈액투석 외래진료 당일에 다른 의사가 만성신부전 합병증 외의 상병으로 진료를 한 경우에는 행위별 수가

로 별도 산정 할 수 있으며, 특정기호 ‘V001’을 기재하고 본인일부부담금은 의료급여법 시행령 [별표1]을

따릅니다.
○ 혈액투석 외래진료 당일에 동일 의사가 만성신부전 합병증 외의 상병으로 진료를 한 경우에도 행위별 수가

로 별도 산정 할 수 있습니다. 이 경우, 행위별 명세서의 상해외인란에 ‘M’, 특정기호 ‘V001’, 내원일수는

‘0’으로 기재하고, 요양급여일수는 혈액투석 정액명세서와 비교하여 초과한 일수를 기재합니다. 본인일부

부담금은 아래 표와 같습니다.

구분	동일날 다른 의사가 별도산정 가능한 진료를 한 경우	동일날 동일 의사가 별도산정 가능한 진료를 한 경우
상해외인	-	M
특정기호	V001	V001
내원일수	내원하여 진료받은 실 일수	0
요양급여일수	요양급여일수	혈액투석정액 외래진료로 인한 요양급여일수가 중복되는 기간은 산정하지 않음
본인일부부담금	의료급여법 시행령[별표1] 적용	의료급여법 시행령[별표1] 적용하여 산정하되, 정액본인부담금은 중복산정하지 않음

※ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별표1] 제4장3.바.혈액투석 정액수가 명세서 작성 방법 참조
-------------------

[참조]

제7조(혈액투석수가) ①만성신부전증환자가 외래 혈액투석시에는 의료급여기관 종별에 불구하고 1회당

146,120원(코드 O9991)의 정액수가로 산정한다. 다만, ｢약사법｣ 제23조제4항에 해당되지 아니하여 처방전

을 발행하여 진료한 경우에는 제1조에 의한다.
②외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropo

ietin제제를 포함한 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등을 포함한다. 다만, 혈액투석을 위한 정맥내 카테터

삽입술 또는 혈관중재시술 등의 비용은 별도로 산정할 수 있다.
③혈액투석을 받는 만성신부전증 환자가 동일 날 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는

경우, 이에 대한 급여비용은 제1조의 규정에 의하여 별도로 산정한다.

 

[별표1] 제4장3.
바. 혈액투석 정액수가 명세서 작성

(1)〔혈액투석 외래 정액수가 기재방법〕①의료급여수가기준 제1장제7조의 혈액투석 외래 정액수가(O9991)

는 의료급여비용명세서 제Z항의 “혈액투석 정액”란에 기재한다.②제1항에 따른 혈액투석 정액란의 혈액

투석 정액수가에 포함된 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제

등 진료내역을 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 따라 진찰료, 투약료 및 처방전, 주사료, 마취

료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 특수장비 등 순서로

코드, 분류, 상한가, 단가, 1회 투약량[3항(투약료 및 처방전), 4항(주사료) 의약품인 경우만 해당], 1일

투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액 등을 명세서 각각의 항․목에 기재한다.

(2)〔혈액투석 정액수가 이외 행위별 분리청구〕①의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사

가 혈액투석을 위한 정맥내카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등을 실시한 경우 및 만성신부전 관련 합병

증이 아닌 다른 상병으로 진료를 실시한 경우 별도의 행위별수가로 명세서를 분리하여 청구한다. 이

경우 행위별수가 적용 명세서의 상해외인란에 반드시 “M”을 표기하되, 내원일수란에 “0”을 기재한다.

② 의료급여 혈액투석 외래진료 당일 제23조2에 해당하는 항목을 실시한 경우에는 상해외인란에 반드시

“O”를 기재하여 별도의 행위별 명세서에 분리 청구하되, 내원일수란에 “0”을 기재한다.

 

제5장의료급여 본인일부부담금 작성요령 나. 본인일부부담금

(2)〔1종수급권자 외래진료〕
① 공통사항
-1종수급권자 중 본인부담면제자의 경우에는 급여비용을 전액 기금에서 부담하므로 본인일부부담금이 발생

하지 아니한다.
-의료급여기관의 설치목적이나 법인의료기관의 정관 등에 의거 본인일부부담금을 전액 면제 또는 일부

감면하는 경우와 수급권자측 또는 의료급여기관측의 사정으로 본인일부부담금을 전혀 부담하지 못하였

거나 일부만 부담한 경우는 본인일부부담금란에 실제 수급권자가 부담한 금액(부담 못한 경우“0”으로

표기)을 기재하여야 한다.

② 제1차의료급여기관
-1종수급권자가 제1차의료급여기관에서 외래 진료시 본인일부부담금은 처방전 발행 없이 의약품을 직접

조제 받은 경우 1회 방문당 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진

경우 포함)에는 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 보건기관(보건의료원 제외)에서 의료급여를 받은 경우

에는 의약품 직접 조제여부와 관계없이 본인부담금이 발생하지 아니한다.

③ 제2차의료급여기관
-1종수급권자가 제2차의료급여기관에서 외래 진료시 본인일부부담금은 처방전 발행 없이 의약품을 직접

조제 받은 경우 2,000원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)

에는 1,500원을 본인이 부담한다.

④ 제3차의료급여기관
-1종수급권자가 제3차의료급여기관에서 외래 진료시 본인일부부담금은 처방전 발행 없이 의약품을 직접

조제 받은 경우 2,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)

에는 2,000원을 본인이 부담한다.

⑤ CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우
-1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금

은 CT, MRI 또는 PET총액의 5%로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재

한다.

⑥ 약국 조제시
-1종수급권자가 의료급여기관에서 발급받은 처방전에 의해 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방조제를

한 경우 처방전 1매당 500원을 본인이 부담하되, 보건소 및 보건지소에서 발행한 처방전에 의한 경우에는

본인일부부담금이 발생하지 아니한다.
-1종수급권자가 의사의 처방전 없이 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제받은 경우에는 1회 방문당 900

원을 본인이 부담한다.
-의료급여비용총액1이 본인이 부담할 금액보다 적은 경우에는 그 의료급여비용의 전부를 본인이 부담한다.
-다만, 제17조 7의 해당 상병으로 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 의해 약국에서

조제받은 경우 약국요양급여비용 총액의 3%를 본인이 부담하되, 본인부담금액이 500원 미만이 되는 경우

처방전 1매당 500원을 본인이 부담한다.

⑦ 제17조의9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우
-1종 수급권자가 제1차·제2차·제3차의료급여기관에서 정신건강의학과 외래진료 시 제17조9 제2항에 의한

주사제를 투여하는 경우 본인부담금은 해당 약제비용총액의 10%를 기재한다.

(3)〔1종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트〕만 65세이상 1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관

에서 틀니에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 5%를 산정하고, 치과

임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 10%를 산정하되, 10원

미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

(5)〔2종수급권자 외래진료〕
① 공통사항
-의료급여기관의 설치목적이나 법인의료기관의 정관 등에 의거 본인일부부담금을 전액 면제 또는 일부

감면하는 경우와 수급권자측 또는 의료급여기관측의 사정으로 본인일부부담금을 전혀 부담하지 못하였

거나 일부만 부담한 경우는 본인일부부담금란에 실제 수급권자가 부담한 금액(부담 못한 경우 “0”으로

표기)을 기재하여야 한다.

② 제1차의료급여기관
-2종수급권자가 제1차의료급여기관 외래에서 본인일부부담금은 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제

받은 경우 1회 방문당 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우

포함)에는 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 보건기관(보건의료원 제외)에서 의료급여를 받은 경우에는

의약품 직접 조제여부와 관계없이 본인부담금이 발생하지 아니한다.
-2종 수급권자가 장애인인 경우 장애인의료비에서 750원을 부담하므로 처방전 발행 없이 의약품을 직접

조제 받은 경우 본인일부부담금란에 750원, 장애인의료비란에 750원을 기재하고, 그 이외의 경우(동일에

직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 본인일부부담금란에 250원, 장애인의료비란

에는 750원을 기재한다.

③ 제2차의료급여기관
-2종수급권자가 제2차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받은 경우 의료급여비용총액1의 15%(임신부,

등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 본인일부부담

금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로

본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아, 저체중

출생아, 치매질환, 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 각각 기재한다.
-2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식

환자)가 외래에서 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제2장 제17조에서 정한 의료급여를 받은 경우 의료

급여기관 1회 방문당 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 의료급여기관에서의 본인일부부담

금은 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 1,000원

을 본인이 부담한다. 다만, 만성질환자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급

되므로, 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 1,000원(또는 1,500원)을 각각 기재한다.

④ 제3차의료급여기관
-2종수급권자가 제3차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받는 경우 수급권자의료급여비용총액의 15%

(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 본인

일부부담금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급

되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아,

저체중 출생아, 치매질환, 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 각각 기재한다.

⑤ CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우
-2종수급권자가 제1차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI

또는 PET총액의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)에 1,000원(처방전

발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 1,500원)을 합하여 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는

이를 절사한 금액으로 기재한다.
-2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI

또는 PET를 포함한 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우

5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다. 다만, 만성질환자(만성

신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)의 본인일부부담금은 CT,

MRI 또는 PET총액의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)에 1,000원(처방전

발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 1,500원)을 합하여 산정한다.
-제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함

한 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)로 산정하되

10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.
-2종수급권자가 장애인인 경우 제1차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금

란에는 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)에

실제로 본인이 의료급여기관에 납부한 금액(250원 또는 750원)을 합하여 기재하고, 제2차․제3차의료급여

기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여

비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)를 각각 기재한다.

⑥ 약국 조제시
-2종수급권자가 의료급여기관에서 발행한 처방전에 의해 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방조제를

한 경우 처방전 1매당 500원을 본인이 부담하되, 보건소 및 보건지소에서 발행한 처방전에 의한 경우에는

본인일부부담금이 발생하지 아니한다.
-2종수급권자가 의사의 처방전 없이 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제한 경우에는 1회 방문당 900원

을 본인이 부담한다.
-의료급여비용총액1이 본인이 부담할 금액보다 적은 경우에는 그 의료급여비용의 전부를 본인이 부담한다.
-다만, 제17조 7의 해당 상병으로 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 의해 약국에서

조제받은 경우 약국요양급여비용 총액의 3%를 본인이 부담하되, 본인부담금액이 500원 미만이 되는 경우

처방전 1매당 500원을 본인이 부담한다.

⑦ 제17조의9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우
-2종 수급권자가 제1차의료급여기관에서 정신건강의학과 외래진료 시 제17조9 제2항에 의한 주사제를

투여하는 경우 본인일부부담금은 해당 약제비용총액의 10%에 1,500원을 합하여 기재한다.
-2종수급권자가 제2차·제3차의료급여기관에서 정신건강의학과 외래진료 시 제17조9 제2항에 의한 주사제

를 투여하는 경우 본인일부부담금은 해당 약제비용총액의 10%와 해당 약제비용총액을 제외한 의료급여

비용총액1의 15%(조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 합하여 기재한다.
- 2종수급권자가 장애인인 경우 제1차의료급여기관에서 제17조의9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우

본인일부부담금은 해당 약제비용총액의 10%에 실제로 본인이 의료급여기관에 납부한 금액(250원 또는

750원)을 합하여 기재하고, 제2차·3차의료급여기관에서 제17조의9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우

에는 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인 의료비란에는 해당 약제비용총액의 10%와 해당 약제비용총액을

제외한 의료급여비용총액1의 15%(조현병의 경우 5%, 그 외의 정신질환의 경우 10%)를 합하여 기재한다.

⑧ 치면열구전색술을 하는 경우
- 18세이하 2종수급권자가 제2차‧제3차의료급여기관에서 의료급여대상에 해당하는 치면열구전색술(치아

홈메우기)을 실시한 경우 본인일부부담금은 해당 행위비용총액의 5%와 해당 행위비용총액을 제외한 의료

급여비용 총액1의 15%를 합하여 기재한다.

(6) [2종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트〕 만 65세이상 2종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관

에서 틀니에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 15%를 산정하고,

치과임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 20%를 산정하되,

10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.