응급의료 수가개선 관련 주요 질의답변 2015.12 [응급의료과-8838호]

응급의료 수가개선 관련 주요 질의답변

2015.12

보건복지부 응급의료과

 

1. 보건복지부 고시 제2015-240호 및 241호 관련입니다.

2. ‘16.1.1.부터 시행되는 응급의료수가개편과 관련한 질의응답 내용입니다.

 

1.제도시행 관련 일반사항

[1] KTAS 등급적용 및 본인부담률 관련 등

○ 중증도 분류에 따른 수가적용 기본원칙

○ 중증도 분류에 따른 수가적용방식은 다음 원칙을 적용

- ① 기존에 산정되던 수가인 응급의료관리료와 응급의료행위 별표1은 기존과 동일하게 응급-비응급 구분에 따라 산정

- ② 신설되는 응급의료수가*는 KTAS 등급에 따라 산정

* 전문의 진찰료, 응급실 관찰료, 응급중환자실 관리료, 응급의료 행위가산 별표2, 별표3

<참고사항>

○ 응급실 내원환자의 중증도를 분류하는 기준은 ①응급의료법 시행규칙 제18조의3에 따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)」과 ②응급의료법 시행규칙 별표1에 따른 응급-비응급 구분으로 이원화되어 있음   ○ 병원마다 응급-비응급 분류가 상이하고, KTAS와도 정확히 일치하지 않으며, 제도시행후 본인부담 변동에 따른 혼선을 최소화할 필요가 있어 일시적으로 이원화된 체계 운용 - 제도시행 후 축적된 데이터를 기반한 연구를 진행하여 응급-비응급 구분을 KTAS 등급으로 대체하는 방안을 마련할 계획   ○ 일선 의료기관에서 응급환자의 중증도 분류시 KTAS 등급 산출과정에서 파악한 환자증상 및 등급을 고려하여, 응급의료법 시행규칙 별표1에 따른 응급환자에 해당하는지 판단할 것을 권장

 

○ 본인부담률 적용방식은 기본적으로 현행과 동일하게 하되, 변동되는 사항은 다음과 같음

- ① 응급실 관찰료*가 적용되는 경우 입원 본인부담률 적용

* 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료

- ② 응급실에서 낮병동 입원료, 1일당 입원료 산정으로 인해 입원본인부담률이 적용되던 환자는 낮병동 입원료 등이 폐지됨에 따라 외래 본인부담률 적용

* 단, 응급실 진료후 입원 등의 경우에는 현행과 동일하게 입원 본인부담률 적용

 

○ KTAS 4~5등급 환자의 응급의료관리료 산정방법

○ 응급의료관리료는 응급의료법 시행규칙 별표1에 따른 응급-비응급 구분에 따라 산정 (현행과 동일)

- 비응급환자이면 전액 본인부담, 응급환자이면 외래-입원 구분에 따른 본인부담 산정방법을 적용

* KTAS 3등급 환자 또는 응급실 진료후 병동으로 입원된 환자라고 하더라도 비응급환자인 경우 응급의료관리료는 전액 본인부담

 

○ KTAS 4~5등급 환자가 응급실 진료후 병동으로 입원하는 경우 응급실 요양급여비용의 본인부담률 산정방법

○ 입원환자 본인부담률에 따라 산정 (현행과 동일)

 

○ KTAS 4~5등급 환자가 중증질환자 또는 희귀난치성 질환자로 산정특례 대상인 경우 본인부담률 산정방법

○ 산정특례 환자의 본인부담률을 적용 (현행과 동일)

 

○ KTAS 4~5등급 환자가 응급환자이고 응급환자 진료구역에서 병상을 배정받아 진료받은 경우 응급환자 진료구역 관찰료를 산정할 수 있는지?

○ 산정할 수 없음.

- 응급환자 진료구역 관찰료는 KTAS 1~3등급에 한정하여 산정가능

 

○ 1일 2회 이상 동일 상병으로 의료기관 방문시 응급의료수가 산정방법

○ 응급실 진료가 이루어진 경우 응급의료수가를 산정하는 것을 원칙으로 하되, 중복되는 급여가 발생하지 않도록 다음 산정방법을 적용함

구분	산정방법
응급실 - 응급실	○ 응급실 내원환자가 당일 또는 퇴실후 6시간 이내 응급실을 재방문하는 경우 응급실 진료가 계속된 것과 동일하게 응급의료수가를 산정함   - 응1 응급의료관리료, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료 등은 1회에 한하여 산정함   * 응2 응급진료 전문의 진찰료는 응급실 담당전문의에 의한 경우는 1회만 산정. 후속진료과 협진전문의에 의한 경우 진료과목(전문분야)별로 1회만 산정   - 응급실 방문 중 한 번이라도 입원환자 본인부담률 산정조건에 해당 되면, 전체 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인부담률에 따라 산정함
외래 - 응급실	○ 외래진료 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시 응급실에 내원한 경우 응급의료관리료 등 산정가능 (고시 제2003-65호 준용)   * 단, 진료과목(전문분야)별로 진찰료는 1회만 산정할 수 있음. (고시 제2001-40호, 제2013-36호 준용)   ○ 환자의 본인부담률은 응급실 요양급여비용의 본인부담률에 따라 산정 (고시 제2004-36호 준용)
입원 - 응급실	○ 퇴원 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시 응급실에 내원한 경우 응급의료관리료, 진찰료 등 산정가능 (고시 제2003-65호 준용)   ○ 응급실 진료 후 퇴원한 경우 응급실 요양급여비용은 외래본인부담률 에 따라 산정 (고시 제2003-65호)   ○ 응급실 진료 후 입원한 경우 응급실 요양급여비용은 입원본인부담률 에 따라 산정하되, 입원료 체감제는 일반입원실에 입실한 날부터 기산 * 단, 응급실 체류기간 중 1일당 입원료 등은 산정할 수 없음
응급실 - 외래	○ 응급실 진료 후 계속적인 치료를 위해 외래에서 다시 진료받은 경우 외래진찰료를 산정할 수 없음 (고시 제2001-40호, 제2013-36호 준용)
응급실 - 입원	○ 입원본인부담률을 적용하고, 외래본인부담률에 따라 요양급여비용을 징수하였다면 정산하여야 함 (고시 제2004-36호)

* 다른 증상 및 상병에 의한 진료는 별개로 간주함

 

○ 응급실 내원 KTAS 4~5등급에 해당되어 진료를 받고 귀가후 당일 증상이 악화되어 응급실에 재방문한 결과 KTAS 1~3 등급으로 응급실 관찰료가 산정된 경우 수가 산정방법

○ 응급실 진료가 계속하여 이루어진 것과 동일하게 수가 산정

- 응급의료관리료, 응급실 관찰료 등은 1회에 한하여 산정가능

- 응급실 재방문시 KTAS 1~3등급이며 응급실 관찰료가 산정되었기 때문에 모든 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인부담률에 따라 산정하며 필요시 첫 방문에 따른 본인부담비용을 정산

 

○ 응급실 내원 KTAS 4등급 환자가 응급실에서 증상이 악화되어 KTAS 3등급으로 변경된 이후 전문의가 직접 진찰한 경우 진찰료 산정방법

○ 응급진료 전문의 진찰료 산정 가능.

- 단, 외래진찰료와 중복하여 산정할 수는 없음

 

[2] 기타 제도시행 관련

○ 응급실 진료에 대한 질향상 분담금 적용방법

○ ‘16년 1사분기 중 건정심 논의 등을 거쳐 별도 고시예정

* 가1 외래환자 진찰료에는 현행과 동일하게 질향상 분담금 산정가능

 

○ 응급실 장기체류환자의 입원료 체감제 기산시점 관련

○ 응급의료센터에서 응급실을 거쳐 일반 입원실에 입원하여 가-2 입원료를 산정하게 될 경우, 입원료 체감제가 적용되는 16일, 31일 기준의 시점은 일반 입원실 입실일로 함

* 응급의료센터 응급실에서 낮병동 입원료, 1일당 입원료가 폐지됨에 따라 응급실 체류기간은 입원료 체감제 적용대상에서 제외함

* 청구방법고시에 따라 MT049에 최초 입원시점을 기재하도록 함. 기재하지 않는 경우 요양급여개시일이 최초 입원시점으로 간주됨

 

○ 12.31 내원하여 1.1까지 응급실에 체류하는 환자에 대한 수가 적용방법

○ 응급의료수가 신설 및 변경사항은 ‘16.1.1 응급실에 내원하는 환자부터 적용됨

 

○ 기타 응급의료수가 관련 건의사항에 대한 검토

○ ‘16.1.1 제도시행 이후 일정기간이 경과한 시점에서 제도개선사항에 대한 의견수렴과 검토를 거쳐 개선방안 마련 및 적용 계획

 

[3] 전문응급센터, 권역외상센터 관련

○ 현재 지역응급센터 또는 권역응급센터로 지정되어 있지 않은 전문응급센터*의 수가산정 방법 * 현재 지정되어 있는 전문응급센터는 화상 1개소, 외상 1개소

○ 응급의료법 개정(‘15.01.29)에 따라 전문응급센터는 ’16.07.29까지 권역응급센터 또는 지역응급센터 중 하나로 지정받아야 함

 

○ 경과규정에 의해 보호받는 사항으로, ‘16.07.29까지 해당 기관은 지역응급센터와 해당 전문응급센터가 동시에 지정된 것으로 간주하여 응급의료수가를 산정할 수 있음

 

○ 전문응급센터에 대한 수가는 고시된 바에 따라 ‘16.01.01부터 산정 가능

- 응급의료관리료 등 전문응급센터에 대한 수가기준이 별도로 마련되어 있지 않은 항목에 대해서는 지역응급센터의 기준에 따라 산정

 

○ 전문응급센터, 권역외상센터 시설에 대한 응급의료수가 적용기준

전문응급센터 및 권역외상센터 시설	적용기준
○ 전문응급센터의 「응급환자 진료구역」 ○ 권역외상센터의 「외상환자 진료구역」	○ 권역 또는 지역응급센터 응급환자 진료구역으로 간주 * 응급환자 진료구역 관찰료 산정 ※ 모병원 응급실 기준으로 적용
○ 전문응급센터의 「중환자의 병상」 ○ 권역외상센터의 「외상 중환자실의 병상」	○ 응급전용 중환자실로 간주 * 응급전용 중환자실 관리료 산정

 

[4] 중앙응급센터 관련

○ 중앙응급센터의 수가적용 기준

○ 기본적으로 중앙응급센터의 응급의료수가는 권역응급센터 기준을 준용하여 적용됨

 

○ 권역응급센터에 준하는 시설·장비·인력 확보 사업계획을 복지부로 제출하여 승인받고, 그 기준을 충족하였음이 확인된 시점부터 권역응급센터에 준하는 수가 적용

- 그 이전까지는 시설·장비·인력을 확보하지 못한 권역응급센터와 동일하게 응급의료관리료는 권역응급센터 기준, 신설 수가는 지역응급센터 기준으로 적용

 

○ 평가등급은 평가수행기관임을 고려하여 수가 가감이 적용되지 않는 B등급으로 산정

- 단, 간호인력과 내원환자수에 의해 자동도출되는 응급실 간호등급은 매년 응급의료기관 평가결과에 따라 산정

 

2. 개별수가 관련 사항

[1] 응급진료 전문의 진찰료

○ 응급의료센터에서 KTAS 4~5등급 환자를 진찰하거나 전공의가 진찰하는 경우 진찰료 산정방법은?

○ 가1 외래환자 진찰료 산정기준에 따라 산정함

 

○ 응급진료 전문의 진찰료의 야간, 소아 가산 적용은?

○ 응급진료 전문의 진찰료에는 야간·공휴 가산을 적용하지 않음

* 응급실 내원환자의 대다수는 야간·휴일 방문하며, 응급진료 전문의 진찰료에 야간·공유 가산이 포함

 

○ 다른 소아가산은 적용되지 않으며, 소아전문응급센터인 경우 만6세 미만의 소아환자에 대해 76.74점을 가산함

 

○ 응급실 내원 후 6시간이 초과하여 전문의가 진찰한 경우 진찰료 산정방법

○ 응급진료 전문의 진찰료를 산정할 수 있음

* 낮병동 입원료 폐지에 따라 외래진료로 분류되어 진찰료 산정 가능

* 그러나 응급의료기관 평가 등에서 초진, 협진 전문의의 적정시간내 진료를 중요한 비중으로 평가할 계획

 

○ 응급실 담당전문의는 누구이며, 진료과목(전문분야)이 서로 다르면 응급진료 전문의 진찰료를 각각 산정가능한지?

○ 응급실 담당전문의는 응급실 전담전문의 또는 당일 응급실 상주 당직근무를 명령받은 전문의*를 말함

* 지역응급센터 등에서는 전담전문의만으로 24시간 응급실 진료를 할 수 없는 경우 다른 전문의가 응급실에서 당직으로 상주하며 진료할 수 있음

* 응급실 의사의 호출을 받아 진료하는 후속진료과 전문의와는 별도

 

○ 응급실 담당전문의의 기본적인 역할은 1차 응급진료이므로 진료과목이 서로 달라도 중복하여 응급진료 전문의 진찰료를 산정할 수는 없음

 

○ 응급실 담당전문의와 호출받은 협진전문의의 진료과목(전문분야)이 동일한 경우에도 각각 응급진료 전문의 진찰료를 산정할 수 있는지?

○ 산정할 수 없음. 진료과목(전문분야)별로 1회만 응급진료 전문의 진찰료를 산정할 수 있음

 

< 응급진료 전문의 진찰료 산정예시 >

구분		진료과	산정횟수
응급실 담당전문의	응급실 전담 전문의	응급의학과	1회
	응급실 당직 전문의	순환기내과
후속진료과 협진전문의		순환기내과	산정불가 (응급실 담당전문의 중 순환기내과 전문의에 1차 진료받은 경우)
		비뇨기과	1회

 

○ ‘17년부터 적용되는 응급의료기관 평가의 주요지표 산출결과에 따른 기준을 충족하지 못하여 응급진료 전문의 진찰료를 산정하지 못하는 경우, 가1 외래환자 진찰료를 산정할 수 있는지?

○ 산정할 수 있음

 

○ 응급의학과전문의가 진찰하는 경우도 응급진료 전문의 진찰료를 산정할 수 있는지?

○ 응급실 전담전문의 또는 당직전문의가 직접 진료하는 경우 산정할 수 있음

 

[2] (중증)응급환자 진료구역 관찰료

○ 응급의료센터 응급실에 내원하여 입원하지 않았으나 전체 진료시간이 24시간을 경과한 경우 입원료 산정여부

○ 응급의료센터 응급실*에서는 1일당 입원료, 낮병동 입원료를 산정할 수 없음

* 권역응급센터 및 지역응급센터를 의미함 (전문응급센터, 권역외상센터, 중앙응급센터 포함)

○ 응급실 관찰료가 산정되지 않는 경우 24시간을 경과하여도 외래 본인부담률 적용

 

○ 응급의료센터 응급실에서 6시간이상 체류하면서 식사를 제공받는 경우 식대산정여부

○ 응급의료센터 응급실에서 6시간 이상 체류한 경우나 응급실 관찰료가 산정된 경우라도 환자에게 제공된 식사는 급여대상에서 제외함

- 다만, 입원환자 본인부담률이 적용되는 경우 파-51 경관영양 유동식의 경우는 예외로 급여(50% 부담)로 함

 

[3] 응급전용 중환자실 관리료

○ 응급전용 중환자실에 0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에 퇴원하여 입원료의 50%만 적용되었을 때, 응급전용 중환자실 관리료의 산정방법

○ 중환자실 입원료의 50%만 산정된 경우에도 응급전용 중환자실 관리료는 전액 산정가능

- 단, 첫 3일간에 한정*하여 산정가능

* 권역외상센터 또는 화상전문응급센터에 대해서는 6일간 산정

 

○ 응급전용 중환자실 관리료의 현행 중환자실 입원료와 동시 산정 여부

○ 응급전용 중환자실 관리료는 예비 병상 확보 비용에 대한 보상 차원에서 신설된 수가로서 현행 가-9 중환자실 입원료와는 별도로 산정 가능함

 

○ 응급전용 중환자실에서 일반병실 등으로 3일(또는 6일) 이내에 전실하는 경우 전실 당일 산정방법

○ ‘입원료 산정방법(고시 제2007-81호)’에서 전실하는 당일에 한하여 더 오랫동안 체류한 쪽 병실의 입원료를 산정토록 규정하고 있으므로, 응급전용 중환자실 관리료는 중환자실 입원료 산정시에만 적용

<참고사항>

예시) A 권역응급의료센터 중증응급환자 입원기간: 1/1~1/8 (8일간 입원)

입원기간
1/1	2	3	4	5	6	7	8
응급전용 중환자실				일반병실

입원료 산정내역
1/1-1/4	‧성인(소아)중환자실 입원료 × 4일 ‧응급전용 중환자실관리료 × 3일 ‧중환자실 전담의 가산 × 4
1/5-1/8	‧기본입원료(일반병실) × 3일

 

 

[4] 응급의료 행위가산

○ 응급의료 행위가산시 다른 가산기준과 병행적용 여부

○ 다른 행위가산과 중복하여 산정가능

* 예시) ①「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제9장제1절 별표1의 외과전문의 가산항목 중, ②제19장제2절 별표3에 해당되는 행위를 권역응급센터에서 KTAS 1~3등급 환자에 대해 응급실 내원후 24시간 이내 ③공휴일에 실시한 경우

☞ 130% 가산 = 외과전문의 가산 30% + 응급행위 가산 50% + 공휴가산 50%

 

○ 응급의료 행위가산시 의사면허번호 기재 관련

○ 행정예고시 제출된 의견을 반영하여 의사면허번호를 기재하지 않아도 응급가산을 적용받을 수 있도록 고시 수정반영

 

○ 단, 권역외상센터에서 내원한 중증외상환자에 행위가산을 적용할 때는 행위를 실시한 의사의 면허번호를 기재하여야 함

- 의사가 행하지 않는 행위에 대해서는 내원후 24시간을 초과한 경우 가산이 적용되지 않으며, 그 경우 의사의 면허번호를 기재할 필요 없음