□ 산소아과
| 항목 | 심사시 참고자료 |
| 신생아 중환자실 입원료 | O 출생 시와 1주일 간격으로 체크한 체중 증감 기록 O 사유를 확인할 수 있는 진료기록부, 의사소견서 |
| 면역조직(세포)화학검사(나567) | O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 |
| 인유두종 바이러스 검사 | O 선행검사 결과(PAP SMEAR) |
| 지속적 비디오뇌파검사(나615) | O 비디오뇌파판독지 O 간질 수술 전 검사의 경우 2가지 이상 간질 약제를 6개월 이상 투여에도 조절되지 않음을 확인할 수 있는 자료(투약기록지) O 간질과 가성간질 및 간질 양 증상에 대한 감별이 곤란하여 실시한 경우 진료기록부(일반뇌파검사판독지) ※ 실제 검사한 시간 자료 |
| 경구 포도당부하 검사(나693나) | O 임산부에게 실시한 경구 당부하 검사의 경우 100g 청구 시 50g, 75g 실시 결과 |
| 비자극검사(NST) | O 임신주수 |
| 제왕절개 상병에 산정된 분만전감시, 분만전처치 | O 시행날짜, 의사소견서 |
| 콘서타 OROS 서방정 등 | O 투약기록지 및 경과기록지, 의사소견서 O 고시에 의한 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속된 진료기록지, DSM-IV or ICD-10, 진단기록지 O 지속투여 시 6개월마다 실시한 치료효과 기록지 |
| Lung surfactant (폐계면활성제) 주사제(서팩텐 등) | O 투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 O 흉부 방사선 소견(약제 투여 전) O 약제 투여 전 인공호흡기 흡입산소농도(FiO2), Ventilator mode O 2회 이상 투여 시 영상자료(흉부 X-ray), 3회 이상 투여 시 의사소견서 O 간호기록지 |
| 프로페스질 서방정 | O Bishop score, 임신주수 |
| 트랙토실주 | O 투여 당시 임신주수, 투여날짜, 투여시간, 투여소견서(위험요인) ※ 고시에 해당하는 내용 소명 |
| GnRH agonist 주사제 | O 중추성사춘기조발증 최초 투여 시 Tanner stage, 골연령, GnRH자극검사결과 O 자궁근종 1) 졸라덱스데포주: 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) 2) 타 GnRH주 사용: 자궁 보존 또는 수술 지연 소견 O 허가사항 범위 초과 시: 경과기록지, 의사소견서 ※ 투여용량 각 약제별 확인 필요 |
| 레미케이드주 | * [별첨] 참조 크론병: 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 |
| 윈로에스디에프주 | O 임신주수 |
| 이니시아정 | O 헤모글로빈수치, 초음파, 경과기록지 O 가임기 여부 확인 검사 자료 |
| 파텐션정 | O WHO 기능분류 type 폐동맥 고혈압 진단명 O 심초음파 검사결과지(PAP, PCWP 포함) O 심도자술 검사결과지 O 환자 현 상태 혹은 증상 나온 경과기록지 혹은 입퇴원기록지 |
| 트라클리어정 | O 증상 확인할 수 있는 경과기록지, WHO 기능분류 단계 O 심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, ,LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할 만한 자료 O 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부 |
| 아이비글로불린에스주 | O 가와사끼병 - 투여용량, 임상증상, 검사결과(①WBC ②ESR ③CRP ④Platelet ⑤SGOP ⑥SGPT ⑦심장초음파 판독지 ⑧NT-pro BNT ⑨체중) |
| 성장호르몬제 | O 최초 투여 시 골연령, 신장 측정일자(매달 키 기재) O 성장호르몬 유발검사결과(성장호르몬결핍증) -> 인슐린 부하검사(ITT)인 경우 glucose 검사결과지 O 염색체 검사결과(터너증후군) O 유전자검사결과(프라더윌리증후군) O 수술 또는 치료내역(뇌종양) O 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age: SGA) 저신장(재태기간 및 출생 체중, 신장 등) O 성인성장호르몬결핍증인 경우 3년마다 재평가 자료 |
| 시나지스주 | O 제태주수, 생년월일 확인 가능한 경과기록지 O 손위 형제 확인할 수 있는 간호기록지 O 최근 6개월 내에 BPD 치료내역 들어간 경과기록지 O 심초음파 결과지, 투약기록지(투여날짜) |
| 자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구 시 | O 시행날짜 |
| 장관유착박리술(자281) | O 산부인과 수술과 동시 산정 시 수술기록지, 조직병리검사기록지 |
| 탈장수술용 MESH | O 수술기록지 O 연령, 질병 크기, 재수술 여부 확인되는 자료 |
| Gynecare PROLIFT를 사용한 산부인과 수술 |
O 진료기록부 및 수술기록지 O 연령, 이전수술유무, 체중, POP-Q(Pelvic Organ Prolapse Quantification) 검사 grade |
| 자궁근종과 동시 시행된 난소낭종 수술 등 | O 수술기록지, 조직병리검사기록지 |
| 인공임신중절수술(자445) | O 의학적 유산 상병 하에 실시한 경우 입퇴원요약지 및 경과기록지 |
| 경피적 심방중격결손폐쇄술(자651-1) | O 의사소견서, 심도자검사 결과지(체폐혈류비 기재), 진료기록부 및 수술기록지 |
| 패스터텍주 | O Allopurinol 제제 투약기록지 O Uric acid 검사결과지 O 경구용 Allopurinol 제제를 사용할 수 없는 사유있다면 기재 필요 |
| 프롤리아 프리필드시린지 | O Bisphosphonate 제제 투약기록지 O Bisphosphonate 투여 전·후 골밀도검사 결과지 |
| 엘라프라제주 등 | O 경과기록지 O 뮤코다당증 II형 확진 검사결과지 O 만 5세 미만(Idursulfase- beta의 경우 만 6세 미만) 소아에게 투여 시는 투여소견서 |
□ 안이비인후과
| 항목 | 심사시 참고자료 |
| 안과 장기입원(2주 이상) | O 수술기록지, 경과기록지(장기입원), 필요 시 입퇴원기록지 |
| 고액진료건 | O 안과: 800만원 이상 수술기록 첨부 O 이비인후과: 1000만원 이상 수술기록 첨부 |
| 루센티스주 아일리아주사 ※ 연령관련 황반변성 상병에 투여 시 |
O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상: 1차청구, 4차청구, 교체약제 1차청구, 교체약제 4차청구 O 제출자료 √ 1차청구 - (1차투여 전) ① FAG(or ICGA) ② OCT ③ 양안 교정시력과 병력이 기재된 진료기록 √ 4차청구 - (1차투여 전) ① FAG(or ICGA) ② OCT ③ 양안 교정시력과 병력이 기재된 진료기록 - (3차투여 후) ① OCT ② 양안 교정시력 기재된 진료기록 √ 5차 이후 청구 시(매번 주사 시마다) - 주사 당일 양안 교정시력이 기재된 진료기록부 ※ 주) 5차 이후에는 시력자료 확인 후 추가자료 요청 |
| 루센티스주 아일리아주사 오저덱스이식제 ※ 당뇨병성 황반부종 상병에 투여 시 |
O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상: 투여 차수 불문 자료제출 O 제출자료 ① 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT ② 양안 교정시력 기재된 진료기록 ③ 당화혈색소 또는 혈당수치 |
| 루센티스 아일리아주사 ※ 망막 분지정맥 폐쇄(BRVO) , 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 투여 시 |
O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상: 1차청구 O 제출자료 √ 망막 분지정맥 폐쇄(BRVO)에 투여 시 ① 안저촬영사진 ② OCT ③ 양안 교정시력 기재된 진료기록 √ 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 투여 시 ① OCT ② 양안 교정시력 기재된 진료기록 |
| 비쥬다인주 | O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상 : 적응증별(연령 관련 황반변성, 병적 근시) 1차청구 O 제출자료 - OCT |
| 오저덱스이식제 ※ 당뇨병성 황반부종 상병 이외 투여 시 |
O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상 : 1차청구 O 제출자료 √ 망막 분지정맥 폐쇄(BRVO)에 투여시 ① 안저촬영사진 ② OCT ③ 양안 교정시력 기재된 진료기록 √ 포도막염에 투여 시 ① 투여 시 진료기록지 ② 투여사유서 |
| 전부비강근본수술과 비용적출술 동시 수술 | O 수술기록지, CT 판독지, CD(필요 시 첨부) |
| 부비동 복잡수술 | O 수술기록지, 영상자료(수술 전 CT), CT 판독지 |
| 수면무호흡증후군수술(구개인두성형술, 구개수절제술)(자219-1) | O 수면다원검사 결과지, 수술기록지 |
| 뇌기저부수술 | O 수술기록지, 영상자료(MRI 또는 CT), 입원 당시 임상기록지 |
| 사시수술 | O 초진기록지, 사시 관련 검사기록지, 수술기록지 |
| 안구진탕증 수술 | O 11세 이후에 시행된 경우 초진기록지, 사시 검사기록지 |
| 안검내반증수술 및 안검하수증수술 동시 시행 | O 초진기록지, 경과기록지 및 수술기록지 O 수술 전 정면주시 사진 |
| 안검내반증 또는 안검외반증수술 | O 양안 상하 안검 동시 실시 시 수술기록지 |
| 안검하수증수술 | O 초진 경과기록지, 수술기록지 O 수술 전 정면주시 사진 O 안검거근기능검사 결과지 |
| 안와골절정복술-관혈적[Blow-out 골절](자521가(1)) | O 관골골절정복술과 동시 시행 시 수술기록지 |
| 인공와우이식 인공중이이식 |
O 외래진료기록부(보청기 착용 시기) O 청력검사결과지: 표준순음청력검사, 타각적 청력역치 측정검사, 청성지속반응검사, 문장언어평가지 O 수술기록지, CT 또는 MRI 판독지 ※ 인공중이이식 수술건은 보청기 정보(보청기 상표이름, 시리얼넘버, 보청기 착용 전·후 PTA, SD, SR, PBMAX, 보청기 착용 후 주관적 평가지, 보청기 fitting 검사결과지(업체용도 가능)) |
| 골도 보청기 이식수술 | O 진료기록지 O 경과기록지 O 청력검사지: 표준순음청력검사(나634가) 또는 유소아 청력검사(나637) 혹은 청성뇌간반응역치검사(나640) |
| 갑상선수술 (자455가 및 자456) |
O 수술기록지, 조직검사 결과지(면역조직화학검사 결과지 포함) |
| 녹내장수술 [레이저사용 수술 포함)(자504) | O 진료기록지 또는 수술기록지 |
| 휴미라주 | O [별첨] 참조 |
| 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술(너681-1) | O 수술 전 실시한 sono, CT, MRI 등 영상자료 결과지 O FNA 검사결과지 O Laryngoscope 사진 |
□피부.비뇨기과
| 항목 | 심사시 참고자료 |
| ESWL 입원 | O 경과기록지, 시술기록지, 영상판독지, 입원 사유 및 관련 검사결과지 등 |
| 고액(천만원 이상) | O 경과기록지, 수술기록지 등 |
| 면역조직(세포)화학검사(나567) | O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 |
| 탁소텔주 | O 이전 항암 치료이력을 확인할 수 있는 경과기록지, 호르몬요법 실패 확인시점의 영상검사 판독결과지, 약제 변경사유 |
| 엑스탄디 | O 이전 항암 치료이력을 확인할 수 있는 경과기록지, Docetaxel 요법 실패 확인시점의 영상검사 판독결과지, 약제 변경사유 |
| 퍼마곤 | O 원발부위, 병리조직검사, P요법투여에 대한 소명자료 |
| 보톡스주 | O 초회 투여 : 경과기록(관련 투약 및 치료이력 확인용), 3일간 배뇨일지 O 재투여 : 투여 전보다 증상(실금횟수 등)이 호전되었음을 입증하는 자료 |
| 스텔라라프리필드주 | O 경과기록(그간 투약, 광선치료 등 치료이력 포함, BSA 및 PASI 결과) - 경과기록 기간 명시(From~ to~) O 잠복결핵, 결핵검사결과지 |
| TNF-α inhibitor 제제 | O 경과기록(그간 투약, 광선치료 등 치료이력 포함, BSA 및 PASI 결과) - 경과기록 기간 명시(From~ to~) O 잠복결핵, 결핵검사결과지 O 환자용 투약일지(자가주사제제의 경우, 투여기간 확인용) * [별첨] 참조 |
| 준용수가 시술(수술) | O 수술기록지 |
| 동시 수술 | O 수술기록지 예시) 1. 화상처치 후 식피술 및 flap 등 2. 요실금 + 직장류 + 방광류 3. 요실금 + 질탈교정술 4. 서혜부허니아근본수술 + 음낭수종수술 5. 고환적출+고환고정술 등 ※ 요실금수술에 직장류, 방광류 등 수술 병행 시 환자상태 파악 가능한 객관적 자료(POP-Q, 사진 등) |
| 연부조직종양적출술 | O 경과기록지, 수술기록지, 병리조직검사결과지 |
| 반흔구축성형술 및 식피술(여러 부위 실시) | O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해 |
| PROLIFT(골반장기탈출 교정용 mesh) | O 수술기록지 O POP-Q검사 결과 |
| 신요관절석술 - 신우절석술 - 관혈적요관절석술 - 경피적요관절석술 - 요관경하요관절석술 - 경피적신절석술 |
O 수술건 : 결석 수술기록지(수술 부위 확인용) O 수술 전·후 ESWL 시행 시 동일 결석 확인자료(수술기록지, 판독지 등), 부위, 차수, 시행날짜 O 영상 CD |
| 스텐트 & PCN 시술 | O 시술부위, 날짜를 줄번호 특정내역에 기재 |
| 방광경 또는 요관경하 수술 & 방광경 또는 요관경하 검사 | O 시술부위, 날짜를 줄번호 특정내역에 기재 |
| 악성종양 절제술 | O 수술기록지 |
| 체외충격파쇄석술(1~3차) | O 쇄석술(ESWL) 시술기록 및 경과기록 O 영상판독지 O 영상 CD |
| 요실금수술 | O 수술기록지 , 요류역학검사 결과지 및 판독지 |
| AMS Spinter | O 과거 수술기록지, 요실금 진단기록지 |
| 음경음낭전위교정술 | O 수술기록지, 수술 전·후사진 |
| 음경성형술(Pen-plasty) | O 입원기록지, 수술기록지 |
| 천수신경조절술(저622) | O 진단검사(요류역학검사, 방광경검사, IVP, 요배양검사, 요세포검사 등) O 보존적치료 내역(약물요법 시 약제종류 및 투약기간, 행동요법 실시내역) O 배뇨일지(시험적 거치술 전·후 최소 3일) O 시험적 거치술 후 영구자극기 삽입술 시행 시험적 거치술 후 적어도 50% 이상 증상 완화를 확인할 수 있는 평가자료 |
| 방광 결석 ESWL | O 결석제거수술을 시행하지 않고 ESWL을 택한 사유서 및 이를 증빙할 수 있는 객관적 자료(협진기록, 혈액검사 결과지 등) |
| 경요도적방광내수술(자351) | O 수술기록지(종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부가 모두 기재된 관련자료) |
□ 치과
| 항목 | 심사시 참고자료 |
| 치과 장기입원 (2주 이상) | O 수술기록지, 경과기록지(장기입원) |
| 상악골골절 관혈적정복술 | O 수술기록지, 영상자료, 검사결과지 |
| 하악골골절 관혈적정복술 | O 수술기록지, 영상자료, 검사결과지 |
| 상악골 및 하악골 성형술 | O 수술기록지, 수술 전·후 영상자료, 교정 전 모델(있는 경우) |
| 악관절 성형수술 | O 수술기록지, 영상자료 |
| Cone Beam CT | O 파노라마 영상, 콘빔영상 판독지 |
| PET | 1. PET CT 관련 진료기록부 및 경과기록지(방사선 촬영 전·후 입원, 수술내역 포함) 2. 기 촬영된 CT, MRI, PET 방사선 판독소견서 3. 조직검사기록지(결과) 4. 재발 의심 시 이전 영상, 증후가 있는 기록지 등 |
| 상악골 양성종양절제술 | O 수술기록지 ,영상자료, 조직검사결과지 |
| 하악골 양성종양절제술 | O 수술기록지 ,영상자료, 조직검사결과지 |
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