심사참고자료 2021.3.10-공통분야

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고

요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며,
상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를

요청할 수 있는 점을 알려드립니다.

 

□ 공통분야

항목	심사시 참고자료
격리실	O 격리실 입원이 필요한 사유를 확인할 수 있는 검사결과, 진료기록, 의사소견서, 격리실 입원기간
정신과 장기입원	O 타의 입원: 6개월마다 계속입원승인서(시장, 군수, 구청장 승인) O 자의 입원: 1~2년마다 경과기록지
Helicobacter pylori 검사(누589)	O 궤양 확진여부
요소호흡검사(누589라)	O 3제요법 실시일자, CLO 양성결과
조혈모세포(CD34양성세포)수 측정(누085나)	O CBC(WBC) 결과, CD34 결과지 O 여러 회 시행 시 실시날짜
조직형검사(HLA typing)(누840) HLA교차시험(누842)	O 장기이식 시행여부 O 검사결과지
조직병리검사(나560)	O 검체 채취부위(장기당 산정)
효소조직화학검사(나566)	O 판독결과지
B형간염 바이러스 DNA 정량검사(DNA Probe법)(누702)	O HBsAg 검사결과 O B형 간염환자 및 간경변환자, 간암환자 치료이력
캡슐내시경검사(나765-1)	O 검사 사유에 해당하는 적응증 O 시술기록지 O 경과기록지
형광동소교잡반응-HER2 실버동소교잡반응-HER2	O 조직병리검사결과지 O HER2 면역조직화학검사 수치 결과
B형간염 바이러스 표면항원 정량검사(누701다(2))	O 검사 목적 명시(pegylated interferon-α 치료 전, 치료 12주째와 24주째, 치료 종결 시) O 경구용 항바이러스제제를 투여하는 경우, B형간염 바이러스 DNA 정량검사 미검출 확인 가능 자료
기관지경검사 등	O 내시경검사보고서 O 병리조직검사보고서 O 액상체액검사보고서 O 경과기록
차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사-유전성 유전자검사(나598)	O 조직병리기록지
항암제(2군)	O 방사선요법 병용시 부위 기재 O 2nd line 이상 투여해야 하는 항암제는 1차 요법 항암제 투여기록 및 반응평가 기록 O 투여요법(neo-adjuvant, adjuvant, palliative, salvage) 기재 O 반응평가 자료(CT 등 영상판독) ※반응평가: 2-3cycle(2-3개월)마다. 수술후보조요법중이라도 항암요법에 실패시, 종양표지자검사 상승 시에는 영상진단검사를 하여 재발여부 평가. O 항암투여 차수 및 투여일자 O 체표면적 O 항암화학요법 1차인 경우 병기(stage) 진단자료(조직병리검사 결과지, 영상판독지 등) O PD아닌 다른 사유로 항암제 교체시/지연 또는 감량 투여하는 경우 사유 및 소견서 등
항암화학요법 (아리미덱스, 페마라, 졸라덱스데포, 화레스톤, 얼비툭스, 허셉틴, 글리벡(GIST)	O 병리조직(cell type) O 아리미덱스,페마라: ER,PR 검사결과, 폐경유무 O 졸라덱스 데포: ER O 화레스톤: 폐경유무 O 얼비툭스: EGFR, KORAS O 허셉틴: HER2 또는 FISH or SISH O 글리벡(GIST인 경우): c-Kit 결과지, 암병기(Stage) 진단자료, 수술후 보조요법시 high risk 증빙자료 ※호르몬 요법의 경우 추가요청사항 - 50세미만인경우 폐경임을 증명할 수 있는 자료 - LMP를 학인 할 수 있는 진료기록부 - 최초 항암치료 전 호르몬검사 결과지
항생제	O 나406 약제감수성 검사결과(검체 확인 가능한 자료), ESR/CRP결과, fever 기록지, 폐렴에 투여시 흉부 방사선 판독지 O 약제별 투여 날짜 O 장기 투여시 소견서 O 감염내과 협진기록지(협진이 없는 경우는 경과기록지) ※ 특정 항생제 투여시 참고자료 예시 - 카베닌: 1차 약제로 호전되지 않았음을 증명할 수 있는 자료 - 자이복스: 혈액배양 검사 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지 또는 MRSA에 투여시 VANCO, TEICOPLANIN에 반응이 없음을 확인할 수 있는 자료 - 시너시드: 혈액배양 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지
TNF-α inhibitor 제제 -젤잔즈정 -엔브렐주사 -휴미라주 -레미케이드주 -심퍼니프리필드시린지주 -오렌시아주 -퍼스티맙프리필드주 -악템라주 -맙테라주 -킨텔레스주 -스텔라라프리필드주 -코센틱스주사	* [별첨] 참조
항혈우인자제제 - 그린모노주 - 훽나인주 - 훼이바주 - 노보세븐알티주 - 베네픽스주	O 입퇴원 요약 및 경과 기록지(inhibitor유무, bleeding정도, 수술, 체중 등 포함) O 의사처방지(투여 용량, 투여일자 및 투여시간대별 기록지 ) O 혈우인자 검사결과 O 일별 검사결과에 따른 시간대별 투여기록지
G-CSF 주사제, GM-CSF 주사제	O 호중구(ANC) 수치, 검사날짜, 약제투여 날짜
조메타주	O 골병변 또는 골전이 영상자료 O 골병변 또는 골전이 영상자료(PET or Bone scan 단독으로 판단 불가. CT or MRI 결 과지 필요함), 병용투여 중인 항암제 종류 O 항암제 또는 호르몬 투여 후 경과기록 O 골전이 평가자료(3개월마다 방사선 검사 등으로 SRE 여부 확인한 자료)
싸이메빈정주	O CMV검사 결과지, 입퇴원기록지, 경과기록지
엘라스폴	O 활력증후(V/S), CBC 결과 O 폐기능 저하 관련자료(PaO2/FiO2, 인공호흡여부) O 폐동맥쐐기압, , 흉부방사선판독지, ABGA
성장호르몬제	O 최초 투여 시 골연령, 신장 O 성장호르몬 유발검사결과(성장호르몬결핍증) O 염색체 검사결과(터너증후군) O 유전자검사결과(프라더윌리증후군) O 수술 또는 치료내역(뇌종양) O 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age : SGA) 저신장(재태기간 및 출생 체중, 신장 등)
철분주사제(베노훼럼주 등)	O 검사결과(Hb , serum ferritin, transferrin saturation rate) O 경구투여 곤란, EP저항이 확인되는 관련자료
액제형 철분제제	O 철결핍성빈혈에 투여시 serum ferritin 또는 transferrin saturation 검사결과지 O 임신으로 인한 철결핍성빈혈 및 급성출혈 등으로 인한 산후 빈혈에 투여 시 Hb검사결과
호의주	O 급성췌장염: 아밀라제 검사결과 O DIC : 진단자료(임상증상 등 경과기록, FDP, 안티트롬빈,혈소판수치, PT 등 관련 검사 결과)
골다공증치료제	O 골밀도검사 결과 및 검사 시행일
안티트롬빈Ⅲ주	O DIC를 확인할 수 있는 근거자료(임상증상 확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 : FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT) O체중기재
알부민 주사제	O 알부민검사 결과 및 합병증 관련자료 O 다량 투여시는 경과기록지, 의사소견서 O 알부민 투여날짜 및 용량 O I/O(U/O) & Bwt & BP O 라식스 투여여부 및 투여량 O 알부민 혈중치
아이비글로불린에스주	O 저감마글로불린혈증에 투여시: IgG 검사결과, 경과기록 O 길랑바레증후군 및 CIDP에 투여시: Motor grade, 투여일자, 투여소견서, 경과기록, 체중 신경학적검사, 근전도검사 결과지 등 O ITP에 투여시: 혈소판수치, 출혈소견 등 경과기록지, 체중, ITP 확진자료 (BM 결과지 등) O 중증감염에 투여시: 중증감염 관련검사 결과, wbc, ANC 검사결과, 항생제 투여내역, 소아의 경우 체중 기재
이지에프외용액	O 최초투약 전, 6주 치료 후 wound size비교 가능한 객관적 자료(경과기록지 등)
액티라제주사 (급성 허혈성 뇌졸중)	O 투여시간, 투여용량, onset time O 급성심근경색증에 투여시: EKG, cardiac enzyme 검사결과 O 급성 허혈성뇌졸중에 투여시: CT판독 결과 ․투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사 결과
N-AC제제	O 와파린 조절 실패 경우: INR 검사결과에 따른 와파린 조절내역 O PTE, DVT 경우: 영상검사(CT)
프로비질정	O 경과기록(최소 3개월) O 수면 다원검사결과지(sorem, SL)
리루텍	O 경과기록(최소 3개월) O 수면 다원검사결과지(sorem, SL)
삼스카정	O 경과기록지 Oserum NA 검사결과지 O 라식스, 3%NACL, 생리식염수 등의 투약내역 ※ 날짜별로 한장에 정리된 I/O 내역(intake는 경구와 주사제로 나누어 기록) daily Na, K, Cl 검사 수치, daily weight 기록 O 투약전 Na 결과지, 경과기록지, 이뇨제 투약내역, 심초음파결과지 O 항이뇨호르몬분비이상증후군 진단자료, 삼스카 투약일지
산도스타틴주	O 조직검사 결과지 O 산도스타틴 투여여부 및 투여기간 O 카르시노이드 증후군 관련 증상
혈관색전술(TACE) 관련	O 시술기록지 O DC BEADS 사용 시 적응증 충족여부 확인 가능한 경과 기록지
내시경하 시술(polypectomy, EMR, ESD)	O 시술기록지 O 조직검사 결과지
지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)	O 적용 daily sheet 1. 최대, 최저 systolic BP 2. 최대, 최저 HR 3. I&O(total I&O, urine I&O) 4. 몸무게 O BUN, creatinine O 입퇴원 기록지 또는 경과기록
지속적정정맥혈액여과(CRRT) (자705가)	O CRRT 요약기록지(BW, BP:최고/최저, PR, I/O, U/O)
체외순환막형산화요법(ECMO)	O 입퇴원기록지, 응급실기록지, 시술기록지, 경과기록지 (ECMO apply 당시 환자상태 확인할 수 있는 경과기록 및 검사 결과지) O 간호기록지 O ECMO 기록지 ※ ECMO 지속 적용 관련된 흉부외과 전문의 기록
일반전산화단층영상진단(CT)	O 고시 산정기준에 포함되지 않는 질환의 경우 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 판독지 O 여러 회 촬영 시 소견서, 경과기록지 및 판독지 O 항암화학요법(고식적요법)시 매 3개월 마다 반응 평가자료 필히 첨부(이전 병변 계측치와 비교 가능한 판독결과지)
자기공명영상진단(MRI)	O 급여대상 상병이 아닌 경우 환자 상태 확인되는 경과기록, 소견서, 판독지 O 200% 이상 산정 시 판독지 및 촬영부위 기재 O 여러 회 촬영 시 소견서, 경과기록 및 판독지
양전자단층촬영(PET)	O 경과기록(참조란 기재), 판독지 O 진료기록 : 조직검사 결과지, CT 등 타영상검사 판독지, 재발이 의심되는 증상, 증후 등 O 병리조직결과지(갑상선, 유방암 DCIS) OPET전에 촬영한 CT or MRI 판독지
뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)(다412-1)	O 수술 기록지 O 상병부위, 크기, 갯수 확인되는 자료 O 입원 당시 임상 기록지 O 영상자료((MRI 또는 CT)
방사선치료	O 여러 부위에 RT 실시 및 2군 항암제와 RT병용 시 치료 계획서 및 RT 실시 기록지 O RT 부위 및 기간, RT 실시 목적 기재
입체조형치료	O 실시기록지, 치료계획
척추-경막외조영	O 진료기록부, 2부위 이상의 영상자료(AP & Lateral)
성분수혈(혈소판, FFP, Cryo)	O 관련 혈액검사 결과, 수혈일자, 투여 갯수
법정전염병 상병	O 진단(확진)검사 결과지