(지침안내) 코로나바이러스감염증-19 예방접종지침 요양·정신병원용(제1판) 개정 안내

(지침안내) 코로나바이러스감염증-19 예방접종지침 요양·정신병원용(제1판) 개정 안내
1. 관련근거: 코로나19예방접종대응추진단-748(2021.2.23)

2. 코로나바이러스감염증-19 예방접종사업지침 요양·정신병원용이 개정되어 안내하니

숙지하시어 원활한 예방접종이 진행될 수 있도록 업무에 참고하시기 바랍니다.

○ 주요 개정내용
- 예방접종 백신 및 주사기 공급방법, 코로나19 백신 및 예방접종 물품 준비(온도계 구비

   예산지원), 아스트라제네카 준비시 주의사항*, 서식 및 부록, FAQ 최신 정보로 보완 등

* 아스트라제네카 준비시 주의사항 수정 내용
개봉한 (첫번째 접종량 추출 후) 바이알은 실온(30℃이하)에서 최대 6시간 내에 사용하며,

당일 폐기

붙임. 코로나19 예방접종지침 요양병원용(제1판) 1부.

[요양병원 지침 관련 추진단 실무 연락처]

목차	업무	추진단	연락처(043)
코로나19 예방접종 계획 수립	ㆍ코로나19 예방접종 계획 ㆍ코로나19 예방접종 시행	ㆍ예방접종관리팀	719-8391, 8374, 8387
코로나19 예방접종 실시	ㆍ예방접종 기본원칙 ㆍ예방접종 예진	ㆍ예방접종관리팀	719-8372, 8375
코로나19 예방접종 후 이상반응 관리	ㆍ예방접종 후 이상반응 관리 ㆍ중증 이상반응 신속대응	ㆍ이상반응관리팀	913-2266, 2272
	ㆍ예방접종피해 국가보상	ㆍ보상심사팀	913-2262
코로나19 백신 공급 및 관리	ㆍ백신 확보 및 공급 ㆍ백신 공급 절차 ㆍ백신 유통‧공급 관리 ㆍ잔여‧폐기백신 관리	ㆍ백신유통관리팀	913-2317, 2318, 2331
코로나19 예방접종 물품 공급 및 관리	ㆍ초저온 냉동고 구매 및 관리 ㆍ접종 부대물품 구매 및 관리	ㆍ백신유통관리팀	913-2317, 2318, 2332
코로나19 예방접종 관련 시스템	ㆍ코로나19 예방접종    관련 시스템	ㆍ시스템관리팀	719-8378
부록	ㆍ자주 묻는 질문 등	ㆍ교육지침지원관실

코로나19 예방접종 계획

가. 계획서 작성

◦ 요양병원의 장은 개봉한 코로나19 백신의 폐기량이 발생하지 않도록 종사자 및 입원자 대상

예방접종 시행 전·중·후에 대한 일자별 계획 수립, 접종 동의 구득 현황, 이상반응 대응 등에 대한

예방접종계획을 수립하고 보건소에 제출

☞ <서식 1> 요양병원 예방접종계획 작성 양식

◦ 코로나19 백신 및 예방접종 시행 담당자(이하 의료기관 담당자)를 지정하여 코로나19 예방접종

관리시스템을 통해 관할보건소로 통지 * 연락 가능한 번호 등 포함

※ 관할 보건소에서 사전 점검항목 이행 상황 최종 점검, 백신 공급단위(10도즈/1바이알) 초과

인원은 종사자로 배정하여 인근 요양병원 또는 시설에서 접종할 수 있도록 시행일정 조율 예정

<코로나19 예방접종 계획 수립 시 유의사항>
					◇ 의사 1인당 1일 100명 이내 접종 ◇ 입원환자, 의료인, 의료인 외 종사자 순으로 코로나19 예방접종 실시    * 의료인 등 종사자 접종시 예상하지 못한 이상반응 발생에 따른 의료인력 손실 최소화를      위해 단계적 접종 등 ◇ 백신 폐기 최소화를 위해 건강상태 등으로 불가피하게 미접종자 발생시 다음 순서의     접종자를 대상으로 접종 실시 ◇ 1바이알 당 허가 사용 접종분에 따라 접종 계획 수립(1, 2차 접종계획 수립 필요) ◇ 코로나19 백신 바이알 단위(10도즈/1바이알) 초과 인원은 종사자로 배정하여 관할     보건소 등에서 접종*     * 사전에 보건소를 통해 보건소 등 접종 가능 장소 및 일정 협의 ◇ 부득이 접종당일 접종대상자의 건상상태 등으로 미접종 발생하고 후순위 접종자가     없는 경우 잔여백신은 폐기 처리 ◇ 가급적 평일에 시행하고 주말‧휴일 접종은 이상반응 발생시 대응에 어려울 수 있으므로     지양

◦ 코로나19 예방접종 대상자(종사자 및 입원환자) 대상 접종 수요 조사를 실시하고 결과 등록

- <코로나19 예방접종관리시스템>에 등록된 종사자 및 입원환자 명단*에 대해 코로나19 예방

  접종 수요조사 실시(동의 여부 확인) 및 결과 등록

* (입원환자) 건강보험심사평가원 2021.1.28.일 입퇴원 일일보고 자료 기준

* (종사자) 건강보험가입자 1.29일 기준 자료

* 수요조사 결과 등록, 보건소 제출 후에는 의료기관에서 추가 수정 불가

- 관할 보건소에서 코로나19 예방접종 예진표와 코로나19 예방접종 안내문을 수령하여, 입원

  환자 및 종사자의 접종수요 조사시 활용

- 인지기능 저하 등 본인의 동의 확인이 어려운 경우 입원환자의 부양의무자 또는 법적 보호

  자로부터 예진표를 활용하여 동의서 구득

* 본인이 아닌 경우, 동의 내용에 대해 반드시 예진표에 별도로 기록

나. 교육 이수 및 위탁의료기관으로 지정 추진

◦ 코로나19 예방접종에 참여하는 모든 의료진(의사, 간호사)는 한국보건복지인력 개발원‘코로나

  19예방접종교육시스템(http://covidedu.kohi.or.kr)’에서 코로나19 교육 과정을 반드시 이수 후

  교육수료증 출력 보관

☞ <부록 2> 코로나19 예방접종을 위한 교육내용

◦ 관할 보건소와 국가예방접종사업 위탁의료기관(코로나19 예방접종) 계약 추진

- (기존 위탁의료기관) 코로나19 교육 수료증(서식 2), 위탁의료기관 자율점검표(서식 3), 코로나

  19 참여백신 시행확인증(서식 4) 등 서류를 관할 보건소로 제출

- (신규 의료기관) 국가예방접종사업 지원사업 기본교육 수료증, 코로나19 교육 수료증(서식 2),

  위탁의료기관 자율점검표(서식 3), 코로나19 참여백신 시행확인증(서식 4) 등 서류를 관할

  보건소로 제출하여 국가예방접종 위탁계약 체결

☞ 국가예방접종사업 위탁계약 체결은 「2021년도 국가예방접종 지원사업 관리지침」 참고

* 관할보건소에서 관련 서류 확인 후 현장 방문 점검을 통해 선정기준 부합 여부 확인 후 승인

  예정(서식 6.코로나19 예방접종업무 위탁의료기관 지정서, 서식 5. 코로나19 예방접종업무

  위탁계약서 참조)

 

다. 이상반응 대응 계획

◦ ① 아나필락시스 원활한 대응을 위한 에피네프린 등 응급처치 의약품 구비 필수,

  ② 접종 후 이상반응 모니터링(15~30분),

  ③ 응급환자 발생 시 관내 이송 가능한 의료기관 현황 파악 필요

 

라. 예방접종팀 구성

◦ 코로나19 예방접종팀을 구성하여 예방접종 시행

- 예방접종팀은 코로나19 예방접종 시행 업무를 고려하여 적절한 인원으로 구성

- ① 예진의사 1인 이상, ② 간호인력·행정보조인력 등 접종 필수인력 확보

* (예진의사) 예진, 접종, 접종 후 주의사항 설명 등 수행,

  (간호인력) 예방접종시행,

  (보조인력) 접수, 예방접종내역 입력 등 수행(백신 공급, 오접종 예방 및 예방접종

               내역 확인서 출력을 위해 실시간 등록 필요)

◇ 의사: 예진 및 이상반응 발생 시 응급처치 ◇ 간호인력: 코로나19 백신 준비, 접종실시, 응급처치 지원 ◇ 행정요원: 코로나19 예방접종대상자 확인, 접종기록 등록, 예방접종 내역 확인서 발급 * 이상반응 모니터링 철저

 

마. 코로나19 백신 및 예방접종 물품 준비

1)백신보관·관리

◦ ① 백신관리 담당자 지정, ② 백신 보관 전용냉장고 보유, ③ 냉장고 내부 온도계(자동온도

     기록계* 등) 부착을 통한 24시간 모니터링, ④ 백신 보관온도 2∼8℃ 유지 ⑤ 백신온도

    관리대장 및 백신 입고기록 작성 및 보관(접종기관)

- 백신보관 전용냉장고는 의약품 보관용으로 허가받은 제품 사용을 권장하며 냉장‧냉동칸이

  분리된 가정용 냉장고를 사용할 수 있으며, 냉장 전용 1도어 냉장고 사용 권고

* 지자체를 통해 백신보관냉장고 온도계 구비를 위한 예산지원(지원방법 및 시기 등은 별도 통지)

◦ 백신 필요물량은 공급업체가 2회로 나눠 직접 요양병원으로 배송, 의료기관 담당자 (백신관리

담당자)가 백신 인수, 검수 및 입고 처리

* 요양병원내 입고 물량은 코로나19예방접종관리시스템 상 자동으로 입고 처리 예정

☞ <서식 7> 생물학적 제제등 출하증명서

- 1회차 배송은 아스트라제네카 백신 1상자(10바이알)을 기준으로 배정하고 2회차 배송시 개별

바이알 단위로 배송 예정 (1바이알은 10회 접종 용량임)

- 2차 예방접종 물량까지 고려하여 요양병원에 배정된 백신은 2차 예방접종시까지 보관온도

(2℃~8℃)를 준수하여 보관관리 철저 (p2 참조)

* (예시) A 병원의 접종대상자 133명의 경우, 유통업체를 통해 A병원으로 백신 2상자(20바이알)

이 직접 배송됨. 1차 예방접종시 13바이알 사용(130명접종), 그 외 3명은 보건소와 협의하여

보건소 등에서 접종, 7바이알은 요양병원에서 2차 예방접종용으로 보관 *

* 요양병원에서 백신 보관시 다른 약품과 혼동되지 않도록 배송받은 백신 포장상자에 넣어 냉장

(2℃-8℃) 보관 철저]

 

2) 예방접종 물품

◦ 코로나19 예방접종 예진표 및 안내문은 보건소에서 직접 수령

☞ <서식 8> 코로나19 예방접종 예진표, <부록 3, 4> 코로나19 예방접종 안내문

◦ 접종용 주사기는 유통업체에서 요양병원으로 직접 배송

◦ 기타 코로나19 예방접종 시행 물품 및 예방접종 후 이상반응 발생 시 즉각 대처를 위한

에피네프린 등과 개인보호구는 요양병원 자체적으로 준비

- 알코올 솜, 여유분의 주사기는 접종대상자 필요량의 5% 이상 추가 준비

- 접종인력 등이 사용할 손 소독제, 마스크 등 구비

☞ <부록 5> 접종물품 정보 안내

 

바. 코로나19 예방접종 장소 준비

◦ ① 백신 접종 준비 공간 별도 확보, ② 이상반응 관찰이 가능한 별도 공간 확보, ③ 인터넷 접속이

가능한 컴퓨터 및 프린터 보유* 필요

* 필요시 예방접종 내역 확인서 출력 등

◦ 거동이 가능한 입원‧입소자는 별도의 접종 장소에서, 거동이 불편한 와상환자는 병실에서 접종

◦ 의료진 및 종사자 접종을 위해 접종대기, 접종 및 접종 후 관찰 장소 마련

◦ 접종실 및 접종 후 관찰실은 이상반응 발생 시 의사가 즉시 대처할 수 있는 장소에 배치

◦ 접종대상자간 거리두기를 준수하도록 접종 시간 조절, 일방통행식(일방향)으로 동선 구성

◦ 백신 준비대(청결구역)와 가급적 공간을 분리*하여 접종자용 탁자와 접종대상자용 의자를

   배치하며 접종자용 탁자 위에 체온계, 손상성 폐기물함, 알코올솜, 손소독제 등 구비

* 가림막 등을 활용 구역 분리 가능, 백신 주사액은 청결구역에서 준비

◦ 간호사 스테이션 등 청결구역에서 백신(주사액) 준비

- 출입통제가 가능한 장소에 별도의 준비대를 만들고, 백신 준비

- 접종준비는 간호사 스테이션 준비대에서 할 수 있으나, 다른 약품과 섞이지 않도록 주의

- 가급적 예방접종 직전 백신을 주사기에 준비하고, 바로 접종

◦ 접종대상자의 신체가 가려질 수 있도록 가림막 설치

 

서식1>요양병원 코로나19 예방접종 계획 작성 양식

□ <병원별 코로나19 예방접종계획 양식> 보건소에 제출 필요

1.병원정보

병원명	인원(명)			접종수요(명) * 동의구득한 자	코로나19 백신 배정량* (vial)
	소계	입소자	종사자
00

 

2.접종순서

일자 (백신입고 예정일: )	인원(명)
계
1일차(MM/DD)
2일차(MM/DD)
3일차(MM/DD)
………	………
00일차(03/18)
00일차(03/19)

 

3. 이상반응 대응책

- 급성이상반응 발생 대비 응급처치 의약품 및 장비 구비 여부

- 응급환자 발생 시 관내 이송 가능한 의료기관 수 및 기관명 기재

- 접종 후 이상반응 모니터링(15~30분) 방법 기재

 

<코로나19 예방접종계획 수립 시 유의사항>

◇ 코로나19 백신 폐기율을 최소화하기 위해 가능한 백신의 접종 단위로 접종하도록 계획 수립

◇ 입원환자 → 의료인 → 의료인외 종사자 순으로 접종 권고

◇ 1바이알 당 허가 사용 접종분에 따라 예방접종 계획 수립(1, 2차 예방접종계획 수립 필요)

 

서식2>코로나19 예방접종업무 위탁 의료기관 교육 수료증

서식3>코로나19 예방접종 위탁의료기관 자율점검표(안)

 

코로나19 예방접종 위탁의료기관

자 율 점 검 표

(보건소 제출용)

※의료기관 대표자께서 점검하시고 점검결과 란에 직접 기재하여 주십시오.

등 록 사 항
요양기관번호		기관명
요양기관종별		전문과목 (표시과목)
주 소 (소재지)
대표자명		전화번호
FAX번호		이메일 주소
예방접종업무 담당인력	총 인원： 명	?의 사		: 명		?간 호 조 무 사		: 명
		?간 호 사		: 명		?전 산 요 원		: 명
		?행 정 요 원		: 명		?백신관리 전담자		: 명
일반사항 및 예방접종관련 점검사항							점검결과
							예		아니오
1. 일반사항
1) ｢코로나19 예방접종 지원사업｣ 관련 사업내용 및 예방접종실시 기준 등을 숙지하고 있다.
2) 인터넷 접속이 가능한 컴퓨터 및 프린터를 보유하고 있다,
3) 예방접종 예진표 내용을 숙지하고 있다.
4) 예방접종 참여 의료인력(예진의사, 접종간호사)은 코로나19 예방접종 관련 교육을 이수하였다.
5) ｢코로나19 예방접종업무 위탁의료기관 지정서｣ 를 방문자가 잘 보이는 곳에 게시해야 함을 알고 있다.
6) 코로나19 예방접종안내문(VIS: Vaccine Information Statements)을 비치해야 함을 알고 있다.
2. 예방접종 실시 전 준비사항
1) 예방접종 예진표를 비치할 공간을 준비했다.
2) 접종받은자 또는 보호자(법정대리인)에게 사전예약 내역을 확인해야 함을 알고 있다.
3) 접종받은자 또는 보호자(법정대리인)에게 예방접종 예진표를 작성하도록 함을 알고 있다.
4) 주민등록증, 건강보험증 등으로 접종 대상자 본인 확인을 해야 한다는 것을 알고 있다.
5) 예진 시, 예방접종 시행 및 예방접종 일정안내 문자서비스 수신에 대해 접종받은자 또는 보호자(법정대리인)의 동의를 확인해야 함을 알고 있다.

6) 접종받은자 또는 보호자(법정대리인)가 작성한 예방접종 예진표를 확인하면서 접종대상자를 예진하고 진찰소견 등을 기록해야 함을 알고 있다.
7) 예방접종 실시 전 ‘코로나19 예방접종관리시스템’을 통해 반드시 접종받은자의 과거 접종력을 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
7) 접종받은자 또는 보호자(법정대리인)에게 예방접종 전후의 주의사항 및 발생할 수 있는 이상반응에 대하여 설명해야 함을 알고 있다.
8) 접종받은자 또는 보호자(법정대리인)에게 '코로나19 예방접종안내문(VIS: Vaccine Information Statements)'을 제공해야 함을 알고 있다.
3. 접종실시
1) 접종 전 준비된 백신의 종류, 유효기간, 처방내용이 일치하는지 다시 한 번 확인해야 함을 알고 있다.
2) 백신 접종을 위한 준비 공간을 별도로 확보하고 있다.
3) 다인용 백신의 경우 접종 전 적정온도를 준수하여 분주해야 함을 알고 있다.
4) 백신을 접종하기 전 개인 보호구 착용, 손 소독(비누로 씻거나 소독제로 소독) 등을 해야 함을 알고 있다,
5) 코로나19 예방접종 백신의 종류와 투여방법에 대하여 설명해야 함을 알고 있다.
6) 정확한 접종부위, 접종용량, 접종방법에 따라 접종해야 함을 알고 있다.
7) 주사 후 마른 솜이나 거즈로 주사부위를 뺀 부위를 가볍게 수초 간 눌러줘야 함을 알고 있다.
4. 접종 후
1) 예방접종 후 이상반응 관찰 등 대응하는 담당자가 지정되어 있다.
2) 접종받은자 또는 보호자(법정대리인)에게 예방접종 후 이상반응 신고제도에 대해 설명해야 함을 알고 있다.
3) 접종받은자 또는 보호자(법정대리인)에게 다음 예방접종일을 안내하고, 15~30분 정도 예방접종 의료기관에 머물도록 하여 관찰해야 함을 알고 있다.
4) 예방접종 후 분리된 별도 공간에서 이상반응 모니터링할 수 있는 공간을 확보하고 있다.
5) 급성 이상반응 발생 시 원활한 대응을 위한 응급처치 의약품(에피네프린) 등이 구비되어 있다..
6) 응급환자 발생 시 관내 이송 가능한 의료기관 현황을 파악하고 있다.
7) 필요 시 코로나19 예방접종 내역 확인서를 출력하여 제공해야 함을 알고 있다.
5. 기록보존
1) 예진표를 정해진 기간 동안 보존해야 함을 알고 있다. ※보관기간:5년
2) 필요 시 접종대상자의 인적정보를 확인하고 변경사항(휴대전화번호 등)을 수정해야 함을 알고 있다.
3) 예방접종기록은 접종 당일 '코로나19 예방접종관리시스템'에 등록(전산보고)해야 함을 알고 있다. ※「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제28조 및 시행규칙 제23조에 따라 접종기록을 작성하고 제출
6. 비용상환
1) 코로나19 예방접종비용은 전액 무료로 접종받은자에게 추가 진료비 등을 청구하지 않음을 알고 있다,

2) 교차접종이 발생한 경우 비용상환이 안된다는 것을 알고 있다.
백신관련 점검사항	점검결과
	예	아니오
1) 백신 관리 전담자 및 대체요원을 지정하고 있다.
2) 백신구입 또는 입고 시 생물학적 제제등 출하증명서를 수령하고 관련내용을 확인하고 보관한다. ※생물학적 제제등 출하증명서 보관기간: 2년
3) 백신 보관 전용냉장고에는 백신만 보관하고 음식물, 검체 등은 보관하지 않는다.
4)｢백신 보관 전용냉장고｣ 표식 및 ｢백신의 보관관리｣ 내용을 냉장고 외부의 보이는 곳에 부착하여 관리하고 있다.
5) 백신 보관 전용냉장고 내부 온도를 확인할 수 있는 디지털 온도계 및 온도 일탈 시 알람 기능을 보유하고 있다. ※온도계 고장시 사용될 여분온도계 구비, 즉시교체 필요
6) 백신별 적정 보관온도를 유지해야 함을 알고 있으며, 백신 보관 전용냉장고 내 다른 백신과의 공간을 분리하여 보관해야 함을 알고 있다.
7) 1일 2회(일과 시작 전, 일과 마친 후) 이상 온도를 점검하고 기록해야 함을 알고 있으며, 온도는 24시간 모니터링되어야 함을 알고 있다.
8) 백신보관 냉장고는 정기적으로 점검하며, 온도 기록지를 보관해야 함을 알고 있다.
9) 다회용 백신의 경우 보관 가능 유효시간을 알고 있으며, 보관 유효시간이 넘지 않도록 관리해야 함을 알고 있다.
10) 보관 가능 유효시간이 지난 다회용 백신은 관리방침에 따라 폐기처리해야 함을 알고 있다.
상기 자율점검 내용은 사실과 다름없습니다.
20 . . .
위 점검자(대표자) (서명)

담당자 확인 (보건소 기재란)	종합의견:
	직급: 성명: (서명)

서식4>코로나19 예방접종 참여백신 시행확인증(안)

｢코로나19 예방접종 지원사업｣ 참여 백신 시행확인증

(보건소 제출용)

 

기 관 정 보
기 관 명		요양기관번호
대표자명		전 화 번 호
주 소 (소재지)

 

｢코로나19 예방접종 지원사업｣ 참여를 위한 교육 이수 및 사업 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

 

｢코로나19 예방접종 지원사업｣ 시행

｢코로나19 예방접종 지원사업｣ 시행 백신 정보
대상 감염병	백신 종류	시행 여부
코로나바이러스감염증-19	코로나19 백신	□시행 □시행하지 않음

 

 

상기 내용은 사실과 틀림없으며, ｢코로나19 예방접종 지원사업｣ 참여를 확인합니다.

 

 

 

20 . . .

 

대표자 (서명 또는 날인)

 

 

서식8> 코로나19 예방접종 예진표

코로나바이러스감염증-19(이하 코로나19) 예방접종 안내 및 예방접종 후에 발생 가능한 이상반응에 대한 정보를 충분히 제공받았으며, 의사의 예진결과에 따른 예방접종을 받겠습니다. ☐ 동의 ☐ 동의안함 코로나19 예방접종을 받는데 동의하는 경우, 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명				주민등록번호(외국인등록번호)				- (☐남 ☐여)
전화번호		(집)				(휴대전화)
예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항									본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ▪ 개인정보 수집·이용 목적: 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 관련 문자 등 ▪ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
1. 코로나19 예방접종 전에 접종대상자의 예방접종 내역을 <코로나19 예방접종관리시스템>으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.									☐ 예 ☐ 아니오
2. 코로나19 예방접종의 다음 접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.									☐ 예 ☐ 아니오
3. 코로나19 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자 등을 수신하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.									☐ 예 ☐ 아니오
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항									본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
① (여성) 현재 임신 중 입니까?									☐ 예 ☐ 아니오
② 이전과 다르게 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.( )									☐ 예 ☐ 아니오
③ 코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까? 있다면 진단일을 적어 주십시오.( 년 월 일)									☐ 예 ☐ 아니오
④ 최근 14일 이내 백신(코로나 백신 외)을 접종받은 적이 있습니까?									☐ 예 ☐ 아니오
⑤ 코로나19 백신을 접종받은 적이 있습니까? ☞ ‘아니오’ 일 경우 ⑥번 문항으로 있다면 접종일을 적어주십시오. (접종일: 년 월 일)									☐ 예 ☐ 아니오
⑤-1 코로나19 백신 접종 후 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까?(중증 알레르기 반응이 나타난 백신 종류: )									☐ 예 ☐ 아니오
⑥ 이전에 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 중증 알레르기 유발물질이 무엇인지 아시면 적어주십시오. ( )									☐ 예 ☐ 아니오
⑦ 혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용중이십니까? 있다면 질환명 또는 약 종류를 적어 주십시오. ( )
본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : 년 월 일
의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)									확인 ☑
체온 : ℃					예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음				☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 15~30분간 예방접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음									☐
예진 결과	□ 예방접종 가능
	□ 예방접종 연기(사유: )
	□ 예방접종 금기(사유: )
이상의 문진 및 진찰을 하였음을 확인합니다. 의사성명 : (서명)
예 방 접 종 시 행 자 기 록 란
제조회사			백신 제조 번호				접종부위
							□ 좌측 상완 □ 우측 상완
접종자 성명: (서명)

요양병원용 코로나19 예방접종 지침(제1판) _v10.hwp

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