2021-59호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수일부개정

2021-59호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정

담당자 : 김원희( ☎ 044-202-2736 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2021-02-25/ 발령번호 : 2021-59호

○ 주요내용

  - 요양병원 입원료 차등제 수가 개선

○ 시행일 : 2023.7.1.

○ 문의 : 차등제 수가 - 보험급여과(044-202-2732,2736), 건강보험심사평가원 완화요양수가부

            적정성 평가 - 보험평가과(044-202- 2780), 건강보험심사평가원 평가 1부

 

보건복지부 고시 제2021-59호

 

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」

제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에

의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2021-44호,

2021.02.09)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                              2021년 02월 25일

                                                                                 보건복지부장관

         「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

 

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수

제2부 [산정지침] 3.나.(3)을 다음과 같이 신설한다

(3) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금

 

제3부 [산정지침] 4.마.(4)를 다음과 같이 변경한다.

마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제

(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.

(가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 13% 가산(기본코드 네 번째 자리에 9로 기재)

(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 5% 가산(기본코드 네 번째 자리에 1로 기재)

 

제3부 [산정지침] 4.자.를 다음과 같이 신설·변경한다.

자. 요양병원 입원급여 적정성 평가를 연계한 질지원금 및 환류는 다음 기준에 의한다.

(1) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금

(가) 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정 시 적용한다.

(나) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 위 ‘(가)’의 산정횟수와 동일하게 산정한다.

     다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우, 외박수가를 산정하는 경우, 0~6시 사이에

     입원하거나 18~24시 사이에 퇴원하는 경우에는 별도 산정하지 아니한다.

(다) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수 상위 10% 이하인 경우는 요양병원입원료

     소정점수의 20%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB003, 한의과 15003)

(라) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수 상위 10% 초과하고, 상위 30% 이하인 경우는

     요양병원입원료 소정점수의 10%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB004, 한의과 15004)

(마) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 4등급 이상 이면서, 종합점수가 직전 평가 대비 5점 이상

     향상된 경우에는 요양병원입원료 소정점수의 5%를 별도 산정한다.

      (코드는 의·치과 AB005, 한의과 15005)

(바) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 (다)~(마)에 해당하는 경우 적정성 평가결과

     발표 익월부터 다음 평가 결과 발표 월까지 산정하되 의료법 제58조‧제58조의3에 따라 의료

     기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’ 등급이 유효한 기관

     에 한하여 산정한다.

 

(2) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류

위 ‘마~자(1)’의 규정에도 불구하고, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 종합점수가 하위 5%

 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과

‘아’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상, ‘자(1)’의 적정성 평가 연계 질지원금을 적용하지 아니한다.

 

                                             부 칙

 

제1조 (시행일) 이 고시는 2023년 7월 1일부터 시행한다.

 

[신구조문 대비표]

현행	개정안
제3편 제2부 요양병원 환자군 급여목록상대가치점수 및 산정지침	제3편 제2부 요양병원 환자군 급여목록상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]	[산정지침]
1. ∼ 2. <생 략>	1. ∼ 2. <현행과 동일>
3. 가. <생 략>	3. 가. <현행과 동일>
나. 다음에 분류된 항목의 산정기준 등은 제3부에서 정한 바에 따른다.	나. 다음에 분류된 항목의 산정기준 등은 제3부에서 정한 바에 따른다.
(1) ~ (2) <생 략>	(1) ~ (2) <현행과 동일>
<신 설>	(3) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금
제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침	제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]	[산정지침]
~ 3. <생 략>	~ 3. <현행과 동일>
4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료낮병동입원료중환자실입원료격리실입원료에 한하여 다음 기준에 의한다.	4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료낮병동입원료중환자실입원료격리실입원료에 한하여 다음 기준에 의한다.
가. ~ 라. <생 략>	가. ~ 라. <현행과 동일>
마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제	마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제
(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.	(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.
(가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 18% 가산(기본코드 네 번째 자리에 9로 기재)	(가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 13% 가산(기본코드 네 번째 자리에 9로 기재)
(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 10% 가산(기본코드 네 번째 자리에 1로 기재)	(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 5% 가산(기본코드 네 번째 자리에 1로 기재)
(다) ~ (마) <생 략>	(다) ~ (마) <현행과 동일>
자. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류	자. 요양병원 입원급여 적정성 평가를 연계한 질지원금 및 환류는 다음 기준에 의한다.
<신 설>	(1) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금
<신 설>	(가) 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정 시 적용한다.
<신 설>	(나) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 위 ‘(가)’의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우, 외박수가를 산정하는 경우, 0~6시 사이에 입원하거나 18~24시 사이에 퇴원하는 경우에는 별도 산정하지 아니한다.
<신 설>	(다) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 종합점수 상위 10% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 20%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB003, 한의과 15003)
<신 설>	(라) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 종합점수 상위 10% 초과하고, 상위 30% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 10%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB004, 한의과 15004)
<신 설>	(마) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 4등급 이상 이면서, 종합점수가 직전 평가 대비 5점 이상 향상된 경우에는 요양병원입원료 소정점수의 5%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB005, 한의과 15005)
<신 설>	(바) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 (다)~(마)에 해당하는 경우 적정성 평가결과 발표 익월부터 다음 평가 결과 발표 월까지 산정하되 의료법 제58조‧제58조의3에 따라 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’ 등급이 유효한 기관에 한하여 산정한다.
<신 설>	(2) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류
위 ‘마~아’의 규정에도 불구하고, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가영역이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다. (단, 동 규정은 2011년 평가결과 발표 분부터 적용한다.)	위 ‘마~자(1)’의 규정에도 불구하고, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수가 하위 5% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상, ‘자(1)’의 적정성 평가 연계 질지원금을 적용하지 아니한다.