2021-59호 요양병원 입원료 차등제 수가개선 질의 응답

요양병원 입원료 차등제 수가개선 질의 응답(보건복지부 고시 제2021-59호 관련)

 

1.요양병원 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제 개정

연번	질 의	답 변
1	개정되는 요양병원 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 반영한 의사등급이 적용되는 시점은?	○ ’23년 7월 1일 진료분부터 적용되며, ’23년 3사분기 요양병원 입원료 차등제 적용을 위해 ’23년 3월 15일부터 6월 14일까지의 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서를 ’23년 6월 16일부터 20일까지 제출하여야 함

2.요양병원 입원급여 적정성평가 결과 연계 질지원금 신설

연번	질 의	답 변
1	“요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질 지원금”은 모든 요양병원에서 산정할 수 있는지?	○ 의료법 제3조제2항제3호에 의한 요양병원(단,「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설은 제외) 중 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 우수기관(종합점수 상위 10%이하, 상위 10%초과하고 상위 30%이하) 및 향상기관(적정성평가 결과 4등급이면서, 종합점수가 직전 평가 대비 5점 이상 향상)에서 산정할 수 있음 - 다만,「의료법」제58조‧제58조의3에 따라 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’ 등급을 획득한 기관에 한함
2	신설되는 “요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질 지원금”이 적용되는 적정성 평가의 시점은?	○ ‘23년 7월 1일 진료분부터 적용되는 적정성 평가는 2주기 3차 평가 결과임 - 질지원금은 ’요양병원 입원급여 적정성 평가‘ 결과 발표 익월부터 다음 차수 평가 결과 발표월까지 적용됨   ※ (예시) 2주기 3차 평가결과 발표 `23. 6. · 질지원금 산정 ’23. 7.∼다음 평가결과 발표월   ○ 평가결과 발표 직후 청구실적이 없거나 지연되는 경우에도 동일하게 평가결과 발표 익월부터 다음 차수 평가 결과 발표월 진료분 기준으로 적용되며, 관리 기간은 청구소멸시효를 감안하여 3년으로 함
3	의료기관 평가 인증의 유효기간이 만료된 경우 “요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질 지원금” 수가 산정이 가능한지?	○ 수가산정을 위한 진료일에 인증 결과가 유효한(‘인증’ 및 ‘조건부 인증’) 기관에 한하여 산정 - ‘인증’ 또는 ‘조건부 인증’ 유효기간 만료일 이후에는 산정불가 - ‘조건부 인증’을 받은 요양병원은 유효기간(1년) 만료 전 재 인증을 받아야 하며, 재인증 결과 ‘불인증’ 획득 시 조건부 인증의 유효기간 이후에는 수가 적용 불가
4	“요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질 지원금” 청구 시 명세서 진료내역의 항, 목 구분은?	○ 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질지원금은 1항 03목으로 청구함
5	“요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질 지원금” 산정횟수는?	○ 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질지원금은 1일당* 1회 산정 * 1일당은 정액수가 및 입원료 산정기준의 1일당으로 입원료 산정 횟수와 동일하게 산정   (예시) 4박 5일 입원한 경우 4회 산정
6	요양병원 입원 중 산정특례 대상 상병으로 타병원 진료 의뢰한 경우 청구방법은?	○ “요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질지원금” 산정 대상 요양병원이더라도, 산정특례 대상 상병*으로 타병원 진료의뢰 당일에는 수가 산정 불가 * (보건복지부 고시 제2019-302호)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병
7	“요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질 지원금”과 전문병원 (병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금과 동시산정 가능한지?	○ 동시산정 가능함
8	요양병원이 우수기관 및 향상기관 기준 모두 해당되는 경우는?	○ 우수기관 및 향상기관 기준이 모두 해당되는 경우 높은 보상률 1개만 적용
9	요양병원 입원급여 적정성 평가 이후 설립구분을 변경하거나 공동대표자 중 주개설자가 변경된 경우 평가결과를 연계하여 수가 산정이 가능한지?	○ 요양기관의 설립구분만 변경되었을 뿐 변경 전후가 실질적으로 동일(시설, 인력, 운영 등) 하다면 평가결과 연계하여 수가 산정이 가능함
10	요양병원 입원급여 적정성 평가 이후, 양도양수가 이루어진 경우 양도한 요양병원의 평가 결과를 양수받은 대표자의 요양병원에 연계하여 수가 산정이 가능한지?	○ 타 요양병원을 양도양수받아 재개설한 경우 기관의 대표자의 변경이 있었을 뿐 신규로 개설한 기관이 아니므로 양수받은 요양병원이 평가대상 요양병원이고, 대표자 변경 전후가 실질적으로 동일(시설, 인력, 운영 등) 하다면 평가결과 연계
11	“요양병원 입원급여 적정성 평가결과 연계 질 지원금”의 대상 기관임을 확인하는 방법은?	○ E-평가자료제출시스템을 통해 적정성 평가 결과 우수기관 및 향상기관을 확인할 수 있음 - 다만, 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ’인증’ 또는 ’조건부인증‘ 등급 유효기간 내 산정 가능

3. 요양병원 입원급여 적정성 평가 환류 개정

연번	질 의	답 변
1	변경되는 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류 기준이 적용되는 적정성 평가의 시점은?	○ ‘23년 7월 1일 진료분부터 적용되는 적정성 평가는 2주기 3차 평가 결과임 - 환류는 ’요양병원 입원급여 적정성 평가‘의 결과 발표 직후 2분기 동안 적용됨 ※ (예시) 2주기 3차 평가결과 발표 `23. 6. · 환류적용 `23. 7.∼ 12.(3/4, 4/4분기)   ○ 평가결과 발표 직후 청구실적이 없거나 지연되는 경우에도 동일하게 결과발표 직후 2분기 진료분 기준으로 적용되며, 관리 기간은 청구소멸시효를 감안하여 3년으로 함
2	요양병원 입원급여 적정성평가결과 환류인 경우, 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제의 입원료 가산 중 ‘간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상인 경우에 1일당 2,000원을 별도 산정’하는 규정도 환류 적용 범주에 포함되는지?	○ ‘간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상인 경우에 1일당 2,000원을 별도 산정’하는 규정도 요양병원 입원급여 적정성평가결과 환류의 적용을 받는 입원료 가산의 범주에 포함됨

<기존 적정성 평가결과 환류 관련 질의(보험급여과-1804호, ’10.8.31. ) 2023.6.30. 기준 삭제>